Les infections urinaires sont plus fréquentes pendant la grossesse (rapportées dans 18% des grossesses [1]). L'augmentation de l'incidence est due à la stase urinaire, qui résulte de la dilatation urétérale et de l'hypopéristaltisme à médiation hormonale et de la pression de l'utérus en expansion contre les uretères.
La bactériurie asymptomatique évolue parfois vers une cystite ou une pyélonéphrite symptomatiques, bien que les infections urinaires symptomatiques ne soient pas toujours précédées par une bactériurie asymptomatique. La pyélonéphrite peut rapidement évoluer vers une infection systémique pendant la grossesse, entraînant un sepsis, une coagulation intravasculaire disséminée et un syndrome de détresse respiratoire aigu.
Les bactériuries asymptomatiques, les infections urinaires et les pyélonéphrites augmentent le risque de (2):
Faible poids de naissance
Références
1. Johnson CY, Rocheleau CM, Howley MM, Chiu SK, Arnold KE, Ailes EC: Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2021;30(11):1556-1564. doi:10.1089/jwh.2020.8946
2. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989;73(4):576-582. PMID: 2927852
Symptomatologie des infections urinaires pendant la grossesse
Les symptômes de la cystite sont les mêmes chez la femme enceinte et non enceinte: pollakyurie, impériosités, et/ou dysurie et parfois nycturie. Cependant, certains de ces symptômes surviennent pendant la grossesse sans infection urinaire. Ainsi, des tests diagnostiques doivent être effectués avant le traitement.
La pyélonéphrite aiguë est plus fréquente au cours des deuxième et troisième trimestres. Les symptômes sont les mêmes chez les femmes enceintes et non enceintes et comprennent habituellement des symptômes de cystite associés à des symptômes des voies urinaires supérieures ou à des symptômes systémiques (frissons, fièvre, douleur de l'hypochondre, douleurs abdominales coliques, nausées et vomissements). Chez la femme enceinte, au moindre doute de pyélonéphrite un test urinaire doit être effectué même si certains des signes et symptômes caractéristiques ne sont pas présents.
Dans la pyélonéphrite, à l'examen clinique, une sensibilité à la percussion de l'angle costovertébral est généralement présente du côté infecté.
Diagnostic des infections urinaires pendant la grossesse
Test sur bandelette urinaire
ECBU
Dans le cadre des soins prénataux de routine, toutes les patientes enceintes doivent être dépistées à la recherche d'une bactériurie asymptomatique lors d'une consultation prénatale précoce. La recherche d'une bactériurie asymptomatique doit être effectuée par une culture d'urine.
Le diagnostic d'infection urinaire symptomatique est identique chez les patientes enceintes et non enceintes. Un test par bandelette urinaire est habituellement effectué en premier et une analyse d'urine et une culture sont envoyées au laboratoire.
Traitement des infections urinaires pendant la grossesse
Antibiotiques
Pour le streptocoque du groupe B, antibiotiques pendant l'accouchement
Le traitement des infections urinaires symptomatiques n'est pas modifié par la grossesse, sauf que les médicaments qui peuvent nuire au fœtus sont évités (1) (voir tableau Sécurité de médicaments sélectionnés au cours de la grossesse).
Le choix des antibiotiques est basé sur les résultats des ECBU, la sensibilité locale et les profils de résistance.
Une bactériurie asymptomatique pouvant induire une pyélonéphrite, toute patiente enceinte dont la culture d'urine est positive doit être traitée par des antibiotiques comme pour une infection urinaire aiguë.
Des antibiotiques oraux sont administrés en cas de bactériurie asymptomatique ou de cystite aiguë. Chez une patiente symptomatique, si un test à la bandelette urinaire est positif, un traitement empirique doit être commencé immédiatement puis ajusté, si nécessaire, en fonction des résultats de la culture d'urine.
Le choix habituel d'un traitement empirique est la céphalexine. La nitrofurantoïne ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole peuvent être utilisés au cours du premier trimestre si des alternatives appropriées ne sont pas disponibles. La durée du traitement par ces agents est généralement de 5 à 7 jours. La fosfomycine administrée en une seule dose n'est une option que si une culture montre une sensibilité, car la résistance est fréquente.
La nitrofurantoïne est contre-indiquée chez la femme enceinte à terme, pendant le travail et l'accouchement ou lorsque le début du travail est imminent car une anémie hémolytique chez le nouveau-né est possible. Les femmes enceintes présentant un déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) ne doivent pas prendre de nitrofurantoïne. L'incidence de l'ictère néonatal est augmentée lorsque les femmes enceintes prennent de la nitrofurantoïne au cours des 30 derniers jours de grossesse.
Le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) peut provoquer des malformations congénitales (p. ex., anomalies du tube neural) et un ictère nucléaire chez le nouveau-né. La supplémentation en acide folique peut diminuer le risque de certaines malformations congénitales.
Après le traitement, certains pratiquent un ECBU pour vérifier la guérison. Après un épisode unique de cystite ou de bactériurie asymptomatique, le dépistage répété chez les patientes asymptomatiques n'est pas nécessaire.
En raison du risque d'infection grave, les patientes enceintes atteintes de pyélonéphrite sont hospitalisées et traitées initialement par des antibiotiques intraveineux, dont l'un des suivants: ampicilline et gentamicine; ceftriaxone; céfépime; ou aztréonam (en cas d'allergie aux bêta-lactamines). Avec une amélioration clinique, les patientes peuvent être libérés et recevoir des antibiotiques oraux pour compléter un cycle de 14 jours.
Les femmes qui ont une pyélonéphrite ou qui ont eu plus d'une infection urinaire peuvent nécessiter un traitement suppressif, habituellement par la céphalexine (250 à 500 mg po) ou la nitrofurantoïne (100 mg par voie orale) par jour pendant le reste de la grossesse et jusqu'à 4 à 6 semaines post-partum.
Après le traitement de la pyélonéphrite, l'urine doit être mise en culture mensuellement.
Quel que soit le nombre de colonies de streptocoques du groupe B dans une culture d'urine trouvé à tout moment pendant la grossesse (ce qui suggère une colonisation vaginale-rectale importante), une prophylaxie antibiotique est nécessaire au moment de l'accouchement (2).
Références pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Clinical Consensus—Obstetrics: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
2. ACOG: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
Points clés
Une bactériurie, une cystite et une pyélonéphrite asymptomatiques augmentent le risque de travail prématuré et de faible poids de naissance.
La pyélonéphrite peut entraîner un sepsis maternel, une coagulation intravasculaire disséminée et un syndrome de détresse respiratoire aigu.
Dépister toutes les patientes enceintes à la recherche d'une bactériurie asymptomatique par une culture d'urine en début de grossesse.
Traiter la bactériurie asymptomatique ou la cystite aiguë par la céphalexine, la nitrofurantoïne, le triméthoprime/sulfaméthoxazole ou la fosfomycine si indiqué par les résultats des cultures d'urine ou la disponibilité limitée d'antibiotiques.
Traiter la pyélonéphrite par l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse (ampicilline et gentamicine, ceftriaxone, céfépime ou aztréonam), avec transition lorsque cliniquement améliorée vers des soins ambulatoires et des antibiotiques oraux.
Pour les femmes qui ont ou ont eu une pyélonéphrite ou plus d'une infection urinaire, envisager un traitement suppressif, généralement par céphalexine ou nitrofurantoïne.
Dans le cas des patientes qui ont des streptocoques du groupe B à la culture d'urine (quel que soit le nombre de colonies) à tout moment pendant la grossesse, traiter par des antibiotiques prophylactiques pendant l'accouchement.
