La tos es un reflejo protector que impide la aspiración y expulsa partículas e irritantes de las vías aéreas. Sin embargo, puede volverse incontrolable o incapacitante y es uno de los síntomas más comunes que provocan visitas al médico. (Véase también Tos en los niños).
Las causas probables de la tos (véase tabla Algunas causas de tos) difieren de acuerdo con si el síntoma es agudo (presente < 8 semanas) o crónico (1, 2).
Las causas más frecuentes de tos aguda son
Infección de las vías aéreas superiores (IVAS) (que incluye la bronquitis aguda)
Goteo posnasal
Las causas más frecuentes de tos crónica son
Goteo posnasal
Vía aérea hiperrespondedora después de la resolución de una infección respiratoria, viral o bacteriana (es decir, tos posinfección)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y, con menor frecuencia, bloqueantes de los receptores de angiotensina II
Las causas de tos en los niños son similares a las de los adultos, si bien el asma podría ser más frecuentes en los niños. La aspiración de un cuerpo extraño, poco común en adultos, excepto en aquellos con deterioro del desarrollo, demencia o disfunción de la deglución, es más común en los niños.
La tos puramente psicógena es rara y es un diagnóstico de exclusión. Sin embargo, los pacientes con tos crónica pueden desarrollar un reflejo secundario o componente psicógeno a su tos. Además, la tos prolongada puede dañar la mucosa bronquial, lo que puede desencadenar más tos.
Algunas causas de tos
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Tos aguda | ||
Cuerpo extraño* | Comienzo súbito en un niño de 1-3 años que no tiene Infección de las vías respiratorias superiores ni síntomas constitucionales | Radiografía de tórax (proyecciones inspiratoria y espiratoria) Broncoscopia |
Disnea Crepitantes finos Ruido cardíaco extrasistólico Presión venosa yugular elevada Edema periférico en áreas declives Ortopnea Disnea paroxística nocturna | Radiografía de tórax Concentración de péptido natriurético cerebral (de tipo B) Ecocardiografía transtorácica | |
Neumonía (viral, bacteriana, por aspiración, rara vez micótica) | Fiebre Tos productiva Disnea Dolor torácico pleurítico Ruidos de respiración bronquial o egofonía localizados | Radiografía de tórax Cultivos (p. ej., esputo, líquido pleural, sangre, posiblemente lavado bronquial) en pacientes con enfermedad grave y con neumonía intrahospitalaria |
Secreción crónica mucosa postnasal (de origen alérgico, viral o bacteriano) | Cefalea Odinofagia Náuseas Aspecto "en empedrado" de la parte posterior de la bucofaringe Mucosa nasal edematizada, pálida y pastosa Aclaramiento frecuente de la garganta | Evaluación clínica Respuesta al tratamiento empírico con antihistamínicos, descongestivos o ipratropio nasal TC de los senos si el diagnóstico no es claro |
Dolor torácico pleurítico Disnea Taquicardia | Angiografía por TC Con menor frecuencia, estudio de ventilación/perfusión y posiblemente arteriografía pulmonar | |
Infección de las vías aéreas superiores (IVAS) (que incluye la bronquitis aguda) | Rinorrea Mucosa nasal enrojecida, edematizada Odinofagia Malestar general | Evaluación clínica |
Tos crónica | ||
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) | Tos seca y persistente que puede producirse días o meses después de iniciar un tratamiento con inhibidores de la ECA | Respuesta a la cesación del inhibidor de la ECA |
Aspiración | Tos después de comer o beber | Radiografía de tórax A veces, faringografía modificada con bario Broncoscopia |
Asma (variante tusígena) | Tos en respuesta a diversos factores provocantes (p. ej., alérgenos, frío, ejercicio) Tal vez, sibilancias y disnea | Prueba de la función pulmonar Prueba de provocación con metacolina Respuesta al tratamiento empírico con un broncodilatador |
Bronquitis crónica (en fumadores) | Tos productiva la mayoría de los días del mes o durante 3 meses al año 2 años sucesivos en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica conocida o antecedente de tabaquismo Aclaramiento frecuente de la garganta Disnea | Radiografía de tórax Prueba de la función pulmonar |
Diagnóstico conocido de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Disminución de los ruidos respiratorios Sibilancias Disnea Respiración con los labios fruncidos Uso de los músculos respiratorios accesorios Posición de trípode con los brazos sobre las piernas o la mesa de examen | Evaluación clínica | |
Dolor torácico urente o abdominal que tiende a empeorar con el consumo de ciertos alimentos, actividades o posiciones Sabor ácido, sobre todo al despertar Ronquera Tos crónica nocturna o temprano a la mañana | Respuesta al tratamiento empírico con bloqueantes H2 o un inhibidor de la bomba de protones A veces, manometría esofágica o sonda de pH | |
Hiperreactividad de las vías aéreas tras la resolución de la infección respiratoria | Tos seca, no productiva, que puede persistir durante semanas o meses después de una infección respiratoria aguda | De modo característico, radiografía de tórax |
Enfermedad pulmonar intersticial | Disnea de comienzo gradual Tos seca Antecedente de exposición a drogas u ocupacional | Radiografía de tórax TC de alta resolución |
Accesos de tos repetidos y consecutivos (≥ 5) durante la espiración, seguidos por una inspiración rápida y profunda (“silbido”) o vómitos después de la tos | Cultivos de muestras nasofaríngeas | |
Goteo posnasal | Cefalea Odinofagia Aspecto "en empedrado" de la parte posterior de la bucofaringe Mucosa nasal edematizada, pálida y pastosa | Evaluación clínica Respuesta al tratamiento empírico con antihistamínicos o descongestivos En ocasiones, pruebas de alergia |
Tuberculosis o infecciones micóticas* | Síntomas atípicos (p. ej., pérdida de peso, fiebre, hemoptisis, sudoración nocturna) Antecedente de exposición Inmunodeficiencia | Radiografía de tórax Prueba cutánea; si es positiva, cultivos y tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos A veces, TC de tórax o lavado broncoalveolar |
Síntomas atípicos (p. ej., pérdida de peso, fiebre, hemoptisis, sudoración nocturna) Cambio en la tos crónica Linfadenopatía | Radiografía de tórax Si es positiva, TC de tórax y biopsia broncoscópica | |
*Indica causas raras de tos. | ||
Referencias generales
1. Iyer VN, Lim KG: Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013. doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Evaluación de la tos
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe interrogarse acerca de la duración y las características de la tos (p. ej., si es seca o produce esputo o sangre y si se acompaña de disnea, dolor torácico o ambos). Preguntar acerca de los factores desencadenantes (p. ej., aire frío, olores fuertes) y el momento en el que aparece la tos puede ser revelador (p. ej., la tos que ocurre principalmente cuando el paciente está recostado puede sugerir reflujo gastroesofágico o insuficiencia cardíaca como causa).
Revisión de aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de la posible causa, como rinorrea y dolor de garganta (infección de las vías respiratorias superiores, secreción crónica mucosa postnasal), fiebre, escalofríos y dolor torácico pleurítico (neumonía), sudoración nocturna y pérdida de peso (tumor, tuberculosis), pirosis (reflujo gastroesofágico) y dificultad para deglutir o episodios de ahogo al comer o beber (aspiración).
Antecedentes personales: deben registrarse infecciones respiratorias recientes (es decir, en 1 a 2 meses anteriores), antecedentes de alergias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico, factores de riesgo (o conocidos) para tuberculosis o infección por HIV, y los antecedente de tabaquismo. Los antecedentes farmacológicos deben señalar específicamente el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Debe interrogarse a los pacientes con tos crónica acerca de la exposición a posibles irritantes o alérgenos respiratorios y viajes o residencia en regiones con enfermedad micótica endémica.
Examen físico
Debe enfocarse en los signos vitales para determinar la presencia de taquipnea y fiebre.
En el examen general deben buscarse signos de dificultad respiratoria y enfermedad crónica (p. ej., consunción, letargo).
El examen de la nariz y la garganta debe enfocarse en el aspecto de la mucosa nasal (p. ej., color, congestión) y la presencia de secreciones (externa o en la parte posterior de la faringe). Deben examinarse los oídos para identificar cuerpos extraños, tumores o signos de infección.
Deben inspeccionarse y palparse las regiones cervical y supraclavicular para detectar adenopatías.
Se realiza un examen pulmonar completo que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de rales crepitantes, sibilancias (difusas o localizadas) o ambos. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Disnea
Hemoptisis
Pérdida de peso
Fiebre persistente
Factores de riesgo para tuberculosis o infección por HIV
Interpretación de los hallazgos
Algunos hallazgos apuntan a diagnósticos particulares (1, véase tabla Algunas causas de tos).
Otros hallazgos importantes son menos específicos. Por ejemplo, el color (p. ej., amarillo, verde) y la viscosidad del esputo no ayudan a diferenciar las causas bacterianas de otras. Las sibilancias pueden tener varias causas. La hemoptisis en pequeñas cantidades puede aparecer con la tos intensa de muchas etiologías, aunque las hemoptisis más graves sugieren bronquitis, bronquiectasias, tuberculosis o cáncer primario de pulmón. La fiebre, la sudoración nocturna y la pérdida de peso pueden aparecer en muchas infecciones crónicas, así como en el cáncer.
Estudios complementarios
Se debe realizar oximetría de pulso y radiografía de tórax en pacientes con hallazgos que representan signos de alarma como disnea o hemoptisis y pacientes en quienes la sospecha de neumonía u otra enfermedad del parénquima pulmonar es elevada. Se debe realizar una radiografía de tórax y pruebas para detectar la infección tuberculosa y por HIV en pacientes con pérdida de peso o factores de riesgo para esas infecciones.
En muchos pacientes sin signos de alarma, los médicos pueden basar el diagnóstico en la anamnesis y los hallazgos del examen físico y comenzar el tratamiento sin realizar estudios complementarios. En pacientes sin una causa clara pero sin signos de alarma, muchos médicos comienzan el tratamiento empírico para las secreciones crónicas mucosas postnasales (p. ej., combinaciones de antihistamínicos y descongestivos, corticosteroides nasales en aerosol o antagonistas muscarínicos en aerosol), la hiperactividad de la vía aérea (p. ej., corticosteroides inhalatorios o agonistas beta-adrenérgicos de acción corta) o el reflujo gastroesofágico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2). Usualmente, una respuesta adecuada a estas intervenciones descarta la necesidad de una evaluación ulterior.
Debe realizarse una radiografía de tórax en los pacientes con tos crónica en quienes el tratamiento presuntivo es ineficaz. Si los hallazgos radiológicos no son significativos, muchos médicos realizan pruebas secuenciales para asma (pruebas de la función pulmonar con prueba de provocación con metacolina si la espirometría convencional es normal), enfermedad de los senos (TC de senos) y reflujo gastroesofágico (monitorización del pH esofágico).
El cultivo de esputo es útil para los pacientes con una posible infección lenta o silenciosa, como la tos ferina, la tuberculosis o las infecciones micobacterianas no tuberculosas.
Debe indicarse una TC de tórax y tal vez una broncoscopia en pacientes en quienes se sospecha cáncer de pulmón u otro tumor bronquial (p. ej., aquellos con un antecedente de tabaquismo de larga duración, signos generales inespecíficos) y en quienes fracasó el tratamiento empírico y presentan hallazgos no concluyentes en los estudios complementarios preliminares.
Referencia de la evaluación
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Tratamiento de la tos
El tratamiento debe estar dirigido a la causa de base (1).
Hay poca evidencia que apoye el uso de antitusivos o agentes mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar las secreciones de las vías aéreas y colabora en la recuperación de las infecciones respiratorias. Por consiguiente, aunque los pacientes a menudo solicitan antitusígenos o expectorantes, este tratamiento debe darse con precaución y reservarse para los pacientes con una infección de las vías respiratorias superiores y para los que reciben tratamiento por la enfermedad de base en los que la tos es perturbadora. Los antitusígenos pueden ayudar a algunos pacientes con tos crónica que tienen un reflejo o un componente psicógenoo que desarrollan lesiones de la mucosa bronquial.
Los antitusivos deprimen el centro bulbar de la tos (dextrometorfano y codeína) o anestesian los receptores de distensión de las fibras aferentes vagales de los bronquios y los alvéolos (benzonatato). El dextrometorfano, un análogo del opiáceo levorfanol, es eficaz en la forma de comprimidos o de jarabe. La codeína tiene efecto antitusivo, analgésico y sedante, pero la dependencia es un problema y tiene efectos adversos frecuentes como náuseas, vómitos, estreñimiento y tolerancia. Otros opiáceos (hidrocodona, hidromorfona, metadona, morfina) tienen propiedades antitusivas, si bien se trata de no usarlos por su elevado potencial de dependencia y abuso. El benzonatato, un análogo de la tetracaína que está disponible en cápsulas líquidas.
Se considera que los expectorantes disminuyen la viscosidad y facilitan la expectoración (expulsión) de secreciones, pero su beneficio es limitado, si lo hay, en la mayoría de las circunstancias. La guaifenesina se utiliza con mayor frecuencia porque no tiene efectos adversos graves, pero existen varios expectorantes, como la bromhexina, y las soluciones saturadas de yoduro de potasio (SSKI). Los expectorantes en aerosol, como la acetilcisteína, la DNasa (dornasa alfa) y la solución fisiológica hipertónica suelen reservarse para el tratamiento intrahospitalario de la tos en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística. Asegurar la hidratación adecuada puede facilitar la expectoración, al igual que la inhalación de vapor, si bien ninguna técnica ha sido probada de manera estricta.
Los tratamientos tópicos, como gotas o jarabes (demulcentes) a base de acacia, regaliz, glicerina, miel y cerezo silvestre, son calmantes locales y tal vez emocionales, pero su uso no está respaldado por la evidencia científica.
Los protusivos, que estimulan la tos, están indicados para trastornos como la fibrosis quística y las bronquiectasias, en las se considera que la tos productiva es importante para la limpieza de la vía aérea y la conservación de la función pulmonar. La DNasa o la solución fisiológica hipertónica se administran junto con la fisioterapia de tórax y el drenaje postural para favorecer la tos y la expectoración. Este método es beneficioso en la fibrosis quística, pero no en la mayoría de otras causas de tos crónica.
Los broncodilatadores, como el salbutamol (albuterol) y el ipratropio o los corticosteroides inhalados, pueden ser eficaces para la tos después de una infección de las vías respiratorias superiores y en la variante tusígena del asma.
Referencia del tratamiento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Conceptos clave
Signos de peligro son la dificultad respiratoria, la fiebre crónica, la pérdida de peso y la hemoptisis.
El diagnóstico clínico suele ser adecuado.
Debe recordarse el reflujo gastroesofágico oculto como una causa posible.
Los antitusivos y los expectorantes deben ser usados en forma selectiva.
