Dystocie des épaules

Les facteurs de risque comprennent

• Macrosomie fœtale

• Obésité maternelle

• Le diabète sucré

• Dystocie des épaules lors d'une précédente grossesse

• Accouchement vaginal opératoire

• Travail rapide

• Travail prolongé

Risque de morbidité néonatale (p. ex., blessure du plexus brachial, fractures osseuses) avec une augmentation de la mortalité La morbidité maternelle peut comprendre une hémorragie du post-partum, des lacérations périnéales, des lésions du sphincter, une disjonction symphysaire de la symphyse pubienne et une neuropathie fémorale cutanée latérale associée à une hyperflexion des jambes.

La disproportion fœtopelvienne peut être suspectée par des mesures cliniques prénatales du bassin, l'échographie et devant un travail prolongé.

Un signe précoce d'une possible dystocie de l'épaule est un deuxième stade du travail prolongé, en particulier chez un fœtus présentant des facteurs de risque.

Si un gros fœtus est suspecté (> 4000 g) et que la progression du travail est prolongée, l'équipe obstétricale doit se préparer à une éventuelle dystocie des épaules.

La dystocie des épaules est diagnostiquée lors de l'accouchement de la tête fœtale, qui cependant ensuite se rétracte contre le périnée maternel (signe de la tortue), puis l'épaule antérieure ne s'accouche pas malgré une légère traction vers le bas sur la tête fœtale.

• Annoncer à l'équipe clinique qu'il existe une dystocie de l'épaule et appeler un personnel supplémentaire en obstétrique, en pédiatrie et en anesthésiologie, selon les besoins.

• Positionner la patiente enceinte en lithotomie dorsale.

• Effectuer des manœuvres (McRoberts, pression sus-pubienne, vis de Wood, Rubin, accouchement de l'épaule ou du bras postérieur).

• Parfois, fracture intentionnelle de la clavicule fœtale.

• Si toutes les autres mesures échouent, effectuer la manœuvre de Zavanelli (flexion et repositionnement de la tête fœtale dans le bassin maternel suivi d'une césarienne).

Si la deuxième étape du travail est prolongée, le travail peut être augmenté par l'ocytocine, le cas échéant. Si l'ocytocine rétablit une progression normale et que le poids fœtal est < 5000 g chez la femme non diabétique ou < 4500 g chez la femme diabétique, le travail peut être poursuivi sans danger. Une évaluation clinique peut également être effectuée pour déterminer si un accouchement vaginal opératoire (par forceps ou ventouse) est sûr et approprié. Cependant, essayer d'accoucher un fœtus trop gros avec un forceps ou une ventouse peut être source de complications.

Quand une dystocie des épaules est diagnostiquée, du personnel supplémentaire est appelé en salle d'accouchement et différentes manœuvres sont essayées successivement, pour dégager l'épaule antérieure:

• Les cuisses de la patiente sont placées en hyperflexion pour élargir le canal pelvien (manœuvre de McRobert) et une pression sus-pubienne est appliquée pour faire tourner et déloger l'épaule antérieure. La pression fundique doit être évitée, car elle peut aggraver la situation ou entraîner une rupture utérine.

• L'obstétricien insère une main dans le vagin, en passant contre la paroi postérieure ou antérieure et repousse l'épaule postérieure pour tenter de faire tourner le fœtus dans la direction la plus facile (manœuvre de Wood ou de Rubin).

• L'obstétricien insère une main, fléchit le coude postérieur et balaie le bras et la main sur le thorax du fœtus pour accoucher tout le bras postérieur de l'enfant.

• Si l'obstétricien ne peut pas atteindre le bras postérieur, on peut exercer une traction axillaire (en plaçant les doigts dans l'aisselle postérieure) pour tenter d'accoucher l'épaule postérieure.

Une épisiotomie peut être effectuée à tout moment pour faciliter les manœuvres. Parfois, si d'autres manœuvres sont inefficaces, le médecin aide la patiente à se retourner et à se mettre en position à quatre pattes (sur les mains et les genoux; manœuvre de Gaskin), bien que cela soit considéré comme une option de dernier recours (1).

Ces manœuvres augmentent les risques de fracture de l'humérus ou de la clavicule. Parfois, la clavicule est fracturée intentionnellement dans une direction opposée à celle des poumons du fœtus pour pouvoir désengager l'épaule.

Si toutes les manœuvres sont inefficaces, l'obstétricien penche la tête du bébé et inverse les mouvements cardinaux du travail en replaçant la tête du fœtus dans le vagin ou l'utérus (manœuvre de Zavanelli); l'enfant est ensuite livré par césarienne. Dans les situations où une césarienne sûre et rapide n'est pas possible, une symphysiotomie (élargissement du canal pelvien par incision chirurgicale du cartilage de la symphyse pubienne) peut être envisagée. Cette procédure est rarement utilisée car elle entraîne un risque élevé de morbidité maternelle à long terme, dont des fistules obstétricales et une incontinence urinaire (2).

Comment accoucher en cas de dy...

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