Analyses prénatales des maladies génétiques et des malformations congénitales

Une méthode fréquente de dépistage des anomalies chromosomiques fœtales, notamment le syndrome de Down, la trisomie 18 et la trisomie 13, est l’analyse de l’ADN acellulaire (ADNcl) dans le sang de la mère, qui peut être réalisée dès la 10e semaine de grossesse. Pour cette analyse, de petits fragments de l’ADN du fœtus, présents dans le sang de la mère enceinte en quantités infimes, sont analysés. Les taux de détection utilisant cette technologie sont plus élevés que la plupart des autres méthodes non invasives.

Le dosage des marqueurs sériques dans le sang de la mère permet de rechercher des anomalies chromosomiques, des malformations du tube neural, ou les deux.

Le choix du dosage des marqueurs sériques à utiliser peut dépendre du moment (obtenir les résultats du test au début de la grossesse), d’autres préférences des futurs parents ou du test qu’utilise généralement une clinique ou un hôpital. Les marqueurs importants comprennent :

• Alpha-fœtoprotéine : protéine produite par le fœtus

• Protéine A plasmatique associée à la grossesse (Pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A) : Protéine produite par le placenta

• Œstriol : hormone formée à partir de substances produites par le fœtus

• Gonadotrophine chorionique humaine : hormone produite par le placenta

• Inhibine A : hormone produite par le placenta

Le dépistage des marqueurs sériques peut consister en différentes combinaisons de tests. Les marqueurs sont généralement mesurés entre la 10e et la 13e semaine de grossesse (dépistage du 1er trimestre). D’autres marqueurs sont mesurés entre la 16e et la 18e semaine de grossesse (dépistage du second trimestre).

Parfois, des analyses de sérum sont réalisées avec un test qui mesure la clarté nucale fœtale. Avec cet examen, les médecins utilisent l’échographie pour examiner un espace rempli de liquide près de la nuque du fœtus.

Le taux d’alpha-fœtoprotéine dans le sang est généralement mesuré chez toutes les femmes enceintes, si d’autres tests ne comprenaient pas ce marqueur (par exemple, certaines options de marqueurs sériques du premier trimestre, prélèvement de villosités choriales ou amniocentèse). Un taux élevé peut indiquer un risque accru pour les situations suivantes :

• Enfant atteint d’une malformation du tube neural du cerveau (telle qu’une anencéphalie) ou de la moelle épinière (spina-bifida)

Le taux d’alpha-fœtoprotéine peut également être élevé pour d’autres raisons, notamment :

• Enfant atteint d’une malformation congénitale de la paroi abdominale

• Complications tardives pendant la grossesse, telles que fausse couche, nouveau-né petit pour son âge gestationnel (de petite taille comparativement à la durée de la grossesse) ou mort du fœtus

Une échographie est réalisée si les analyses de sang détectent un taux anormal d’alpha-fœtoprotéine chez une femme enceinte.

Une amniocentèse est un test invasif réalisé si un examen supplémentaire est nécessaire. Elle permet aux médecins de mesurer le taux d’alpha-fœtoprotéine dans le liquide entourant le fœtus (liquide amniotique), d’analyser les chromosomes du fœtus et de déterminer si le liquide amniotique contient une enzyme appelée acétylcholinestérase. Les taux d’alpha-fœtoprotéine et la présence d’acétylcholinestérase permettent au médecin de mieux évaluer le risque de malformation du tube neural ou d’autres anomalies.

Un taux d’alpha-fœtoprotéine élevé ou la présence d’acétylcholinestérase dans le liquide amniotique suggère :

• Une malformation du tube neural

• Une anomalie affectant une autre structure, telle que l’œsophage, les reins ou la paroi abdominale

Un taux d’alpha-fœtoprotéine élevé associé à la présence d’acétylcholinestérase dans le liquide amniotique indique un risque élevé de :

• Malformation du tube neural, telle qu’une anencéphalie ou un spina-bifida.

L’échographie est fréquemment réalisée comme examen de routine pendant la grossesse. Elle ne comporte pas de risque connu pour la mère ou le fœtus. L’échographie permet de :

• Confirmer que le fœtus est en vie

• Déterminer si plusieurs fœtus sont présents

• Confirmer l’âge du fœtus (âge gestationnel)

• Localiser le placenta

• Au cours du deuxième trimestre, détecter certaines malformations congénitales structurelles évidentes, notamment celles du cerveau, de la moelle épinière, du cœur, des reins, de l’estomac, de la paroi abdominale et des os, certaines pouvant indiquer un risque accru d’anomalie chromosomique chez le fœtus

Échographie fœtale

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En cas de résultats anormaux des analyses de sang prénatales ou d’antécédent familial de malformations congénitales (telles que malformations cardiaques congénitales ou bec de lièvre et fente palatine), une échographie peut être utilisée pour examiner le fœtus. Cependant, les résultats normaux ne garantissent pas que le fœtus ne présente pas d’anomalies, car toutes les anomalies ne peuvent pas être détectées. Certaines affections, telles que les malformations du tube neural, sont encore possibles. Les résultats de l’échographie peuvent suggérer la présence d’anomalies chromosomiques chez le fœtus, mais l’échographie ne permet pas d’identifier le problème spécifique. Dans ce cas, une amniocentèse peut être recommandée.

Il est possible de réaliser une échographie ciblée avec des équipements haute résolution dans certains centres médicaux spécialisés. Cet examen fournit plus de détails et peut être plus précis qu’une échographie standard, en particulier pour les petites malformations congénitales. Une échographie ciblée réalisée au cours du 2e trimestre peut permettre d’estimer le risque d’anomalie chromosomique. L’échographie ciblée vise à identifier certaines malformations congénitales structurelles qui indiquent un risque accru d’anomalie chromosomique. Ce test peut également détecter certaines variations au niveau des organes qui n’en affectent pas le fonctionnement, mais peuvent indiquer un risque accru d’anomalie chromosomique. Cependant, des résultats normaux ne signifient pas nécessairement qu’il n’existe aucun risque d’anomalie chromosomique.

L’amniocentèse est une des méthodes les plus répandues pour dépister les anomalies pendant la période prénatale. Elle est souvent proposée aux femmes de plus de 35 ans, car elles sont exposées à un risque plus important d’avoir un fœtus présentant des anomalies chromosomiques que les femmes plus jeunes. Néanmoins, de nombreux médecins proposent ce test à toutes les femmes enceintes, et chaque femme enceinte peut en faire la demande, même si son risque n’est pas plus élevé que la normale.

Dans cette technique, un échantillon du liquide qui entoure le fœtus (liquide amniotique) est prélevé et analysé. L’amniocentèse est généralement effectuée à partir de 15 semaines de grossesse. Le liquide contient des cellules provenant du fœtus. Ces cellules sont mises en culture de façon à ce que les chromosomes qu’elles contiennent puissent être analysés. L’amniocentèse permet aux médecins de mesurer le taux d’alpha-fœtoprotéine (une protéine produite par le fœtus) dans le liquide amniotique. Cette mesure traduit la présence d’anomalies cérébrales ou médullaires avec une plus grande fiabilité que lorsqu’elle est effectuée à partir du sang maternel.

La détection des anomalies avant la naissance

Pour détecter les anomalies chez le fœtus, on peut prélever des villosités choriales et effectuer une amniocentèse. Les deux examens sont réalisés sous guidage échographique. Pour prélever les villosités choriales (partie du placenta), deux méthodes sont disponibles. La méthode transcervicale, dans laquelle le médecin introduit une sonde fine et souple (cathéter) à travers le vagin et le col de l’utérus dans le placenta. La méthode transabdominale, dans laquelle on insère une aiguille dans la paroi abdominale jusqu’au placenta. Dans les deux méthodes, un échantillon de tissu placentaire est extrait à l’aide d’une seringue et analysé. Dans l’amniocentèse, le médecin insère une aiguille dans la paroi abdominale pour atteindre le liquide amniotique. Un échantillon de ce liquide est aspiré pour être analysé.

Avant le prélèvement, une échographie est effectuée afin d’évaluer le cœur du fœtus, de confirmer son âge, de localiser le placenta et le liquide amniotique, et de déterminer combien il y a de fœtus.

Le médecin insère une aiguille dans la paroi abdominale pour atteindre le liquide amniotique. On utilise parfois une anesthésie locale pour endormir le site. Au cours de l’examen, il effectue une échographie pour surveiller le fœtus et positionner correctement l’aiguille. Le liquide est prélevé et l’aiguille extraite.

Il arrive que le liquide amniotique contienne du sang du fœtus. La présence de ce sang peut augmenter le taux d’alpha-fœtoprotéine, rendant ainsi les résultats difficiles à interpréter.

Après l’examen, des immunoglobulines anti-Rho(D) sont injectées aux femmes Rhésus négatif pour prévenir l’apparition d’anticorps anti-Rhésus. Quand une femme dont le sang est Rhésus négatif porte un fœtus dont le sang est Rhésus positif (incompatibilité Rhésus), elle peut produire ces anticorps si le sang du fœtus entre en contact avec le sien, comme en cas d’amniocentèse. Ces anticorps peuvent provoquer des troubles chez un fœtus Rhésus positif. L’injection d’immunoglobulines n’est pas nécessaire si le père est Rhésus négatif, car, dans ce cas, le sang du fœtus sera Rhésus négatif.

L’amniocentèse n’entraîne que rarement des problèmes chez la mère ou le fœtus. Les événements suivants peuvent se produire :

• Douleurs : certaines femmes perçoivent une légère douleur une à deux heures après l’examen.

• Pertes de sang légères ou fuite de liquide amniotique par le vagin : environ 1 à 2 % des femmes ont ces problèmes, mais ceux-ci ne durent pas longtemps et cessent généralement sans traitement.

• Fausse couche : le risque de fausse couche secondairement à l’amniocentèse est de 1 pour 500 à 1 000 environ.

• Blessures du fœtus dues à l’aiguille : ces blessures sont très rares.

L’amniocentèse peut généralement être effectuée en cas de grossesse avec deux fœtus ou plus.

Au cours du prélèvement de villosités choriales, le médecin excise un petit fragment de villosités choriales, c’est-à-dire de fins prolongements du placenta. Cette technique, généralement effectuée entre la 10e et la 12e semaine de grossesse, peut permettre le diagnostic de certaines maladies fœtales.

Contrairement à l’amniocentèse, le prélèvement de villosités choriales ne permet pas aux médecins d’obtenir un échantillon de liquide amniotique. Par conséquent, les médecins ne peuvent pas mesurer le taux d’alpha-fœtoprotéine dans le liquide amniotique pour rechercher des malformations du cerveau et de la moelle épinière (malformations du tube neural). Les médecins peuvent suggérer de réaliser l’amniocentèse ou les analyses de sang permettant de mesurer le taux d’alpha-fœtoprotéine plus tard au cours de la grossesse afin de détecter ces anomalies éventuelles.

L’avantage essentiel de cette technique est que les résultats sont obtenus plus tôt au cours de la grossesse que pour l’amniocentèse. Ainsi, en l’absence d’anomalie, le couple est plus vite rassuré. En cas de détection précoce d’une anomalie et si le couple le désire, il est possible de recourir à des méthodes d’interruption de grossesse plus simples et plus sûres. Aussi, la détection précoce d’une anomalie peut donner au couple davantage de temps pour se préparer à la naissance d’un enfant ayant des besoins médicaux spéciaux.

Avant le prélèvement, une échographie est effectuée pour confirmer que le fœtus est vivant, déterminer son âge, mettre en évidence d’éventuelles anomalies et localiser le placenta.

L’échantillon de villosités choriales est prélevé par le col de l’utérus (transcervical) ou à travers la paroi abdominale (transabdominal).

• Par le col de l’utérus : la femme est allongée sur le dos, genoux fléchis, habituellement soutenue par des étriers au niveau des talons ou des genoux, comme lors d’un examen pelvien. Le médecin introduit une sonde fine et souple (cathéter) à travers le vagin et le col de l’utérus jusqu’au placenta. Pour la plupart des femmes, cette technique ressemble à un frottis (test de Papanicolaou), toutefois certaines le trouvent plus désagréable. Cette méthode ne peut pas être utilisée en cas d’infection génitale active (telle que l’herpès génital ou la gonorrhée).

• Par la paroi abdominale : le médecin anesthésie une zone cutanée de l’abdomen et introduit une aiguille à travers la paroi abdominale jusqu’au placenta. Ce prélèvement est indolore pour la plupart des femmes. Cependant, quelques-unes ressentent une légère douleur au niveau de l’abdomen pendant une à deux heures.

Dans les deux cas, les médecins utilisent l’échographie pour se guider lorsqu’ils insèrent le cathéter ou l’aiguille et aspirent l’échantillon de tissu à l’aide d’une seringue. L’échantillon est alors envoyé à un laboratoire pour analyse. De nombreuses femmes ont des pertes vaginales légères pendant un jour ou deux suite à ces procédures.

Après le prélèvement de villosités choriales, les femmes Rhésus négatif et dépourvues d’anticorps anti-Rhésus, reçoivent une injection d’immunoglobuline Rho(D) afin de les empêcher de produire des anticorps contre le facteur Rhésus. Quand une femme dont le sang est Rhésus négatif porte un fœtus dont le sang est Rhésus positif (incompatibilité Rhésus), elle peut produire ces anticorps si le sang du fœtus entre en contact avec le sien, comme en cas de prélèvement des villosités choriales. Ces anticorps peuvent être nocifs pour le fœtus. L’injection d’immunoglobulines n’est pas nécessaire si le père est Rhésus négatif, car, dans ce cas, le sang du fœtus sera Rhésus négatif.

Les risques du prélèvement de villosités choriales sont comparables à ceux de l’amniocentèse. Le risque le plus fréquent est celui de fausse couche, qui survient après 1 procédure sur 500.

Parfois, le diagnostic génétique n’est pas clair après un prélèvement de villosités choriales, il faut donc pratiquer une amniocentèse. Habituellement, la fiabilité des deux procédés est comparable.

Prélèvement de villosités chor...

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Pour le prélèvement du sang du cordon ombilical par voie percutanée (à travers la peau), le médecin anesthésie une zone cutanée de l’abdomen. Sous visualisation échographique, le médecin insère une aiguille dans le cordon ombilical en traversant la paroi abdominale et l’utérus. Un échantillon de sang fœtal est prélevé pour l’analyse et l’aiguille est retirée. Le prélèvement de sang du cordon ombilical est une technique invasive. Il peut entraîner une fausse couche dans environ 1 procédure sur 100.

De par le passé, le prélèvement de sang du cordon ombilical était effectué si une analyse rapide des chromosomes était nécessaire, notamment en fin de grossesse, lorsque des anomalies du fœtus étaient détectées à l’échographie. Cependant, de nos jours, cette procédure est rarement utilisée à cette fin. À la place, les médecins analysent les gènes présents dans les cellules du liquide amniotique (obtenues par amniocentèse) ou ils analysent une partie du placenta (obtenue par prélèvement des villosités choriales). Ces tests sont moins dangereux et permettent d’obtenir des résultats plus rapidement.

Actuellement, le prélèvement du sang du cordon ombilical est parfois effectué lorsque les médecins suspectent une anémie chez le fœtus. Si le fœtus présente une anémie sévère, du sang peut lui être transfusé par l’aiguille qui est encore insérée dans le cordon ombilical.

Si la grossesse doit être obtenue par fécondation in vitro (éprouvette), les médecins peuvent parfois diagnostiquer des maladies génétiques chez l’embryon avant son transfert dans l’utérus de la femme. Le dépistage génétique préimplantatoire nécessite une expertise technique et est très coûteux. Ces tests sont principalement utilisés pour les futurs parents qui présentent un risque élevé d’avoir un bébé présentant certaines maladies génétiques (comme la mucoviscidose) ou des anomalies chromosomiques. Néanmoins, des techniques récentes peuvent réduire les coûts et faciliter l’accès aux tests.