Muchos trastornos del sueño se manifiestan por insomnio y, habitualmente, somnolencia diurna excesiva.
El insomnio es la dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido, el despertar temprano o la sensación de que el sueño no tiene un carácter reparador.
La somnolencia diurna excesiva es la tendencia a quedarse dormido durante las horas normales de la vigilia.
(Véase también Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o de la vigilia para obtener información general sobre los trastornos del sueño y sobre su evaluación y tratamiento).
El insomnio puede ser un trastorno, aun cuando exista en el contexto de otros trastornos, o puede ser un síntoma de otros trastornos. La somnolencia diurna excesiva no es una enfermedad sino un síntoma de diversos trastornos relacionados con el sueño.
Debe distinguirse la dificultad para quedarse dormido (insomnio para conciliar el sueño) de la dificultad para mantener el sueño y el despertar temprano (insomnio para el mantenimiento del sueño) porque las causas difieren. El insomnio del inicio del sueño sugiere un síndrome de la fase retrasada del sueño, un insomnio psicofisiológico crónico, síndrome de las piernas inquietas o fobias infantiles. El insomnio del mantenimiento del sueño sugiere una depresión mayor, apnea central del sueño, apnea obstructiva del sueño, trastorno del movimiento periódico de las extremidades o envejecimiento. Dormirse temprano y despertar temprano sugieren síndrome de la fase del sueño avanzada.
Los trastornos del sueño pueden ser causados por factores del interior del cuerpo (intrínsecos) o del exterior de éste (extrínsecos).
Higiene inadecuada del sueño
El sueño se ve alterado por ciertos comportamientos. Incluyen
Consumo de cafeína o de agentes simpaticomiméticos u otros agentes estimulantes (en general, cerca de la hora de dormir, pero incluso por la tarde en los individuos que son particularmente sensibles)
Ejercicio o excitación (p. ej., un programa de televisión o un evento deportivo emocionantes) a altas horas de la noche
Un horario irregular de sueño-vigilia
Los pacientes que compensan la pérdida de sueño levantándose tarde o tomando una siesta puede fragmentar más su período nocturno.
Los insomnes deben atenerse con regularidad al momento fijado para despertarse y evitar las siestas, sea cual fuere el tiempo que dure su sueño nocturno.
La higiene adecuada del sueño puede mejorarlo.
Trastorno de adaptación del sueño
Los factores emocionales agudos que producen estrés (p. ej., pérdida de empleo, hospitalización, una muerte en la familia) pueden causar insomnio. Los síntomas en general remiten poco después de que desaparecen los factores estresantes; normalmente, el insomnio es transitorio y breve. Sin embargo, si se desarrolla somnolencia diurna y fatiga, especialmente si interfieren con el funcionamiento diurno, se justifica el tratamiento a corto plazo con hipnóticos antes de acostarse. La ansiedad persistente puede requerir métodos específicos.
Insomnio psicofisiológico
El insomnio, sea cual fuere su causa, puede persistir mucho después de haberse resuelto los factores desencadenantes, en general porque los pacientes sienten ansiedad anticipada ante la perspectiva de pasar otra noche en vela seguida de otro día de cansancio. En general, los pacientes pasan horas en la cama concentrados en su insomnio y dándole vueltas al tema, y tienen mayores problemas para conciliar el sueño en su propio dormitorio que fuera de casa.
El tratamiento óptimo combina
Estrategias cognitivoconductuales
Hipnóticos
Aunque las estrategias cognitivo-conductuales son más difíciles de implementar y tardan más, los efectos duran mucho tiempo después de finalizado el tratamiento.
Estas estrategias incluyen
Higiene del sueño (sobre todo limitación del tiempo en la cama)
Educación
Entrenamiento en relajación
Control de estímulos
Terapia cognitiva
Los hipnóticos son apropiados en los pacientes que necesitan un alivio rápido y cuyo insomnio ha tenido efectos diurnos, como el somnolencia diurna excesiva y el cansancio. En la mayoría de los casos estos fármacos no deben usarse indefinidamente.
Insomnio relacionado con trastornos físicos
Los trastornos físicos pueden interferir con el sueño y producir insomnio y somnolencia diurna excesiva. Los trastornos que producen dolor o malestar (p. ej., artritis, cáncer, hernia de disco), sobre todo aquellos que empeoran con el movimiento, producen despertares transitorios y mala calidad Las convulsiones nocturnas también pueden interferir con el sueño.
El tratamiento está dirigido al trastorno subyacente y el alivio de los síntomas (p. ej., con los analgésicos al acostarse).
Insomnio relacionado con trastornos mentales
La mayoría de los trastornos mentales del sueño pueden producir insomnio y somnolencia diurna excesiva. Al menos 80% de los pacientes con depresión mayor informan estos síntomas (1). Por el contrario, el 40% de las personas con insomnio crónico sufren un trastorno psiquiátrico importante, por lo general un trastorno del estado de ánimo.
Los pacientes deprimidos pueden sufrir problemas al inicio del sueño o un insomnio del mantenimiento del sueño. A veces, en la fase depresiva del trastorno bipolar y en el trastorno afectivo estacional, el sueño se ve interrumpido pero los pacientes refieren una fatiga diurna que no remite.
Cuando la depresión se acompaña por insomnio, los antidepresivos que proporcionan mayor sedación (p. ej., citalopram, paroxetina, mirtazapina) pueden ayudar a dormir a los pacientes. Estos fármacos se utilizan en dosis regulares, no en dosis bajas, para asegurar la corrección de la depresión. Sin embargo, los médicos deben tener presente que estos fármacos no son previsiblemente sedantes y pueden tener propiedades activadoras. Además, la sedación proporcionada puede superar a su utilidad y producir somnolencia diurna excesiva, y estos fármacos pueden tener otros efectos adversos, tales como el aumento de peso. Como alternativa, puede utilizarse cualquier antidepresivo con un hipnótico.
Si la depresión se asocia con una somnolencia diurna excesiva, pueden elegirse antidepresivos con cualidades activadoras (p. ej., bupropión, venlafaxina, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina y sertralina).
Síndrome de sueño insuficiente (privación de sueño)
Los pacientes que presentan el síndrome de sueño insuficiente no duermen lo necesario por la noche para permanecer alertas cuando están despiertos. La causa suelen ser distintos compromisos sociales o laborales. El síndrome de sueño insuficiente es probablemente la causa más común de somnolencia diurna excesiva, que desaparece cuando aumenta el tiempo de sueño (p. ej., los fines de semana o las vacaciones). Después de largos períodos de privación del sueño, se necesitan semanas o meses de sueño prolongado para restaurar el estado de alerta durante el día.
Trastornos del sueño relacionados con productos químicos
El insomnio y la somnolencia diurna excesiva pueden deberse al uso crónico de estimulantes del sistema nervioso central (p. ej., anfetaminas, cafeína), hipnóticos (p. ej., benzodiazepinas), otros sedantes, quimioterapia con antimetabolitos, anticonvulsivos (p. ej., fenitoína), metildopa, propranolol, alcohol y preparados de hormona tiroidea (véase la tabla Algunos medicamentos y sustancias que alteran el sueño). Por lo general, los hipnóticos recetados pueden producir irritabilidad y apatía y reducir el estado de alerta mental. Muchos agentes psicoactivos pueden inducir movimientos anormales durante el sueño.
El insomnio puede aparecer durante al discontinuar depresores del sistema nervioso central (p. ej., barbitúricos, opiáceos, sedantes), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa o drogas ilegales (p. ej., cocaína, heroína, marihuana, fenciclidina). La interrupción brusca de los hipnóticos o los sedantes puede causar nerviosismo, temblores y convulsiones.
Referencia
1. Geoffroy PA, Hoertel N, Etain B, et al: Insomnia and hypersomnia in major depressive episode: Prevalence, sociodemographic characteristics and psychiatric comorbidity in a population-based study. J Affective Dis 226:132-141.doi.org/10.1016/j.jad.2017.09.032
