L'infection intra-amniotique est une infection, et l'inflammation qui en résulte, du chorion, de l'amnios, du liquide amniotique, du placenta, de la caduque basale, du fœtus ou de leur combinaison. L'infection augmente le risque de complications obstétricales et des problèmes chez le fœtus et le nouveau-né. Les symptômes comprennent une fièvre, une sensibilité utérine, un liquide amniotique nauséabond, un écoulement cervical purulent et une tachycardie maternelle ou fœtale. Le diagnostic repose sur des critères cliniques spécifiques ou, pour une infection infraclinique, sur l'analyse du liquide amniotique. Le traitement repose sur les antibiotiques à large spectre, les antipyrétiques et l'accouchement.
L'infection intra-amniotique peut résulter d'une infection ascendante de l'appareil génital et est souvent polymicrobienne. Listeria monocytogenes, une des causes de la listériose, provoque une infection hématogène intraamniotique.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque d'infection intra-amniotique sont les suivants:
Rupture prolongée des membranes (retard de ≥ 18 à 24 heures entre la rupture et l'accouchement)
Présence de méconium dans le liquide amniotique
Présence d'agents pathogènes des voies génitales (p. ex., streptocoques du groupe B)
Multiples touchers vaginaux pendant le travail chez la femme qui présente une rupture des membranes
Monitorage fœtal ou utérin interne
Complications
L'infection amniotique peut provoquer ainsi que résulter d'une rupture avant travail des membranes ou d'un travail avant terme.
Les complications fœtales ou néonatales comprennent un risque accru de:
Accouchement prématuré
Score d'Apgar < 3
Convulsions
Mort
Les complications maternelles comprennent un risque élevé dans les cas suivants:
Bactériémie
Indication d'une césarienne
Atonie utérine
Abcès pelvien
Complications de la plaie opératoire
Le choc septique, la coagulation intravasculaire disséminée et le syndrome de détresse respiratoire aigu sont également des complications potentielles, mais ils sont rares si l'infection est traitée.
Symptomatologie de l'infection intra-amniotique
L'infection intra-amniotique provoque généralement une fièvre. Les autres symptômes comprennent une tachycardie maternelle et fœtale, une sensibilité utérine, un liquide amniotique nauséabond et/ou un écoulement cervical purulent. Cependant, l'infection peut ne pas provoquer ces symptômes typiques (c'est-à-dire, infection infraclinique).
Diagnostic de l'infection intra-amniotique
Fièvre maternelle pendant le travail sans autre cause identifiable
Amniocentèse pour une infection infraclinique suspectée
L'infection intra-amniotique est suspectée et diagnostiquée sur des critères cliniques et parfois biologiques. Il existe 3 catégories diagnostiques (1):
Fièvre maternelle isolée: une température orale ≥ 39° C ou une température orale de 38 à 38,9° C qui persiste lorsque la température est mesurée à nouveau 30 min plus tard (une fièvre maternelle isolée ne conduit pas automatiquement au diagnostic d'infection)
Infection intra-amniotique suspectée: fièvre maternelle et un ou plusieurs des critères cliniques suivants: nombre élevé de globules blancs chez la mère, tachycardie fœtale ou écoulement cervical purulent
Infection intraamniotique confirmée: une évaluation plus poussée est parfois indiquée pour confirmer l'infection intra-amniotique par des tests sur le liquide amniotique (coloration de Gram, culture, taux de glucose) ou par des signes histologiques d'infection ou d'inflammation placentaire
La présence d'un seul symptôme ou un signe, dans la mesure où il peut évoquer d'autres causes, est moins fiable. Par exemple, la tachycardie fœtale peut être due à une détresse fœtale due à d'autres raisons, p. ex., médicaments, cocaïne ou hyperthyroïdie maternelle.
Infection infraclinique
Un travail avant terme réfractaire (persistant malgré la tocolyse) peut suggérer une infection infraclinique. En cas de rupture prématurée des membranes avant terme, les médecins doivent évoquer une infection infraclinique afin de déterminer si le déclenchement du travail est indiqué.
L'amniocentèse avec culture du liquide amniotique peut aider à diagnostiquer une infection infraclinique. Les caractéristiques suivantes du liquide amniotique évoquent une infection:
Présence de bactéries ou de GB à l'aide d'une coloration de Gram
Glycémie < 14 mg/dL
Numération des globules blancs > 30 cellules/mcL
Trace ou activité estérase leucocytaire augmentée (testées par bandelette réactive urinaire)
Culture positive
D'autres tests diagnostiques de l'infection infraclinique sont à l'étude.
Référence pour le diagnostic
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236
Traitement de l'infection intra-amniotique
Antibiotiques à large spectre couvrant les Gram positifs, les Gram négatifs et les anaérobies
Antipyrétiques
Accouchement selon les indications
Le traitement de l'infection intra-amniotique est recommandé lorsque
Une infection intra-amniotique est suspectée ou confirmée.
Les femmes en travail ont une température isolée ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.
Si les femmes ont une température de 38 à 39° C et aucun facteur de risque de fièvre, un traitement peut être envisagé.
Un traitement antibiotique approprié réduit la morbidité chez la mère et le nouveau-né.
Dès que l'infection intra-amniotique est diagnostiquée, elle est traitée par des antibiotiques à large spectre IV et l'accouchement (voir tableau Protocoles antibiotiques de traitement des infections intra-amniotiques).
Protocoles antibiotiques de traitement des infections intra-amniotiques
Antibiotiques recommandés | |
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Antibiotiques recommandés (allergie légère à la pénicilline) | |
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Antibiotiques recommandés (allergie sévère à la pénicilline) | |
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Après accouchement par césarienne: une dose supplémentaire du protocole choisi est indiquée. Ajouter de la clindamycine 900 mg IV ou du métronidazole 500 mg IV pour au moins une dose supplémentaire. Après accouchement vaginal: aucune dose supplémentaire n'est nécessaire; mais si elle est administrée, la clindamycine n'est pas indiquée. | |
Autres protocoles | |
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Après accouchement par césarienne: une dose supplémentaire du protocole choisi est indiquée. La supplémentation en clindamycine n'est pas nécessaire. Après accouchement vaginal: aucune dose supplémentaire n'est nécessaire; mais si elle est administrée, la clindamycine n'est pas indiquée. | |
* La vancomycine doit être utilisée si la femme est colonisée par des streptocoques du groupe B résistants à la clindamycine ou à l'érythromycine (sauf si les tests des résistances induites par la clindamycine sont disponibles et négatifs) ou si la femme est colonisée par des streptocoques du groupe B et si la détermination de la sensibilité aux antibiotiques n'est pas disponible. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236 |
Un protocole antibiotique intrapartum typique (chez une patiente non allergique à la pénicilline) comprend les deux éléments suivants:
Ampicilline 2 g IV toutes les 6 heures ET
Gentamicine 2 mg/kg IV (dose de charge) suivie de 1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures, OU gentamicine 5 mg/kg IV toutes les 24 heures
Les antibiotiques ne doivent pas être automatiquement poursuivis après l'accouchement; leur utilisation doit être basée sur les signes cliniques (p. ex., bactériémie, fièvre prolongée) et sur les facteurs de risque d'endométrite post-partum, quelle que soit la voie d'administration.
Le risque d'endométrite post-partum et d'infection pelvienne est plus élevé après une césarienne versus un accouchement vaginal. Après l'accouchement par césarienne, les patientes qui ont une infection intra-amniotique doivent recevoir une dose supplémentaire d'antibiothérapie intrapartum plus une couverture pour les anaérobies; une dose de clindamycine 900 mg IV ou de métronidazole 500 mg IV est administrée après le clampage du cordon ombilical.
Des antipyrétiques, de préférence le paracétamol avant l'accouchement, doivent être administrés en plus des antibiotiques. Les antipyrétiques pour gérer la fièvre peuvent améliorer l'état fœtal pendant le travail, en fonction de la surveillance fœtale (1).
L'infection intra-amniotique seule est rarement une indication d'accouchement par césarienne. Informer l'équipe de soins néonataux lorsqu'une infection amniotique est suspectée ou confirmée et de quels facteurs de risque sont présents est essentiel pour optimiser l'évaluation et le traitement du nouveau-né.
Référence pour le traitement
1. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 105(1 Pt 1):8-13, 2000. doi:10.1542/peds.105.1.8
Prévention des infections intra-amniotiques
Le risque d'infection intra-amniotique est diminué si on évite ou minimise les examens pelviens digitaux chez les femmes qui ont une rupture avant travail des membranes. Des antibiotiques à large spectre sont prescrits aux femmes qui font une rupture avant travail des membranes pour prolonger la latence jusqu'à l'accouchement et diminuer les risques de morbidité et de mortalité infantile.
Le dépistage universel du streptocoque du groupe B doit être effectué entre 35 et 37 semaines de gestation chez toutes les femmes enceintes et les patientes qui ont un dépistage positif doivent recevoir une prophylaxie antibiotique pendant le travail.
Points clés
L'infection intra-amniotique est une infection du chorion, de l'amnios, du liquide amniotique, du placenta, ou de plusieurs de ces organes qui augmente le risque de complications obstétricales et de problèmes chez le fœtus et le nouveau-né.
Envisager le diagnostic lorsque les femmes présentent les symptômes classiques de l'infection (p. ex., fièvre, écoulement cervical purulent, douleur ou sensibilité utérine) ou en cas de tachycardie fœtale ou maternelle ou de travail avant terme réfractaire.
Evaluer la numération des globules blancs et envisager d'analyser et de cultiver le liquide amniotique si les femmes ont un travail avant terme réfractaire ou de rupture avant travail des membranes.
Traiter l'infection amniotique suspectée ou confirmée par des antibiotiques à large spectre, des antipyrétiques et l'accouchement.
Traiter également les femmes en travail si elles ont une température ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.
