Hémorragies du post-partum

La cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum est

• Atonie utérine

Les facteurs de risque d'atonie utérine sont les suivants

• Surdistention utérine (provoquée par la grossesse multiple, l'hydramnios, des anomalies fœtales ou un fœtus anormalement gros)

• Travail prolongé ou travail dysfonctionnel

• Grande multiparité (accouchement de ≥ 5 fœtus viables)

• Anesthésiques relaxants

• Travail rapide

• Infection intra-amniotique (chorioamnionite)

Les autres causes des hémorragies du post-partum comprennent

• Lacérations des voies génitales

• Extension d'une épisiotomie

• Rupture utérine

• Troubles hémorragiques

• Rétention placentaire

• Hématome

• Inversion utérine

• Infection intra-amniotique

• Subinvolution (une involution incomplète) de la zone d'insertion placentaire (qui se produit précocement, mais qui peut ne survenir que tardivement, et même 1 mois après l'accouchement)

Les fibromes utérins peuvent contribuer à une hémorragie du post-partum. Des antécédents d'hémorragie du post-partum peuvent indiquer un risque accru.

• Estimation clinique de la perte de sang

• Surveillance des signes vitaux

Il existe différents outils d'évaluation (p. ex., listes de contrôle) pour aider les obstétriciens et les établissements de soins à développer des moyens de reconnaître et de gérer rapidement les hémorragies du post-partum (1, 2). Ces outils sont largement disponibles et peuvent être adaptés aux besoins de populations de patientes spécifiques.

• Restauration volémique et parfois transfusion

• Massage utérin

• Ablation du tissu placentaire retenu

• Réparation des lacérations des voies génitales

• Utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine)

• Parfois, procédures chirurgicales

La volémie est rétablie avec du sérum physiologique à 0,9%, jusqu'à 2 L IV; la transfusion sanguine est utilisée si ce remplissage avec du sérum physiologique s'avère insuffisant.

Traitement de l'hémorragie du post-partum

Comment traiter une hémorragie du post-partum

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération cervicale

Procedure by Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assisted by Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération vaginale du deuxième degré

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment traiter une hémorragie du post-partum

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération cervicale

Procedure by Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assisted by Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Comment réparer une lacération vaginale du deuxième degré

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

L'hémostase est réalisée en effectuant un massage utérin bimanuel et une perfusion d'ocytocine IV. De l'ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu'à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h est administrée immédiatement après l'expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave.

Compression utérine

Vidéo

De plus, l'utérus est exploré à la recherche de lacérations et de rétention de tissus placentaires. Le col et le vagin doivent être également examinés; les lacérations sont réparées. Le drainage de la vessie par cathéter peut parfois réduire l'atonie utérine.

La 15-méthyl-prostaglandine F2alpha 250 mcg IM toutes les 15 à 90 min jusqu'à 8 doses ou la méthylergonovine 0,2 mg IM toutes les 2 à 4 heures (qui peut être suivie de 0,2 mg par voie orale 3 à 4 fois/jour pendant 1 semaine) doit être essayée si des saignements excessifs continuent pendant la perfusion d'ocytocine; pendant l'accouchement par césarienne, ces médicaments peuvent être injectés directement dans le myomètre. L'ocytocine 10 unités peut également être injectée directement dans le myomètre. Si l'ocytocine n'est pas disponible, la carbétocine thermostable peut être administrée par voie IM. Les prostaglandines doivent être évitées chez la femme qui souffre d'asthme; la méthylergonovine doit être évitée chez la femme hypertendue. Le misoprostol 800 à 1000 mcg par voie rectale peut parfois être utilisé pour renforcer la tonicité utérine.

Le méchage utérin ou la pose d'un ballon de Bakri peut parfois permettre un tamponnement. Ce ballon en silicone peut contenir jusqu'à 500 mL et résister aux pressions internes et externes jusqu'à 300 mmHg. Si l'hémostase ne peut être obtenue, une suture chirurgicale B-lynch (suture utilisée pour comprimer le segment inférieur de l'utérus en plusieurs endroits), une ligature des artères hypogastriques ou une hystérectomie peuvent être nécessaires. Une rupture utérine exige une réparation chirurgicale.

Un dispositif intra-utérin de contrôle des hémorragies par le vide (application d'un vide intra-utérin de faible niveau) peut être utilisé. Il applique une aspiration à faible niveau pour induire des contractions utérines, provoquant l'effondrement de l'utérus sur lui-même; par conséquent, les vaisseaux sanguins dans le myomètre se contractent et l'hémorragie est rapidement arrêtée (1). Le dispositif consiste en une anse intra-utérine, un joint extensible rempli de liquide stérile qui bloque le col pour maintenir le vide, et un raccord relié à un tube qui se connecte à une source de vide. L'aspiration est appliquée pendant 1 heure après le contrôle du saignement.

Tamponnement utérin par ballonnet

Masquer les détails

Un tamponnement par ballon utérin est un dispositif simple fabriqué à partir de matériaux courants et peu coûteux qui peuvent arrêter une hémorragie post-partum due à un relâchement de l'utérus. Il est inséré dans l'utérus, rempli de liquide et agit en comprimant les vaisseaux qui saignent. Cette vidéo montre comment utiliser un tamponnement par ballon utérin en cas d'hémorragie du post-partum. Cette femme saigne abondamment. Son utérus ne se contracte pas, bien que vous l'ayez massé, lui ayez donné des médicaments destinés à contracter son utérus et avoir effectué une compression bimanuelle. Dites à la femme ce que vous devez faire et pourquoi. Demander son consentement. Puis placer une sonde urinaire dans sa vessie. Effectuer une compression aortique lors de la préparation et insérer une tamponnade par ballon utérin. Préparez vos fournitures sous forme d'un kit: une sonde urinaire, des gants stériles, un préservatif, un cordon stérile, une seringue de 60 millilitres, un ensemble de perfusion IV et une poche de 500 millilitres de liquide IV. Vous aurez également besoin d'une pince (forceps) à anneaux et d'un spéculum de sims. Se laver les mains et mettre des gants stériles. Placer le préservatif sur le cathéter. Puis serrez le cordon étroitement autour de l'extrémité du préservatif. Voyons cela de nouveau de près: dérouler le préservatif sur le cathéter jusqu'à ce que le préservatif soit complètement déroulé. Puis, avec une longueur de cordon stérile, attacher solidement l'extrémité du préservatif. Placer le spéculum pour visualiser le col de l'utérus. Ensuite, insérer le cathéter avec le préservatif à travers le col et haut dans l'utérus. Certains accoucheurs utilisent 2 préservatifs pour plus de sécurité. Connecter le cathéter à la perfusion IV et injecter 300 à 500 millilitres de liquide IV. Lorsque le préservatif se remplit d'eau, il presse contre l'intérieur de l'utérus d'où provient le saignement. La pression arrête le saignement. Gonfler le préservatif jusqu'à ce qu'il soit visible au niveau du col. A présent, plier le cathéter et fixer le pour maintenir le liquide à l'intérieur. Noter la quantité de liquide que vous avez utilisée et le temps d'insertion. Marquer le niveau du fond utérin. Surveiller si le fond dépasse la marque. Ceci est un signe de saignement occulte. Si l'hémorragie n'est pas contrôlée 15 minutes après la mise en place du tamponnement par ballon, maintenir le dispositif en place et transférer immédiatement la femme en vue de soins chirurgicaux. Si le saignement est contrôlé, administrer de l'ocytocine 20 unités dans 1 litre de liquide IV à 60 gouttes par minute. Administrer également à la femme une dose unique d'antibiotiques pour prévenir l'infection, soit 2 grammes d'ampicilline IV, soit 1 gramme de céfazoline IV. Surveiller étroitement l'hémorragie de la femme, sa taille et ses signes vitaux. Après 6 heures et jusqu'à 24 heures, si la femme est stable, sans saignement vaginal et si la hauteur du fond utérin reste au même niveau, commencer à éliminer lentement le liquide du ballon. Retirer 200 millilitres toutes les heures. Si le saignement recommence, remplir le ballon. En l'absence d'autres saignements vaginaux 30 minutes après que le ballon aura été dégonflé, retirer le ballon. Continuer à surveiller la femme pendant les 6 heures suivantes. Souvenez-vous, préparez vos fournitures sous forme d'un kit de tamponnement par ballon. Lorsque le préservatif se remplit d'eau, il presse contre l'intérieur de l'utérus et arrête le saignement. Au bout de 6 heures et jusqu'à 24 heures, si la femme est stable, commencer à enlever lentement le liquide.

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Les produits sanguins sont transfusés selon les besoins, suivant le degré de perte de sang et des signes cliniques de choc. Les transfusions massives de culots de globules rouges, de plasma congelé frais et de plaquettes dans un rapport 1:1:1 peuvent être envisagées après consultation de la banque du sang (2).

L'acide tranexamique peut également être utilisé si le traitement médical initial est inefficace (1 g IV en 10 minutes).

Les facteurs prédisposants (p. ex., fibromes utérins, hydramnios, grossesse multiple, trouble de la coagulation maternelle et antécédents d'hémorragie puerpérale ou du post-partum) sont identifiés avant l'accouchement et si possible corrigés.

Si les femmes ont un groupe sanguin inhabituel, le sang disponible pour transfusion approprié pour ce groupe sanguin est mis à disposition à l'avance. Un accouchement doit être pratiqué sans hâte et avec nombre de précautions, en évitant toute intervention inutile.

Après le décollement du placenta, une injection de 10 unités IM d'ocytocine ou une perfusion d'ocytocine diluée (10 ou 20 unités dans 1000 mL d'une solution IV à 125 à 200 mL/h pendant 1 à 2 heures) assurent habituellement une bonne rétraction utérine et réduisent la perte sanguine.

Après l'expulsion du placenta, il est soigneusement examiné pour voir s'il est complet; s'il est incomplet, l'utérus devra être exploré manuellement (révision utérine) et les fragments restants doivent être retirés. Un curetage est rarement nécessaire.

Les contractions utérines et l'importance des pertes hémorragiques vaginales doivent être surveillées pendant au moins 1 heure après la fin du 3e stade du travail.