Les fractures de hanche peuvent se produire au niveau de la tête, du col ou de la zone située entre ou sous les trochanters, du fémur. Ces fractures sont les plus fréquentes chez la personne âgée, en particulier en cas d'ostéoporose, et elles sont généralement causées par des chutes. Le diagnostic repose sur la rx ou, si nécessaire, l'IRM. Le traitement consiste généralement en une réduction ouverte avec fixation interne ou parfois une hémiarthroplastie ou une arthroplastie totale de hanche.
(Voir aussi Revue générale des fractures.)
La plupart des fractures de hanche sont causées par des chutes, mais chez les personnes âgées, le traumatisme est souvent minime (p. ex., chute d'un lit, en se levant d'une chaise, en marchant), habituellement parce que l'ostéoporose affaiblit les os.
Les sites de fracture comprennent
Tête fémorale
Col fémoral (sous-capitale)
Intertrochantérienne
Sous-trochantérienne
Les types fracturaires les plus fréquents sont les fractures sous-capitales intertrochantériennes.
Les complications de fracture de la hanche comprennent
Ostéonécrose de la tête fémorale
Pseudarthrose
Les complications sont plus fréquentes chez les patients âgés souffrant d'une fracture du col du fémur déplacée.
En cas de fractures du col du fémur, le risque d'ostéonécrose est augmenté parce que la fracture perturbe souvent l'apport sanguin à la tête fémorale.
Symptomatologie des fractures de la hanche
Les fractures de hanche provoquent le plus souvent une douleur inguinale et une incapacité à se déplacer. Parfois la douleur est projetée au genou et peut au final être interprétée à tort comme un problème de genou. De même, les fractures des branches pubiennes peuvent provoquer des douleurs inguinales.
Les patients qui ont des fractures déplacées ne peuvent pas marcher et ont des douleurs importantes; la jambe affectée peut sembler plus courte et tournée vers l'extérieur. Par opposition, en cas de fracture impactée, le patient peut être capable de se déplacer et n'avoir qu'une douleur modérée sans déformation visible. Cependant, ces patients sont habituellement incapables de fléchir la hanche (décoller le talon), le membre inférieur en extension, contre résistance.
La rotation passive de la hanche, genou fléchi, aggrave la douleur, ceci permettant de différencier une fracture de la hanche des pathologies extra-articulaires telle qu'une bursite trochantérienne.
Diagnostic des fractures de la hanche
Rx sans préparation
Rarement IRM ou TDM
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Le diagnostic de suspicion de fracture de hanche commence par une rx du bassin de face et une incidence de profil croisée. Si une fracture est identifiée, des rx de l'ensemble du fémur doivent être effectuées. Des signes subtils de fracture (p. ex., comme dans le cas de fractures très peu déplacées ou peu impactées) peuvent être des irrégularités de densité de l'os trabéculaire du col du fémur ou de la corticale de l'os. Cependant, les rx sont parfois normales, particulièrement en cas de fractures sous-capitales ou d'ostéoporose sévère.
Si une fracture n'est pas visible sur les rx mais qu'elle est toujours suspectée cliniquement, une IRM est effectuée parce qu'elle a presque 100% de sensibilité et de spécificité en cas de fractures occultes. La TDM est une alternative moins sensible.
Pièges à éviter
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Traitement des fractures de la hanche
Habituellement, réduction sanglante avec ostéosynthèse interne
Parfois prothèse de la tête fémorale ou mise en place d'une prothèse totale de la hanche
La grande majorité des fractures de hanche sont traitées chirurgicalement pour réduire au minimum la durée de la douleur et afin d'éviter l'alitement prolongé, qui est nécessaire après un traitement non chirurgical et qui augmente le risque de complications graves (p. ex., thrombose veineuse profonde, ulcères de pression, déconditionnement, pneumonie, mort), en particulier chez les personnes âgées.
La rééducation est entreprise dès que possible après le traitement d'une fracture de hanche.
L'anticoagulation prophylactique peut réduire l'incidence des thromboses veineuses après une fracture de hanche.
Aux urgences, les patients âgés souffrant de fractures de la hanche peuvent ressentir de grandes douleurs pendant qu'ils attendent une autorisation cardiaque en vue d'une chirurgie de la hanche. De plus en plus, des blocs de nerf fémoral et des blocs du compartiment du fascia iliaque sont utilisés pour contrôler la douleur chez les patients âgés présentant des fractures isolées de la hanche. La douleur peut être contrôlée pendant 6 à 8 heures, et les patients n'ont pas besoin d'opiacés, qui ont plus d'effets indésirables systémiques (p. ex., dépression respiratoire). Les contre-indications aux blocs nerveux régionaux comprennent les troubles hémorragiques et les coagulopathies (1).
Fractures du col du fémur
Les fractures du col fémoral non déplacées et engrenées chez la personne âgée et toutes les fractures du col du fémur chez le patient plus jeune sont généralement traitées par réduction sanglante avec ostéosynthèse interne.
Les fractures déplacées du col fémoral chez les personnes âgées sont généralement traitées par arthroplastie de hanche (remplacement) pour permettre une mise en charge précoce sans restriction et minimiser la probabilité qu'une chirurgie supplémentaire soit nécessaire. Les patients âgés qui marchent très peu et appuient peu sur leur articulation de la hanche sont généralement traités par hémiarthroplastie (seul le fémur proximal est remplacé); les patients âgés plus actifs sont de plus en plus traités par prothèse totale de hanche (le fémur proximal est remplacé et le cotyle est resurfacé). L'arthroplastie totale de la hanche est plus invasive et comporte plus de risques, mais elle donne de meilleurs résultats fonctionnels.
Fractures intertrochantériennes
Les fractures intertrochantériennes sont habituellement traitées par réduction sanglante avec ostéosynthèse interne (voir figure Réduction sanglante avec ostéosynthèse interne).
Réduction sanglante avec ostéosynthèse interne
Référence pour le traitement
1. Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, et al: Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department. J Emerg Med 43 (4):692–697, 2012. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.01.050
Points clés
Les fractures de hanche (particulièrement sous-capitales et intertrochantériennes) sont fréquentes chez les patients âgés souffrant d'ostéoporose.
L'ostéonécrose de la tête fémorale, la pseudarthrose et l'arthrose sont des complications fréquentes.
Si les circonstances suggèrent une fracture de la hanche et que les patients ne peuvent fléchir le membre inférieur contre résistance avec le genou tendu, il faut suspecter une fracture impactée, même si les patients n'ont qu'une légère douleur et peuvent marcher.
Chez tous les patients qui ont une douleur inexpliquée de la hanche ou du genou et une difficulté à marcher due à la douleur, faire pivoter la hanche avec leur genou fléchi; si cette manœuvre aggrave la douleur, une fracture de la hanche est possible.
Si une fracture est suspectée sur les signes cliniques mais ne se voit pas sur les rx, pratiquer une IRM.
Traiter la plupart des fractures chirurgicalement (réduction sanglante avec ostéosynthèse interne ou arthroplastie de la hanche), de sorte que les patients puissent marcher dès que possible.
Envisager d'utiliser des blocs de nerf fémoral et des blocs compartimentaux du fascia iliaca au lieu d'opiacés pour le contrôle de la douleur à court terme, en particulier chez les patients âgés avec des fractures de la hanche isolées.
