Les dysménorrhées sont des douleurs survenant au moment des règles. La douleur pelvienne peut survenir avec les règles ou les précéder de 1 à 3 jours. La douleur atteint un sommet 24 heures après le début des règles et s'atténue après 2 à 3 jours. Il s'agit souvent d'une crampe ou d'une douleur sourde et constante, mais elle peut être aiguë ou lancinante; elle peut irradier vers le dos ou les jambes.
Des céphalées, des nausées, une constipation ou une diarrhée, des lombalgies et une pollakiurie sont fréquents; les vomissements sont plus rares.
Parfois, la dysménorrhée est accompagnée par les symptômes d'un syndrome prémenstruel ou des saignements menstruels abondants et l'élimination de caillots sanguins.
Chez environ 5 à 15% des femmes atteintes de dysménorrhée primaire, les crampes sont assez graves pour perturber les activités quotidiennes et peuvent entraîner l'absence de l'école ou du travail.
La sensibilité à la douleur associée à la dysménorrhée peut augmenter la sensibilité à d'autres douleurs chroniques plus tard dans la vie.
Étiologie de la dysménorrhée
Les dysménorrhées peuvent être
Primitives (les plus fréquentes)
Secondaires (dues à d'autres troubles)
Dysménorrhée primitive
La dysménorrhée primitive est idiopathique et ne peut être expliquée par d'autres troubles gynécologiques (1). La douleur est attribuée à des contractions et à une ischémie utérines, probablement médiée par les prostaglandines (p. ex., la prostaglandine F2alpha, un stimulant myométrial et un vasoconstricteur puissants) et d'autres médiateurs inflammatoires produits par l'utérus et peut être associée à des contractions utérines prolongées et à une réduction du débit sanguin vers le myomètre.
Les facteurs contributifs peuvent comprendre:
L'élimination de tissu menstruel à travers le col
Des taux élevés de prostaglandine F2-alpha dans le liquide menstruel
Un orifice cervical étroit
Une malposition de l'utérus
Anxiété
La dysménorrhée primitive débute typiquement dans l'année qui suit les premières règles et survient presque toujours dans les cycles ovulatoires. La douleur commence généralement lorsque les menstruations débutent (ou juste avant) et persiste les 1 à 2 premiers jours; cette douleur, décrite comme spasmodique, est superposée à une douleur abdominale constante basse, qui peut irradier vers le dos ou la cuisse. Les patientes peuvent aussi avoir une sensation de malaise, une fatigue, des nausées, des vomissements, une diarrhée, des douleurs lombaires, ou des céphalées.
Les facteurs de risque de symptômes sévères sont les suivants:
Précocité des premières règles
Menstruations longues ou abondantes
Tabagisme
Antécédents familiaux de dysménorrhée
Les symptômes ont tendance à diminuer avec l'âge et après une première grossesse.
Dysménorrhée secondaire
Les symptômes de la dysménorrhée secondaire sont dus à des anomalies pelviennes. Quasiment toute anomalie ou tout processus susceptibles de toucher les viscères pelviens peuvent causer une dysménorrhée.
Les causes fréquentes de dysménorrhée secondaire comprennent les suivantes
Endométriose (cause la plus fréquente)
Des causes moins fréquentes comprennent les malformations congénitales (p. ex., utérus bicorne, utérus cloisonné, cloison vaginale transversale), les kystes et tumeurs de l'ovaire, une maladie inflammatoire pelvienne, une congestion pelvienne, des adhérences intra-utérines, et des dispositifs intra-utérins (DIU), en particulier DIU au cuivre.
Chez quelques femmes, la douleur se manifeste quand l'utérus tente d'évacuer les tissus par un orifice cervical extrêmement étroit (secondaire à une conisation, à une procédure d'exérèse par anse diathermique, cryothérapie). La douleur provient parfois d'un fibrome sous-séreux pédiculé ou d'un polype de l'endomètre qui fait saillie dans le col.
Les facteurs de risque de dysménorrhée secondaire sont les mêmes que ceux de la dysménorrhée primaire.
La dysménorrhée secondaire commence habituellement pendant l'âge adulte sauf celle provoquée par des malformations congénitales.
Référence pour l'étiologie
1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.
Bilan d'une dysménorrhée
On peut identifier la dysménorrhée par les symptômes. On détermine ensuite si la dysménorrhée est primitive ou secondaire.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir complètement les antécédents menstruels, dont l'âge de début des règles, durée et quantité du débit, délai compris entre les menstruations, variabilité des temps et délais des symptômes en rapport avec les règles.
Les médecins doivent également poser des questions sur
L'âge auquel les symptômes ont commencé
Leur nature et leur gravité
Les facteurs qui soulagent ou aggravent les symptômes (y compris les effets des contraceptifs)
Le degré de perturbation de la vie quotidienne
L'effet sur l'activité sexuelle
La présence de douleurs pelviennes sans rapport avec les menstruations
Réponse aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Antécédents de dyspareunie ou d'infertilité (associés à l'endométriose)
La revue des systèmes doit comprendre les symptômes d'accompagnement tels que nausées cycliques, vomissements, ballonnement, diarrhée et une fatigue.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, dont l'endométriose, l'adénomyose ou les fibromes utérins. La méthode de contraception doit être vérifiée, en posant spécifiquement des questions sur les dispositifs intra-utérins.
Les antécédents chirurgicaux doivent identifier les procédures qui augmentent le risque de dysménorrhée, telles que la conisation cervicale et l'ablation de l'endomètre.
Examen clinique
L'examen pelvien se concentre sur la détection des causes de dysménorrhée secondaire. Le col est examiné à la recherche d'une sensibilité, d'un écoulement, d'une sténose cervicale ou d'un polype prolabé ou d'un fibrome. Un examen bimanuel est effectué pour rechercher des masses utérines et une consistance utérine (un utérus abondant est observé dans l'adénomyose), des masses annexielles, un épaississement du septum rectovaginal, une induration du cul-de-sac de Douglas et une nodularité du ligament utérosacré.
L'abdomen est examiné à la recherche de signes anormaux, dont des signes de péritonite.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants en cas de dysménorrhée:
Douleur nouvelle ou soudaine
Douleurs sans rémission
Fièvre
Écoulement cervical purulent
Preuves de péritonite
Interprétation des signes
Les signes d'alarme font évoquer une cause de douleur pelvienne autre qu'une dysménorrhée.
La dysménorrhée primitive est suspectée si
Les symptômes débutent peu après la ménarche ou pendant l'adolescence.
La dysménorrhée secondaire est suspectée si
Les symptômes commencent après l'adolescence.
Les patientes qui présentent des causes connues, dont une adénomyose utérine, des fibromes utérins, un orifice cervical étroit, une masse saillante en dehors de l'orifice cervical ou, en particulier, une endométriose.
L'endométriose est évoquée en cas de masses annexielles, d'épaississement de la cloison rectovaginale, d'induration des cul-de-sacs, de nodosités des ligaments utérosacrés, ou, parfois, de lésions non spécifiques vaginales, vulvaires ou du col utérin.
Examens complémentaires
Les examens visent à éliminer des troubles gynécologiques structurels. La plupart des patientes doivent avoir
Un test de grossesse
Une échographie pelvienne
Un test de grossesse doit être effectué chez toutes les femmes en âge de procréer qui présentent des douleurs pelviennes. Si une maladie pelvienne inflammatoire est suspectée, des cultures cervicales sont effectuées.
L'échographie pelvienne est très sensible dans la détection des masses pelviennes (p. ex., kystes ovariens, fibromes, endométriose, adénomyose utérine), et elle peut localiser des dispositifs intra-utérins mal positionnés.
Si ces tests ne sont pas concluants et que les symptômes persistent, une hystérosalpingographie ou une sonohystérographie peuvent être effectuées pour identifier des polypes endométriaux, des fibromes sous-muqueux ou des anomalies congénitales. L'IRM peut être nécessaire pour caractériser complètement les anomalies congénitales.
Si les résultats de tous les autres tests ne sont pas concluants, une laparoscopie peut être effectuée, en particulier si une endométriose est suspectée.
Traitement de la dysménorrhée
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Souvent contraceptifs hormonaux
Traitement des troubles sous-jacents
S'ils sont identifiés, les troubles provoquant une dysménorrhée sont traités (p. ex., par la chirurgie pour enlever les fibromes).
Mesures générales
Des mesures visant à améliorer le bien-être général de la patiente (p. ex., repos et sommeil adéquats, exercice régulier) peuvent être utiles. . Certaines patientes trouvent qu'un coussin chauffant (utilisé en toute sécurité pour éviter les brûlures) appliqué sur la partie inférieure de l'abdomen soulage la douleur.
D'autres interventions ont été suggérées comme étant potentiellement efficaces. Ils comprennent un régime pauvre en graisses et des suppléments nutritionnels, tels que des acides gras oméga-3, des graines de lin, du magnésium, de la vitamine B1, de la vitamine E et du zinc. Peu de données confirment l'utilité de ces interventions; cependant, elles sont à faible risque.
Les femmes qui ont une dysménorrhée primaire seront rassurées en ce qui concerne l'absence d'autres troubles gynécologiques.
Médicaments
Si la douleur est perturbante, les AINS (qui soulagent la douleur et inhibent les prostaglandines) sont généralement essayés. Un AINS est habituellement débuté 24 à 48 heures avant les règles et poursuivi pendant le 1er ou les 2 premiers jours du cycle.
Si l'AINS est inefficace, la suppression de l'ovulation par un contraceptif œstro-progestatif peut être tentée.
Un AINS ou un AINS associé à un contraceptif œstro-progestatif est habituellement efficace (1).
D'autres traitements hormonaux tels que le danazol, les progestatifs (p. ex., lévonorgestrel, étonorgestrel, acétate médroxyprogestérone retard), les agonistes de la gonadotropin-releasing hormone ou un stérilet libérant du lévonorgestrel peuvent réduire les symptômes de la dysménorrhée.
Autres traitements
L'endométriose peut être traitée pharmacologiquement ou par la fulguration chirurgicale des lésions.
En cas de douleur rebelle d'origine inconnue, une neurectomie présacrée laparoscopique ou une ablation nerveuse utérosacrée s'est révélée efficace chez certaines patientes pendant des périodes allant jusqu'à 12 mois.
Le traitement par l'hypnose est en cours d'évaluation. D'autres traitements non pharmacologiques proposés, dont l'acupuncture, l'acupression, la chiropratique, la stimulation nerveuse électrique transcutanée et les patchs transdermiques de nitroglycérine (qui inhibent les contractions utérines) n'ont pas été étudiés de manière approfondie, mais peuvent être bénéfiques chez certaines patientes.
Référence pour le traitement
1. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096
Points clés
La plupart des dysménorrhées sont primitives.
Rechercher des troubles gynécologiques sous-jacents.
Habituellement, effectuer une échographie à la recherche de troubles gynécologiques structurels.
Un AINS ou un AINS associés à un contraceptif œstro-progestatif sont habituellement efficaces.
