Les événements qui génèrent des décès en masse sont des événements qui génèrent un nombre de victimes tel qu'il submerge les ressources médicales disponibles. Ils comprennent les catastrophes naturelles (p. ex., les ouragans) et plusieurs types d'événements artificiels intentionnels et non intentionnels, y compris les catastrophes dans les transports, les rejets de substances dangereuses, des explosions et fusillades de masse.
Les armes de destruction massive sont des armes en mesure de produire des événements qui génèrent des pertes massives. Ils comprennent une variété de
Produits chimiques
Toxines
Agents biologiques (infectieux)
Sources de rayonnement
Explosifs
Les types d'armes sont parfois appelés CBRNE (chimique, biologique, radiologique, nucléaire, explosif) ou NBC (nucléaire, biologique, chimique). Les effets d'un agent arme de destruction massive peuvent être locaux (au niveau ou à proximité du site de l'exposition) ou systémiques (en raison de l'absorption et de la distribution dans la circulation).
Les anglo-saxons font la différence entre les termes d'armes de destruction massive et de léthalité massive; armes de destruction massive est moins approprié selon cette terminologie car elle correspond à la destruction physique des infrastructures, ce qui ne se produit qu'avec les armes de destruction massive explosives. Aussi, bien que «arme» signifie utilisation intentionnelle (p. ex., par des États en guerre ou des terroristes), la plupart des armes de destruction massive ont des équivalents non intentionnels (p. ex., une fuite industrielle ou au cours d'un transport d'une substance toxique, ou radioactive, une épidémie infectieuse, ou une explosion industrielle) dont les principes de base et la réponse sont les mêmes.
Exposition
L'exposition est le
Contact avec une surface épithéliale
L'absorption signifie
Pénétration d'une barrière épithéliale qui aboutit à la délivrance d'une dose interne
Dans le cas des événements de rayonnement, l'exposition signifie également le passage d'un rayonnement électromagnétique à travers le corps (appelé irradiation), qui peut se produire sans contact physique avec la source de rayonnement (voir Exposition aux rayonnements et contamination radioactive). Pour tous les types d'armes de destruction massive, la contamination correspond à l'agent présent sur une surface épithéliale (contamination externe) ou à des dépôts à l'intérieur du corps (contamination interne). La contamination interne se réfère le plus souvent uniquement aux particules radioactives pénétrant dans le corps, plutôt qu'à d'autres agents de destruction massive.
L'exposition à des armes de destruction massive peut être évidente, comme cela se produit en cas d'explosion ou de fuite ou de déversement visible, et peut même être annoncé à l'avance par un auteur. Cependant, l'exposition nucléaire, biologique et chimique peut être masquée, même si l'agent nucléaire, biologique et chimique est dispersé à la suite d'une explosion. La plupart des agents nucléaires, biologiques, chimiques ne possédant pas d'odeur ou d'aspect facilement identifiable et parce qu'il se passe habituellement un temps appréciable entre l'exposition et le développement des symptômes ou des signes, une explosion peut n'être reconnue comme un événement d'exposition nucléaire, biologique, chimique que quelques temps plus tard. Une exposition cachée peut être particulièrement difficile à identifier ou à distinguer d'une maladie naturelle. Une exception est l'exposition à de fortes doses de certains produits chimiques (p. ex., les cyanures, les agents neurotoxiques), qui peuvent causer des effets évidents après seulement quelques secondes ou minutes, surtout en cas d'inhalation.
Une fois disséminée dans l'environnement, les armes de destruction massive peuvent exister sous forme associant des formes solides, liquides, gazeuses ou de vapeur (la forme gazeuse d'une substance qui est liquide à température ambiante). De fines particules de poussière ou de petites gouttelettes liquides peuvent être mises en suspension dans l'air sous forme d'aérosols (p. ex., fumées, brouillards, vapeurs). L'état de l'agent affecte sa persistance dans l'environnement et les voies d'exposition potentielles. Les agents persistants, généralement des solides et des liquides à faible volatilité, restent dans l'environnement pendant plus d'une journée dans des conditions habituelles; certains peuvent persister pendant des semaines. Les agents non persistants, typiquement les gaz et les liquides de haute volatilité, se dispersent en < 24 heures. Les aérosols de particules peuvent se déposer sur le sol en quelques minutes à plusieurs jours en fonction de la taille des particules et des conditions météorologiques mais elles peuvent encore agir comme contaminants de surface.
Outre la dose et la substance, la voie d'exposition est un facteur majeur dans les manifestations cliniques d'un événement dû à des armes de destruction massive. Les gaz, vapeurs et particules peuvent être inhalés. Les solides et les liquides peuvent contaminer la peau, et y être absorbés ou transférés vers la bouche et ingérés. Les objets contaminés (p. ex., les débris d'une explosion) peuvent pénétrer dans la peau et donc introduire des agents nucléaires, biologiques et chimiques par voie parentérale. La décontamination correspond généralement à la décontamination externe, à l'élimination des produits chimiques, des toxines, ou des agents infectieux des surfaces épithéliales. L'élimination des substances radioactives du corps est appelée décontamination.
Approche initiale des incidents avec pertes massives
L'approche d'un incident d'armes de destruction massive comprend
État de préparation
Reconnaissance
Évaluation initiale et triage
Évaluation secondaire
Traitement
Ces étapes se chevauchent souvent. La reconnaissance, l'évaluation et le traitement peuvent avoir lieu simultanément en fonction de la nature, du nombre et de la gravité des blessures.
État de préparation
La prévention, généralement effectuée par des organismes publics plutôt que des organismes médicaux, élimine le besoin d'une réponse médicale. Mais si la prévention échoue, les efforts de préparation sont cruciaux.
Les hôpitaux et les services préhospitaliers doivent posséder un plan de catastrophe ainsi que des ressources et des équipements appropriés pour répondre à un incident d'armes de destruction massive. Les activités de préparation aux catastrophes comprennent généralement une analyse de la vulnérabilité et des protocoles à activer et le déploiement de personnel supplémentaire à des emplacements et pour des rôles spécifiés ainsi que l'allocation des ressources (p. ex., lits, salles d'opération, sang). Les matériels et équipements comprennent généralement des zones de décontamination avec un drainage contenu, des revêtements de sol et des équipements de protection minimisant l'extension de la contamination ainsi que des stocks d'antidotes ou des accords formels pour les obtenir à partir d'autres sources. Les plans comprennent généralement des exercices formels réguliers, qui, bien qu'ils ne soient qu'une approximation lointaine d'événements réels générateurs de pertes massives, aident le personnel à se familiariser avec les processus, dont la connaissance de l'emplacement des procédures écrites, des fournitures et des équipements (en particulier de décontamination).
Reconnaissance
La reconnaissance des faits de destruction massive impliquant des explosifs, des armes à feu, et des accidents de transport est évidente. Cependant, reconnaître des événements occultes liés à des armes de destruction massive exige un haut degré de suspicion clinique de la part des premiers intervenants et des médecins. Les soignants doivent d'abord reconnaître qu'un événement ou un groupement de maladies peuvent être dus à des armes de destruction massive. Ils doivent ensuite déterminer le type d'armes de destruction massive et la classe de l'agent.
Un incident d'armes de destruction massive peut être annoncé par les services secrets ou par les auteurs, les indices environnementaux (p. ex., animaux morts ou mourants, odeurs inhabituelles), ou des systèmes de contrôle environnementaux (chimiques, biologiques ou radiologiques), qui peuvent ne pas être disponibles dans tous les hôpitaux. Le seul indice peut être d'observer un grand nombre de sujets présentant des symptômes inhabituels. Cependant, les rapports initiaux concernant l'identité de l'agent ou des agents utilisés dans un incident d'armes de destruction massive sont souvent incomplets ou erronés, et une forte suspicion clinique est extrêmement utile.
Étant donné que les victimes sont évaluées, les symptômes et les signes caractéristiques peuvent être reconnus. Les toxidromes (constellations de symptômes et de signes qui sont typiques de l'exposition à une classe d'agents) existent pour plusieurs classes d'agents chimiques et toxines (voir tableau Syndromes toxiques fréquents [toxidromes]) et sont essentiels à la reconnaissance clinique. En fin de compte, l'analyse en laboratoire de prélèvements cliniques ou environnementaux peut être nécessaire. Cependant, le diagnostic et le traitement initial peuvent devoir être effectués sans confirmation en laboratoire, en particulier dans le cas des agents chimiques à périodes de latence courtes.
Évaluation initiale et triage
L'évaluation primaire et le triage des victimes suite à un événement qui génère des pertes massives diffère de l'évaluation et du triage classiques suite à un traumatisme (voir tableau Triage). Le grand nombre de victimes lors d'événements qui génèrent des pertes massives impose que les réunions et les prises de décision initiales soient brèves, en particulier lorsque les agents en cause ont des périodes de latence courtes. Le triage peut être particulièrement difficile car de nombreux patients victimes d'armes de destruction massive n'ont aucune lésion visible alors que beaucoup de sujets à proximité d'un événement qui génère des pertes massives mais qui ne sont pas exposés à l'agent peuvent présenter des réactions de stress (p. ex., une hyperventilation, des tremblements, des nausées, une faiblesse) qui simulent les effets des agents des armes de destruction massive. Dans certains incidents, jusqu'à 80% des patients qui se présentent dans les hôpitaux n'avait qu'une réaction de stress. Il peut être difficile de différencier des effets purement psychologiques des effets toxiques, infectieux ou radiologiques. Une bonne première étape est de séparer les patients qui sont en mesure de marcher de ceux qui sont incapables de marcher; cette différenciation permettra d'identifier les plus gravement touchés. Cependant, souvent un re-triage des patients ambulatoires est nécessaire pour détecter ceux dont l'état commence à se détériorer après une période de latence.
Triage
Classification | Explications |
|---|---|
Attente | Pas de pouls Ne respire pas Peu susceptible de survivre compte tenu des ressources disponibles |
Immédiat | Blessures ou empoisonnements potentiellement mortels |
Retardée | Blessure ou intoxication grave, mais ne menaçant pas la vie |
Minime | Blessure mineure ou qui se résout ou intoxication |
Pièges à éviter
|
La zone chaude est la zone entourant immédiatement la libération de l'agent arme de destruction massive. Le risque de contamination des soignants est le plus élevé dans la zone chaude, et normalement, seuls les personnels d'intervention d'urgence qui sont équipés de protections individuelles appropriées sont autorisés dans cette zone. Ces équipements comprennent généralement un agent de protection toxicologique (TAP) de niveau A engrenage, qui permet une encapsulation complète avec un appareil respiratoire isolant.
La zone tiède (couloir de décontamination) est proche de la zone chaude. La décontamination totale de toute la surface du corps (décontamination complète) doit être effectuée dans cette zone. Le personnel médical peut avoir besoin d'enfiler un équipement de protection pour l'évaluation primaire, le triage et le traitement initial des victimes, en particulier des patients exposés à des produits chimiques. Cet équipement est typiquement un agent de protection toxicologique B, qui comprend des respirateurs purificateurs d'air.
La zone froide (zone propre) comprend les services d'urgence de l'hôpital. La décontamination devant avoir lieu dans la zone chaude, le personnel médical dans la zone froide est normalement en sécurité avec les précautions standard. Cependant, les hôpitaux ont encore besoin d'une capacité de décontamination, car de nombreux patients qui ayant contourné le site de triage et de décontamination (c'est-à-dire, ont quitté les lieux de leur propre chef et se sont transportés seuls) peuvent arriver. L'entrée par inadvertance de patients contaminés dans un service des urgences d'un hôpital modifiera sa classification en zone chaude ou même en zone très chaude.
Évaluation secondaire
Les informations certaines manquant souvent au début des événements qui génèrent des pertes massives, le bilan initial de l'agent concerné peut être erroné ou incomplet. Ainsi, il est essentiel de réévaluer systématiquement les patients et la situation générale en utilisant une méthode rapide et qui puisse être reproduite. Une telle méthode doit suivre une progression logique qui répond à chacune des 3 composantes: agent, environnement et hôte (patient); une triade épidémiologique et qui estime (ou reconsidère)
Agent(s) possibles
État(s) de(s) l'agent(s) dans l'environnement
Transfert de l'agent au patient (voies d'entrée ou voies d'exposition et d'absorption)
Les effets cliniques de l'agent, y compris si les effets sont locaux (ou à proximité du site d'entrée) et/ou systémiques (en raison de la distribution dans le sang)
Progression temporelle (durée de l'exposition, temps de l'exposition, période de latence, tendance actuelle des symptômes et pronostic)
Diagnostic différentiel et expositions ou affections concomitantes
Interactions possibles entre les expositions ou affections concomitantes
Un acronyme utile pour faciliter l'évaluation secondaire rapide est ASBESTOS (voir tableau ASBESTOS*: Secondary Assessment of Mass Casualties Due to Chemical or Radiological Weapons) (1).
ASBESTOS*: Secondary Assessment of Mass Casualties Due to Chemical or Radiological Weapons
Initial | Dans l'évaluation des lésions par armes chimiques | Dans l'évaluation des lésions par armes radiologiques |
|---|---|---|
Agents | Type (existe-t-il un toxidrome?) Dose estimée | Type (alpha, bêta, gamma, neutrons) Dose estimée |
State(s) (États) | L'agent est-il un
| Même que pour les armes chimiques |
Body site(s) (Zones corporelle[s]) | Voies d'entrée (exposition et absorption) | Exposition (passage à travers tout le corps)? Où? Contamination externe? Où? Contamination interne? Où? Associations? |
Effet(s) | Distribution
| Même que pour les armes chimiques |
Intensité | D'effets De l'exposition | Même que pour les armes chimiques |
Time course (évolution temporelle) | Passé (apparition, période de latence) Présent (évolution positive ou détérioration? Stable?) Futur (pronostic attendu) | Même que pour les armes chimiques |
Autres diagnostics? | Au lieu de (diagnostic différentiel) En plus de (diagnostics coexistants) | Même que pour les armes chimiques |
Synergie | Effets combinés de multiples expositions | Même que pour les armes chimiques |
* The acronym ASBESTOS was introduced by the author, Madsen JM, in Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001. †États les plus fréquents | ||
Références générales
1. Madsen JM: Toxins as weapons of mass destruction. A comparison and contrast with biological-warfare and chemical-warfare agents. Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001.
Traitement des blessures par arme de destruction de masse
La prise en charge initiale des victimes d'armes de destruction massive vise à
Protéger les soignants
Arrêter l'exposition à l'agent (éloigner le patient de la zone contaminée, décontaminer le patient)
Stabiliser les patients médicalement
Un moyen mémotechnique est ABCDDs: Airway (voies aériennes), Breathing (respiration), Circulation, Immediate Decontamination, et Drugs (médicaments). Cependant, ces étapes sont effectuées de façon aussi simultanée que possible plutôt que suivant un ordre strict. Par exemple, le bronchospasme chez les patients exposés à des agents neurotoxiques peut être si grave que les patients ne peuvent pas être ventilés (B) tant que l'atropine n'est pas administrée (D), et les médicaments peuvent être inefficaces tant que les agents chimiques restent en contact avec le patient. Lorsque ces mesures sont prises, les secouristes nucléaires, biologiques, chimiques, en particulier dans le cas des produits chimiques, doivent se protéger de l'exposition (de l'environnement et directement de victimes) avant d'administrer les soins.
Les Airway, Breathing, (voies respiratoires et respiration) et Circulation (ABCs) sont traités dans Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte. Ces étapes sont généralement effectuées en premier si la cause est un traumatisme physique ou un traumatisme nucléaire, biologique ou chimique. Une exception sont certains patients qui ont une exposition chimique (p. ex., à des agents neurotoxiques) pour qui la décontamination immédiate et l'administration des antidotes peut sauver la vie (et permettre un traitement efficace des voies respiratoires ou des problèmes respiratoires). La stabilisation médicale des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation, doit parfois être effectuée en zone chaude.
La priorité de décontamination varie en fonction du type d'agent d'armes de destruction massive et des problèmes médicaux du patient. Patients exposés à des aérosols dispersés d'agents biologiques ou radiologiques (voir Exposition aux rayonnements et contamination: décontamination externe) ont généralement une contamination de la peau et/ou des vêtements. La plupart de ces agents ne peuvent pas pénétrer rapidement la peau intacte, le déshabillage et la douche sont donc habituellement suffisants pour la décontamination; cette décontamination ne doit pas être indûment retardée, mais n'est pas aussi urgente que lorsque certains autres agents chimiques sont impliqués. Certains agents chimiques (p. ex., la moutarde de soufre, les agents neurotoxiques liquides) commencent par pénétrer la peau au contact et peuvent également immédiatement léser les tissus, les patients exposés à ces agents doivent être décontaminés immédiatement pour arrêter l'absorption en cours et empêcher la propagation de la contamination à d'autres surfaces du patient, aux personnels et aux installations médicales. La décontamination immédiate a une efficacité maximale si on utilise un produit topique de décontamination de la peau spécialement formulé (Reactive Skin Decontamination Lotion, RSDL®), qui inactive les agents neurotoxiques et la moutarde de soufre sur la peau (il ne doit pas être utilisé dans les yeux ou dans les plaies). Cependant, l'eau et du savon sont également efficaces. L'eau seule est moins efficace pour les produits chimiques huileux, mais doit cependant être utilisée lorsque du savon n'est pas disponible. Une solution à 0,5% d'hypochlorite de sodium (eau de Javel standard diluée à 5% dans un rapport de 1:9 eau de Javel-eau) est aussi efficace, mais ne doit pas être utilisée dans les yeux ou dans les plaies. En cas d'urgence, tout adsorbant disponible (p. ex., serviettes en papier, tissus, sol riche en argile, pain) peut être appliqué sur la zone touchée, frottée vigoureusement pendant une période allant jusqu'à 2 minutes et est ensuite éliminé par rinçage abondant. Les plaies doivent être inspectées et tous les débris enlevés; les plaies doivent ensuite être rincées à l'eau ou à l'aide de l'eau ou une solution physiologique.
Les médicaments pour la stabilisation initiale doivent être administrés selon les besoins comme pour tout patient instable. La plupart des traitements médicamenteux définitifs des victimes d'armes de destruction massive peut être déféré jusqu'au moment de l'hospitalisation. Les exceptions sont la prise en charge du choc et des effets aigus des agents chimiques tels que les cyanures et les agents neurotoxiques. Les antidotes appropriés pour ces agents doivent être disponibles pour une administration rapide dans un contexte préhospitalier.
Les opinions exprimées dans cet article sont celles de l'auteur et ne reflètent pas la politique officielle du Department of Army, Department of Defense, ou du gouvernement des États-Unis.
