L'otite moyenne aiguë est une infection bactérienne ou virale de l'oreille moyenne, accompagnant habituellement une infection des voies respiratoires supérieures. Les symptômes comprennent une otalgie, avec souvent des symptômes systémiques (p. ex., fièvre, parfois nausées, vomissements, diarrhée), en particulier chez les très jeunes enfants. Le diagnostic repose sur l'otoscopie. Le traitement comprend des antalgiques et parfois des antibiotiques.
Bien que l'otite moyenne aiguë puisse apparaître à n'importe quel âge, elle est plus fréquente entre 3 mois et 3 ans. À cet âge, la trompe d'Eustache est structurellement et fonctionnellement immature; l'angle de la trompe d'Eustache est plus horizontal; et l'angle du muscle tenseur du voile du palais avec le tube d'Eustache cartilagineux rend le mécanisme d'ouverture moins efficient.
L'étiologie de l'otite moyenne aiguë peut être virale ou bactérienne. Les infections virales sont souvent compliquées d'une surinfection bactérienne. Chez le nouveau-né, les entérobactéries Gram négatives, en particulier Escherichia coli, et Staphylococcus aureus, entraînent une otite moyenne aiguë. Chez le nourrisson plus âgé et l'enfant de < 14 ans, les microrganismes les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, et Haemophilus influenzae non typables; des causes moins fréquentes sont des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A et S. aureus. Chez les patients de > 14 ans, S. pneumoniae, les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, et S. aureus sont les plus fréquents, suivis de H. influenzae.
Facteurs de risque
La présence d'un fumeur dans le ménage est un facteur de risque important de l'otite moyenne aiguë. D'autres facteurs de risque sont des antécédents familiaux importants d'otite moyenne, vivre dans une région à faibles ressources ou à forte pollution atmosphérique, l'usage du biberon (c'est-à-dire, au lieu de l'allaitement maternel) et la fréquentation d'un centre de jour.
Complications
Les complications de l'otite moyenne aiguë sont rares. Dans de rares cas, l'infection bactérienne de l'oreille moyenne se propage localement, induisant une mastoïdite aiguë, une pétrosite ou une labyrinthite ou une paralysie faciale. La dissémination intracrânienne est extrêmement rare; elle provoque habituellement une méningite. Un abcès cérébral, un empyème sous-dural, un abcès épidural, une thrombose du sinus latéral, voire une hydrocéphalie otitique peuvent survenir. Même sous l'effet du traitement antibiotique, les complications intracrâniennes sont lentes à résoudre, en particulier chez les patients immunodéprimés.
Symptomatologie de l'otite moyenne aiguë
Le symptôme initial habituel est une otalgie, souvent associée à une perte auditive. Les nourrissons peuvent être simplement capricieux ou avoir des difficultés à s'endormir. Une fièvre, des nausées, des vomissements et une diarrhée se produisent souvent chez le jeune enfant. L'examen otoscopique peut montrer un tympan bombé et érythémateux avec des repères indistincts et un déplacement du cône lumineux. L'insufflation d'air (otoscopie pneumatique) montrerait une mauvaise mobilité du tympan. La perforation spontanée du tympan provoque une otorrhée sérosanglante ou purulente, qui soulage généralement rapidement la douleur.
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Des céphalées intenses, une confusion ou des signes focaux neurologiques peuvent survenir avec la dissémination intracrânienne de l'infection. Une paralysie faciale ou des vertiges évoquent une extension locale au canal du nerf facial (ou canal facial ou aqueduc de Fallope) ou au labyrinthe.
Diagnostic de l'otite moyenne aiguë
Bilan clinique
Le diagnostic d'otite moyenne aiguë est généralement clinique, et basé sur la présence d'une installation aiguë (dans les 48 heures) de la douleur, d'un gonflement du tympan et, en particulier chez les enfants, des signes d'épanchement de l'oreille moyenne à l'otoscopie pneumatique. Sauf si du liquide est obtenu pendant la myringotomie, les cultures ne sont généralement pas effectuées.
Traitement de l'otite moyenne aiguë
Antalgiques
Parfois, antibiotiques
Rarement myringotomie
Une analgésie doit être fournie si nécessaire, y compris aux enfants qui ne parlent pas encore et qui ont des manifestations comportementales de douleur (p. ex., tiraillement ou frottement de l'oreille, pleurs et irritabilité excessifs). Les analgésiques oraux, comme le paracétamol ou l'ibuprofène, sont habituellement efficaces; chez l'enfant, le dosage est fonction du poids. Divers agents topiques sont disponibles sur ordonnance et en vente libre. Bien qu'ils n'aient pas été bien étudiés, certains agents topiques peuvent apporter un soulagement temporaire, mais probablement pendant plus de 20 à 30 min. Les agents topiques ne doivent pas être utilisés en cas de perforation du tympan.
La plupart (80%) des cas guérissent spontanément; cependant, aux États-Unis, des antibiotiques sont souvent administrés ([1]; voir tableau Antibiotiques pour l'otite moyenne). Les antibiotiques soulagent les symptômes plus rapidement (bien que les résultats après 1 à 2 semaines soient similaires) et peuvent réduire le risque de perte d'audition résiduelle et de séquelles labyrinthiques ou intracrâniennes. Cependant, avec l'émergence récente de microrganismes résistants, les organisations pédiatriques ont fortement recommandé des antibiotiques initiaux uniquement pour certains enfants, tels que les suivants:
Les plus jeunes ou les plus gravement malades, voir tableau Lignes directrices pour l'utilisation des antibiotiques chez les enfants qui ont une otite moyenne aiguë)
En cas d'otite moyenne aiguë récurrente (p. ex., ≥ 4 épisodes en 6 mois)
Les autres, à condition d'un bon suivi, peuvent sans risque être observés pendant 48 à 72 heures et se voir administrer des antibiotiques, seulement si aucune amélioration n'est observée; si un suivi par téléphone est prévu, une ordonnance peut être fournie lors de la visite initiale afin d'économiser temps et argent. La décision de surveiller doit être discutée avec le soignant.
Antibiotiques pour l'otite moyenne
Antibiotique | Commentaires |
|---|---|
Traitement initial | |
Amoxicilline | Préférée à moins que l'enfant ne présente l'un des éléments suivants:
Protocole de haute doses pour microrganismes pouvant être résistants |
Allergique à la pénicilline† | |
Cefdinir | — |
Céfuroxime | |
Cefpodoxime | — |
Ceftriaxone | Administrée IV ou IM Envisagé en particulier chez les enfants présentant des vomissements sévères ou qui n'avalent pas les antibiotiques sous forme liquide |
Cas résistants‡ | |
Amoxicilline/acide clavulanique | Préféré; dose basée sur la composante amoxicilline Attention à ne pas dépasser la dose quotidienne maximale de clavulanate |
Ceftriaxone | Administré IV ou IM Peut être utilisée même si la céphalosporine orale est inefficace Envisagé si la compliance est mauvaise |
Clindamycine | Alternative de 2e ligne, envisager une utilisation en association avec une céphalosporine |
*La durée du traitement est typiquement de 10 jours chez les enfants de < 2 ans et de 7 jours chez les enfants plus âgés, sauf indication contraire. Les antibiotiques sont administrés par voie orale en l'absence d'autres précisions. | |
†La réactivité croisée des céphalosporines de 2e et 3e génération avec la pénicilline est très faible. | |
‡ Les cas sont traités comme étant résistants lorsque les patients ne se sont pas améliorés après 48 à 72 heures de traitement, ont déjà eu une infection résistante, ont utilisé de l'amoxicilline au cours des 30 jours précédents ou ont une conjonctivite purulente concomitante. | |
Données d'après Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | |
Lignes directrices pour l'utilisation des antibiotiques chez les enfants qui ont une otite moyenne aiguë*
Âge | Otorrhée | Symptômes sévères† (unilatéraux ou bilatéraux) | Maladie bilatérale | Maladie unilatérale, aucun symptôme grave |
|---|---|---|---|---|
< 6 mois‡ | Antibiotiques | Antibiotiques | Antibiotiques | Antibiotiques |
6 mois à 2 ans | Antibiotiques | Antibiotiques | Antibiotiques | Antibiotiques ou surveiller 48 à 72 h§ |
≥ 2 ans | Antibiotiques | Antibiotiques | Antibiotiques ou surveiller 48 à 72 h§ | Antibiotiques ou surveiller 48 à 72 h§ |
*Ces lignes directrices sont applicables uniquement aux enfants qui répondent aux critères diagnostiques de l'otite moyenne aiguë (p. ex., apparition aiguë de la douleur [dans les 48 heures], gonflement du tympan, et signes d'épanchement de l'oreille moyenne détectés à l'otoscopie pneumatique). | ||||
†Les symptômes comprennent une température rectale ≥ 39° C au cours de toute période durant les 24 heures précédentes, otalgies modérées ou sévères pendant > 48 heures; ou jugement du médecin que l'enfant est gravement malade. | ||||
‡ The guidelines in the Pediatrics article from which this table was derived do not include this age group in which observation has not been thoroughly studied. Ainsi, il est raisonnable de poursuivre le traitement antibiotique. | ||||
§La prise de décision doit être partagée avec les parents. L'observation est indiquée uniquement si un suivi au téléphone ou au cabinet peut être assuré pendant 48 à 72 h; les antibiotiques sont commencés en l'absence d'amélioration. | ||||
Modified from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | ||||
On administre à tous les patients des antalgiques (p. ex., paracétamol, ibuprofène).
Chez l'adulte, les vasoconstricteurs topiques intranasaux, tels que la phényléphrine ou l'oxymétazoline, peuvent améliorer la fonction de la trompe d'Eustache, bien que l'efficacité de ces préparations n'ait pas été clairement démontrée. Pour éviter une congestion de rebond, ces préparations ne doivent pas être utilisées > 3 jours. Les vasoconstricteurs systémiques (p. ex., pseudo-éphédrine 30 à 60 mg par voie orale toutes les 6 heures selon les besoins) peuvent réduire la congestion ou la pression sinonasale. Les antihistaminiques (p. ex., chlorphéniramine 4 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures pendant 7 à 10 jours) peuvent améliorer la fonction de la trompe d'Eustache chez les patients allergiques, mais doivent être réservés aux vraies allergies.
Chez l'enfant, ni les vasoconstricteurs ni les antihistaminiques ne sont efficaces.
Une paracentèse peut être effectuée par un spécialiste en cas de bombement du tympan, en particulier si une douleur sévère ou persistante, une fièvre, des vomissements ou une diarrhée est présente. La tympanométrie permet de surveiller les mouvements du tympan; l'audition du patient et l'aspect et le mouvement du tympan sont surveillés jusqu'à ce qu'ils reviennent à la normale. En cas de paralysie ou de faiblesse du nerf facial survenant au cours d'une otite moyenne aiguë, les patients doivent être adressés en urgence à un spécialiste en vue d'une éventuelle myringotomie et mise en place d'un tube de tympanostomie.
Référence pour le traitement
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.
Prévention de l'otite moyenne aiguë
La vaccination systématique des enfants contre les pneumocoques (par un vaccin conjugué pneumococcique), contre H. influenzae de type B et contre la grippe réduit le risque d'otite moyenne aiguë. Les nourrissons ne doivent pas dormir avec un biberon et l'élimination du tabagisme au sein du foyer peut en diminuer l'incidence. L'antibioprophylaxie n'est pas recommandée chez les enfants qui présentent des épisodes récurrents d'otite moyenne aiguë.
L'otite moyenne aiguë récurrente et l'otite moyenne séreuse récidivante peut être prévenue par l'insertion de tubes de tympanostomie.
Points clés
Administrer des analgésiques à tous les patients.
Utiliser les antibiotiques de manière sélective, en fonction de l'âge du patient, de la gravité de la maladie et de la possibilité du suivi.
Les antihistaminiques et les décongestionnants ne sont pas recommandés chez les enfants; les décongestionnants nasaux ou oraux peuvent être utiles chez l'adulte, mais les antihistaminiques sont réservés aux adultes qui ont une étiologie allergique.
