La epistaxis es la hemorragia nasal. La hemorragia puede variar desde un hilo de sangre a un flujo abundante y las consecuencias varían desde un malestar menor a una hemorragia potencialmente mortal.
Fisiopatología de la epistaxis
La hemorragia nasal suele ser anterior, que se origina de un plexo vascular localizado en el tabique anteroinferior (área de Kiesselbach).
Menos comunes pero más graves son las hemorragias nasales que se originan en el tabique posterior que reviste el hueso vómer, o lateralmente en el cornete inferior o el medio. Las hemorragias nasales posteriores tienden a producirse en pacientes que tienen vasos sanguíneos ateroscleróticos preexistentes o trastornos hemorrágicos y que sufrieron cirugía nasal o de los senos.
Etiología de la epistaxis
Las causas más comunes de epistaxis son
Traumatismo local (p. ej., soplarse y hurgarse la nariz)
Sequedad de la mucosa nasal
Hay varias causas menos frecuentes (véase tabla Algunas causas de epistaxis). La hipertensión puede contribuir a la persistencia de una hemorragia nasal que ya había comenzado, pero es improbable que sea la única etiología.
Algunas causas de epistaxis
Causa* | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico† |
|---|---|---|
Frecuente | ||
Sequedad de la mucosa (p. ej., en tiempo frío) | Suele estar visiblemente seco durante el examen | Examen clínico solo |
Traumatismo local (p. ej., soplado de la nariz, hurgado, impacto no penetrante) | Se advierte en la anamnesis | Examen clínico solo |
Menos frecuente | ||
En general, en pacientes ancianos | Examen clínico solo | |
Antecedente de epistaxis u otros sitios de hemorragia, como de las encías | Hemograma completo con recuento de plaquetas, TP/TTP | |
Cuerpos extraños (sobre todo en niños) | A menudo, epistaxis recurrente con secreción maloliente de una de las narinas | Examen clínico solo |
Infecciones locales (p. ej., vestibulitis, rinitis) | Formación de costras en el vestíbulo nasal, a menudo con dolor local y sequedad de la mucosa | Examen clínico solo |
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Rendu-Osler-Weber) | Telangiectasias en la cara, los labios, la mucosa bucal y nasal y las puntas de los dedos de las manos y de los pies Antecedentes familiares positivos | Examen clínico solo |
Antecedentes de traumatismo (cirugía o lesión), ciertas infecciones crónicas o el uso de cocaína Visible durante el examen | Examen clínico solo | |
Trastornos sistémicos (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia adquirida, hepatopatía) | Presencia de enfermedad conocida Erosiones e hipertrofia de la mucosa | Examen clínico solo |
Tumor (benigno o maligno) de la nasofaringe o los senos paranasales | Masa observada dentro de la nariz o la nasofaringe Protrusión de la pared nasal lateral | TC |
*La epistaxis de cualquier causa es más común entre los pacientes con trastornos hemorrágicos (p. ej., trombocitopenia, hepatopatía, coagulopatías) y en los que usan anticoagulantes. En estos pacientes, la hemorragia suele ser también más intensa y difícil de tratar. | ||
†Siempre se lleva a cabo un examen clínico, pero solo se menciona en esta columna cuando puede ser el único medio de diagnóstico. | ||
TC = tomografía computarizada; TP/TTP = tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial | ||
Evaluación de la epistaxis
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe intentar determinar de qué lado comenzó la hemorragia; si bien la epistaxis importante afecta con rapidez a ambas fosas nasales, casi todos los pacientes pueden localizar el flujo inicial de un lado, lo cual centra el examen físico. Asimismo, debe establecerse la duración de la hemorragia, así como cualquier factor desencadenante (p. ej., estornudo, soplado o hurgado de la nariz) y los intentos realizados por el paciente para frenar la hemorragia. Puede ocurrir melena y la sangre deglutida es un irritante gástrico, de modo que los pacientes también pueden referir vómitos de sangre. Los síntomas asociados importantes previos al comienzo incluyen los de una infección de las vías respiratorias superiores, la sensación de obstrucción nasal y dolor nasal o facial. Debe identificarse el momento y el número de las hemorragias nasales previas y su resolución.
Durante la revisión de los sistemas se debe preguntar acerca de sangrado excesivo (en particular relacionado con el cepillado de dientes, la realización de flebotomías o un traumatismo menor), la aparición de hematomas con facilidad; heces sanguinolentas o alquitranadas, hemoptisis y hematuria.
Antecedentes personales: deben registrar la presencia de trastornos hemorrágicos conocidos (como algún antecedente familiar) y enfermedades asociadas con deficiencias en las plaquetas o la coagulación, en especial cáncer, cirrosis, HIV y embarazo. Los antecedentes de consumo de medicamentos (de prescripción, de venta libre, ilícitos) deben incluir específicamente el uso de medicamentos que pueden promover el sangrado, como aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), otros medicamentos antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel), heparina y warfarina.
Examen físico
Deben evaluarse los signos vitales que permitan indicar disminuciones del volumen intravascular (taquicardia, hipotensión) e hipertensión marcada. En caso de hemorragia activa, el tratamiento debe comenzar en forma simultánea con la evaluación.
La inspección es difícil durante la hemorragia activa, de modo que lo primero que debe hacerse es detener la hemorragia como se describe a continuación. La nariz es examinada usando un espéculo nasal y una lámpara de luz clara o un espejo cefálico, que deja una mano libre para manipular la aspiración o algún instrumento.
Los focos de hemorragia anterior suelen evidenciarse en el examen directo. Si no se evidencia ningún sitio y hubo sólo 1 o 2 sangrados nasales menores, no es necesario un examen ulterior. Si la hemorragia es intensa o recurrente y no se observa ningún foco, puede ser necesario realizar la endoscopia con fibra óptica.
El examen general debe investigar signos de trastornos hemorrágicos, como petequias, púrpura y telangiectasias periorales y de la mucosa bucal, así como masas intranasales.
Signos de alarma
En los pacientes con epistaxis, los siguientes hallazgos se consideran más preocupantes:
Signos de hipovolemia o shock hemorrágico
Uso de anticoagulantes
Signos cutáneos de un trastorno hemorrágico
Hemorragia que no cesa por la compresión directa o con torundas de algodón embebidas en un vasoconstrictor
Recurrencias múltiples de epistaxis, en especial sin una causa clara
Interpretación de los hallazgos
Muchos casos de epistaxis tienen un factor desencadenante específico (en especial, soplado o hurgado de la nariz), sugerido por los hallazgos (véase tabla Algunas causas de epistaxis).
Estudios complementarios
Para diagnosticar la epistaxis, no se necesitan estudios de laboratorio en forma sistemática. En los pacientes con síntomas o signos de un trastorno hemorrágico y epistaxis grave o recurrente, debe solicitarse hemograma completo, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP).
La TC puede realizarse si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, un tumor o sinusitis.
Tratamiento de la epistaxis
El tratamiento inicial para los pacientes que presentan hemorragia activa es el de la hemorragia anterior. La necesidad de transfusiones de sangre está determinada por la concentración de hemoglobina, los síntomas de anemia y los signos vitales. Se tratan todos los trastornos hemorrágicos identificados.
Epistaxis anterior
En general, la hemorragia puede ser controlada al presionar las aletas nasales de la nariz 10 min mientras el paciente está sentado en posición erecta (si es posible). El paciente o un médico pueden pellizcar la nariz con la mano para comprimir el plexo vascular en la región inferoanterior del tabique. Alternativamente, se puede utilizar una pinza nasal comercial para pellizcar la nariz. Si no se dispone de una pinza nasal, puede formarse una pinza nasal improvisada con cuatro bajalenguas pegados entre sí. Luego se colocan dos bajalenguas a cada lado de la nariz para pellizcar las alas nasales.
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Si esta maniobra fracasa, se introduce una torunda de algodón impregnada con un vasoconstrictor (p. ej., fenilefrina al 0,25%) y un anestésico tópico (p. ej., lidocaína al 2%) y la nariz se presiona durante otros 10 min. El foco de hemorragia puede ser cauterizado con electrocauterio o nitrato de plata sobre una barra aplicadora. Es más eficaz cauterizar 4 cuadrantes inmediatamente adyacentes al vaso que sangra. Debe tenerse cuidado de evitar las quemaduras demasiado profundas de la mucosa; por esto, el nitrato de plata es el método preferido.
De manera alternativa, puede introducirse un tampón nasal expandible. El recubrimiento del tampón con un ungüento tópico, como bacitracina o mupirocina, puede ayudar, tanto como lubricante como para profilaxis contra la infección. Si estas maniobras resultan ineficaces, pueden utilizarse diferentes balones nasales comerciales para comprimir los focos de hemorragia.
Como otra alternativa, puede realizarse un taponamiento nasal anterior con una gasa de 1 cm impregnada con vaselina; pueden necesitarse hasta 175 cm de gasa. Este procedimiento es doloroso y generalmente se necesitan analgésicos; debe realizarse solo cuando otros métodos son ineficaces o no están disponibles.
Epistaxis posterior
La hemorragia posterior puede ser difícil de controlar. Los balones nasales comerciales son métodos rápidos y convenientes; el taponamiento posterior es eficaz, pero puede ser difícil de realizar. Ambos son muy molestos; suelen ser necesarias la sedación IV y la analgesia; se requiere hospitalización.
Los balones comerciales se introducen según las instrucciones que acompañan al producto.
El taponamiento posterior se realiza con una gasa de 10 cm plegada, enrollada y atada en un paquete compacto con 2 hilos fuertes de sutura de seda y recubierto con una pomada antibiótica. Los extremos de una sutura se atan a un catéter que ha sido introducido a través de la cavidad nasal del lado de la hemorragia y extraído por la boca. A medida que el catéter se retira de la nariz, la compresa posnasal se tracciona en su sitio por encima del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura, que se deja larga, queda colgando en la parte posterior de la garganta y se corta por debajo del nivel del paladar blando, de modo que pueda ser usada para retirar la compresa. La cavidad nasal anterior a esta compresa se rellena firmemente con una gasa de 1,25 cm impregnada en vaselina y la primera sutura se anuda a un rollo de gasa en las fosas nasales anteriores para asegurar el taponamiento posterior. La compresa queda colocada en ese sitio durante 4 a 5 días. A fin de evitar la sinusitis y la otitis media, se administra un antibiótico (p. ej., amoxicilina/clavulanato, 875 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 a 10 días). La compresa nasal posterior disminuye la PO2 arterial y se administra O2 suplementario mientras permanezca colocada. Este procedimiento produce molestias y debe evitarse en la medida de lo posible.
A veces debe ligarse la arteria maxilar interna o sus ramas para controlar la hemorragia. Las arterias pueden ser ligadas con clips mediante guía endoscópica o microscópica y un abordaje quirúrgico a través del seno maxilar (maxilar interno) o un abordaje endoscópico transnasal (esfenopalatino). En forma alternativa, puede realizarse la embolización angiográfica por un radiólogo con experiencia. Estos procedimientos, si se hacen de una manera ordenada, pueden acortar la estancia hospitalaria.
Trastornos hemorragíparos
En la telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber), el injerto cutáneo de espesor parcial (dermatoplastia septal) reduce el número de hemorragias nasales y permite corregir la anemia. La fotocoagulación con láser (Nd:YAG) puede realizarse en un quirófano. La embolización selectiva también es muy eficaz, en especial en pacientes que no pueden tolerar la anestesia general o en quienes la intervención quirúrgica no ha sido exitosa. Los nuevos dispositivos endoscópicos de los senos permiten que la cirugía transnasal sea más eficaz.
La sangre puede ser deglutida en grandes cantidades y, en pacientes con hepatopatía grave, debe ser eliminada rápidamente mediante enemas y laxantes para evitar la encefalopatía hepática. El tubo digestivo debe ser esterilizado con antibióticos no absorbibles (p. ej., neomicina, 1 g por vía oral 4 veces al día) para evitar la degradación de la sangre y la absorción de amoníaco.
Conceptos clave
Casi todas las hemorragias nasales son anteriores y se detienen con la compresión directa.
Es importante la detección sistemática (por la anamnesis y el examen físico) de los trastornos hemorrágicos.
Siempre se les debe preguntar a los pacientes sobre el uso de aspirina, ibuprofeno o anticoagulantes.
