La prise en charge de l'accouchement vaginal spontané nécessite la surveillance de la sécurité maternelle et fœtale. Un personnel clinique et des équipements appropriés doivent être disponibles. Les patientes peuvent être accompagnées de leur partenaire ou d'une autre personne de soutien ou d'une doula (accompagnante à la naissance).
Accouchement du fœtus
Au cours de la deuxième étape du travail, un examen vaginal est effectué pour déterminer la position et la station de la tête fœtale; la tête est habituellement la partie de présentation. La patiente pousse jusqu'à ce que la couronne du fœtus apparaît et ne recule pas entre les contractions et soit fermement appliquée à l'introitus vaginal (voir figure Séquence des événements de l'accouchement des présentations du vertex).
Pour minimiser les lésions périnéales maternelles pendant l'accouchement, les médecins (ou autres accoucheurs) contrôlent la rapidité avec laquelle la tête est accouchée en communiquant avec la patiente sur le moment où pousser et quand faire une pause. Les opérateurs placent leurs mains sur la tête du fœtus et sur le périnée de la mère pour soutenir et guider l'accouchement.
Séquence des événements de l'accouchement des présentations du vertex
Les forceps ou la ventouse sont souvent utilisés pour aider à l'accouchement vaginal
La 2e période de travail est susceptible d'être prolongée (p. ex., car la mère est trop épuisée pour pousser de manière adéquate ou parce que l'anesthésie péridurale inhibe le pousser vigoureux) ou bien le bébé doit être accouché rapidement en raison d'une détresse fœtale.
La femme a un trouble tel qu'un trouble cardiaque et doit éviter de pousser pendant la 2e phase du travail.
Les indications des accouchements par forceps et par ventouse sont globalement les mêmes.
Les deux procédures présentent des risques. Les lacérations périnéales des 3e et 4e degrés (1) et les lésions du sphincter anal (2) tendent à être plus fréquentes après l'accouchement au forceps qu'après l'extraction par la ventouse. Les autres risques pour le fœtus en cas d'utilisation du forceps comprennent les lacérations faciales et les paralysies du nerf facial, les abrasions de la cornée, les traumatismes oculaires externes, des fractures du crâne et les hémorragies intracrâniennes (3,4).
Les risques fœtaux associés à l'extraction par la ventouse comprennent les lacérations du cuir chevelu, la formation de céphalhématomes et les hémorragies sous-galactiques ou intracrâniennes; des hémorragies rétiniennes et des taux accrus d'hyperbilirubinémie ont été signalés.
L'épisiotomie n'est pas systématiquement effectuée lors de la plupart des accouchements vaginaux; elle est généralement effectuée pour éviter une lésion du sphincter anal si une lacération du 3e ou du 4e degré est prévue (p. ex., accouchement par forceps, macrosomie fœtale) ou si l'accouchement doit être accéléré (p. ex., dystocie des épaules, bradycardie fœtale). Les risques de l'épisiotomie comprennent des saignements, une mauvaise cicatrisation des plaies, des lésions qui se répètent lors d'accouchements ultérieurs, une dysfonction du plancher pelvien, une dyspareunie et la formation de fistules.
Une épisiotomie médiolatérale est une incision faite à partir du milieu de la fourchette avec un angle de 45 à 60° latéralement de chaque côté. Une épisiotomie médiane est une incision partant du milieu de la fourchette directement vers le rectum. L'épisiotomie médiolatérale présente moins de risques d'extension et de lésion du sphincter anal (lésion périnéale du 3e ou 4e degré) mais est plus difficile à réparer qu'une épisiotomie médiane. L'intégrité du sphincter doit être évaluée par un examen rectal après l'épisiotomie.
L'épisioproctotomie (incision intentionnelle du rectum) n'est pas recommandée en raison du risque de fistule rectovaginale.
Une des complications potentielles de l'épisiotomie est l'extension de l'incision telle qu'une lacération vers le sphincter ou le rectum.
Environ 35% des femmes ont une dyspareunie après une épisiotomie (5) (voir aussi Dysfonctionnement sexuel lié à la grossesse et au post-partum).
Après l'expulsion de la tête, le médecin doit déterminer si le cordon ombilical est enroulé autour du cou. Si c'est le cas, le médecin doit essayer de glisser la cordon hors du cou et sur la tête; si le cordon ne peut pas être rapidement retiré de cette façon, le cordon peut être serré et coupé.
Après l'expulsion de la tête, le corps de l'enfant tourne et les épaules se placent en position antéro-postérieure; une légère pression à la baisse sur la tête délivre l'épaule antérieure sous la symphyse. La tête est soulevée doucement, l'épaule postérieure glisse sur le périnée et le reste du corps suit sans difficulté. Le nez, la bouche et le pharynx sont aspirés avec une poire effilée afin de réduire le mucus et les liquides et permettre les premières respirations. Si une traction appropriée et la poussée maternelle ne libèrent pas l'épaule antérieure, le médecin doit expliquer à la femme ce qui doit être fait ensuite et commencer l'accouchement d'un fœtus avec dystocie des épaules.
Le cordon ombilical doit être doublement clampé et coupé entre les 2 clamps et un clamp en matière plastique doit être appliqué à environ 2 ou 3 cm du site d'insertion du cordon chez l'enfant. Si l'on suspecte un risque pour le fœtus ou le nouveau-né, un segment de cordon ombilical est doublement clampé pour effectuer une analyse des gaz du sang artériel. Un pH artériel > 7,15 à 7,20 est considéré comme normal.
Retarder le clampage du cordon ombilical de 30 à 60 secondes est recommandé pour augmenter les réserves de fer, ce qui permet de:
Pour tous les nourrissons: possibilités de bénéfices en termes de développement
Dans le cas des nouveau-nés prématurés: amélioration transitoire de la circulation et diminution du risque d'entérocolite nécrosante et d'hémorragie intraventriculaire (cependant, risque légèrement accru de besoin de photothérapie)
Une alternative au clampage retardé chez les prématurés est la traite du cordon ombilical, qui consiste à repousser le sang vers le nourrisson en saisissant et en trayant le cordon avant qu'il ne soit clampé. Cependant, les preuves pour ou contre la traite du cordon ombilical sont insuffisantes.
Le nourrisson est complètement séché, ensuite placé sur l'abdomen de la mère ou, si la réanimation est nécessaire, sur une table de réanimation chauffée.
Références pour l'accouchement du fœtus
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Accouchement du placenta
La prise en charge active du 3e stade du travail réduit le risque d'hémorragie post-partum, qui est une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles. La prise en charge active consiste à administrer à la femme un médicament utérotonique tel que l'ocytocine dès que le fœtus est accouché. Les médicaments utérotoniques aident l'utérus à se contracter fermement et à diminuer les saignements dus à l'atonie utérine, la cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum. L'ocytocine peut être administrée sous la forme de 10 unités IM ou sous la forme d'une perfusion de 20 unités/1000 mL de solution physiologique à 125 mL/h. L'ocytocine ne doit pas être administrée en une seule dose IV massive, qui risque de déclencher un trouble du rythme cardiaque.
Après l'expulsion, et l'administration d'ocytocine, le médecin tire doucement sur le cordon et place une main doucement sur l'abdomen, au-dessus du fond utérin, pour sentir la reprise des contractions; le décollement du placenta se produit généralement lors de la 1ère ou de la 2e contraction, souvent avec un petit flot de sang provenant de l'hématome rétro-placentaire physiologique. La mère peut habituellement favoriser la sortie du placenta en poussant. Si elle ne peut pas et si une hémorragie significative se produit, le placenta peut généralement être évacué (exprimé) en plaçant une main sur l'abdomen et en exerçant une pression ferme vers le bas sur l'utérus (caudalement); cette procédure est effectuée uniquement si l'utérus est ferme parce que la pression sur l'utérus flasque peut l'amener à s'inverser. Si cette procédure se révèle inefficace, le cordon ombilical est maintenu tendu tandis qu'une main placée sur l'abdomen pousse vers le haut l'utérus, en s'éloignant du placenta; la traction sur le cordon ombilical est évitée car elle peut inverser l'utérus.
Si le placenta n'a pas été accouché dans les 45 à 60 min qui suivent l'accouchement, une extraction manuelle peut être nécessaire; un analgésique ou une anesthésie appropriés sont requis. Pour l'ablation manuelle, le clinicien insère sa main dans la cavité utérine, et sépare le placenta de ses attaches, puis extrait le placenta. Dans de tels cas, il faut s'attendre à un placenta anormalement adhérent (placenta accreta).
L'intégrité du placenta doit être contrôlée, car la rétention de quelques fragments placentaires dans l'utérus peut, plus tard, entraîner des hémorragies ou des infections. Si le placenta est incomplet, la cavité utérine doit être explorée à la main. Cependant, l'exploration n'est pas très plaisante et n'est pas conseillée en routine.
Soins du post-partum immédiat
Masser l'utérus pour s'assurer qu'il est ferme et bien contracté. On examine le col et le vagin à la recherche de déchirures, qui, si présentes, sont recousues, comme toute épisiotomie.
Puis, si la mère et le nourrisson se remettent normalement, un lien peut commencer à s'établir. De nombreuses mères expriment le souhait de donner le sein immédiatement après l'accouchement et cela doit être encouragé. Mère, père, partenaire et nourrisson doivent pouvoir rester ensemble dans une pièce isolée et chaude durant au moins une heure pour favoriser la création du lien parents-enfant. Puis, le nourrisson est ensuite transféré à la pouponnière ou laissé à sa mère selon son désir.
Pendant la 1ère heure suivant l'accouchement, la mère doit être observée étroitement afin de s'assurer que l'utérus se contracte (palpation abdominale du globe utérin) et pour contrôler hémorragies, anomalies de la pression artérielle et état général.
Le temps compris entre l'expulsion du placenta et la 4e heure du post-partum est dénommé 4e étape du travail; la plupart des complications, notamment hémorragiques, se produisent à ce moment, et une observation fréquente est obligatoire.
(Voir aussi Soins du post-partum et troubles associés.)
