Fluoroquinolones

L'absorption digestive est diminuée par la coadministration de cations polyvalents (préparations d'aluminium, magnésium, calcium, zinc et fer). Après une administration orale ou parentérale, les fluoroquinolones sont largement distribuées dans la plupart des liquides extracellulaires et intracellulaires et se concentrent dans la prostate, le poumon et la bile.

La plupart des fluoroquinolones sont métabolisées par le foie et excrétées dans l'urine, dans laquelle leur taux atteint un niveau élevé. La moxifloxacine est principalement éliminée dans la bile.

Les fluoroquinolones sont actives contre:

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis

• Mycoplasma spp

• Chlamydia spp

• Chlamydophila spp

• Legionella spp

• Enterobacterales (précédemment nommées Enterobacteriaceae)

• Pseudomonas aeruginosa (en particulier la ciprofloxacine)

• Mycobacterium tuberculosis

• Certaines mycobactéries atypiques

• Certains staphylocoques sensibles à la méthicilline

Les staphylocoques nosocomiaux résistants à la méthicilline (SARM) sont habituellement résistants. Les fluoroquinolones plus anciennes n'ont qu'une faible activité contre les streptocoques et les bactéries anaérobies. Les nouvelles fluoroquinolones ont une bonne activité contre les streptocoques (dont Streptococcus pneumoniae à sensibilité réduite à la pénicilline) et certains anaérobies; en particulier, la moxifloxacine est active contre la plupart des anaérobies cliniquement importants.

La délafloxacine, la fluoroquinolone la plus récente, est la fluoroquinolone qui a le plus large spectre avec une activité contre les germes suivants

• Bactéries Gram-négatives, dont Pseudomonas aeruginosa

• Bactéries à Gram positif, dont le SARM, ainsi que des agents pathogènes atypiques des voies respiratoires

• Les anaérobies

Du fait de l'augmentation de l'utilisation des fluoroquinolones, une résistance, particulièrement aux anciennes fluoroquinolones, se développe dans le cas des Enterobacterales (précédemment nommées Enterobacteriaceae), de P. aeruginosa, de S. pneumoniae, et de Neisseria spp. Néanmoins, les fluoroquinolones ont de nombreuses applications cliniques (voir tableau Certaines utilisations cliniques des fluoroquinolones).

Les fluoroquinolones ne sont plus recommandées pour le traitement empirique de la gonorrhée du fait de la résistance croissante dans le monde entier. Cependant, une dose unique de ciprofloxacine est très efficace dans le traitement des infections gonococciques causées par des souches de N. gonorrhoeae sensibles à l'antibiotique.

Les contre-indications comprennent

• Antécédents de réaction allergique à ces molécules

• Certains troubles qui prédisposent aux troubles du rythme (p. ex., allongement de l'intervalle QT, hypokaliémie ou hypomagnésémie non corrigée, importante bradycardie)

• Prise d'agents allongeant l'espace QT ou entraînant une bradycardie (p. ex., métoclopramide, cisapride, érythromycine, clarithromycine, antiarythmiques de classes Ia et III et antidépresseurs tricycliques)

La délafloxacine ne semble pas provoquer d'allongement significatif de l'intervalle QT.

Les fluoroquinolones ont été traditionnellement contre-indiquées chez les enfants, car elles peuvent provoquer des lésions des cartilages de croissance s'ils ne sont pas soudés. Cependant, de nombreux experts (dont l'American Academy of Pediatrics [AAP]), contestent cette idée parce que les preuves sont faibles, et ont recommandé la prescription de fluoroquinolones comme traitement de seconde intention, en limitant l'utilisation à quelques situations spécifiques lorsqu'il n'y a pas d'alternative raisonnable comme les infections à P. aeruginosa de la mucoviscidose, ou en traitement prophylactique ou curatif chez le patient immunodéprimé, ou encore les infections bactériennes multirésistantes potentiellement mortelles chez le nouveau-né et le nourrisson, et les infections à Salmonella ou à Shigella gastro-intestinales (1).

Calculateur clinique 

Correction de l'intervalle QT (ECG)

Les études sur la reproduction animale effectuées avec des fluoroquinolones démontrent certains risques. Les données relatives à la grossesse chez la femme sont limitées. Les fluoroquinolones ne doivent être utilisées pendant la grossesse que si le bénéfice clinique dépasse les risques et si une alternative plus sûre n'est pas disponible.

Les fluoroquinolones passent dans le lait maternel. L'utilisation pendant l'allaitement n'est pas recommandée.

Les fluoroquinolones sont l'objet d'une mise en garde "black box" (un avertissement entouré par un liséré noir) parce qu'elles ont été associées à des effets indésirables graves invalidants et potentiellement irréversibles qui se sont produits ensemble, y compris

• Des tendinopathies, y compris une rupture du tendon d'Achille, peuvent se produire même après une utilisation de courte durée.

• La neuropathie périphérique peut survenir peu de temps après la prise de fluoroquinolones et elle peut être permanente. Si des symptômes apparaissent (p. ex., douleur, sensation de brûlure, picotements, engourdissements, faiblesse, anomalie de la sensibilité), la fluoroquinolone doit être arrêtée pour éviter des lésions irréversibles.

• Les effets indésirables du système nerveux central comprennent les convulsions, l'augmentation de la pression intracrânienne (y compris pseudotumor cerebri) et la psychose toxique. D'autres effets indésirables sur le système nerveux central comprennent la nervosité, l'anxiété, l'agitation, l'insomnie, les cauchemars, les vertiges, l'altération de l'humeur, la paranoïa, la confusion, les tremblements, les hallucinations et la dépression. Les convulsions sont rares, mais les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées en cas de troubles du système nerveux central.

• La faiblesse musculaire peut être aggravée en cas de myasthénie, les fluoroquinolones doivent donc être évitées chez ces patients.

D'autres effets indésirables comprennent

• Les effets indésirables du tractus digestif supérieur surviennent dans environ 5% des cas à cause d'une irritation gastro-intestinale directe.

• Une hypoglycémie peut survenir, en particulier lorsqu'une fluoroquinolone est associée à des antihyperglycémiants.

• Une prolongation de l'intervalle QT peut se produire, ce qui risque d'entraîner des troubles du rythme ventriculaires et une mort subite d'origine cardiaque.

• Un anévrisme et une dissection aortiques peuvent survenir, avec un risque potentiellement accru chez les patients qui ont des facteurs de risque d'anévrisme aortique (p. ex., syndrome de Marfan) ou qui ont un anévrisme aortique connu.

• La diarrhée à Clostridioides (anciennement appelé Clostridiumdifficile) (colite pseudo-membraneuse) a été fortement associée à l'utilisation de fluoroquinolones, en particulier celle due aux souches hypervirulentes de C. difficile ribotype 027.

• Des réactions d'hypersensibilité (y compris des réactions anaphylactiques) peuvent survenir après la première dose ou les doses suivantes. L'utilisation des fluoroquinolones doit être arrêtée dès les premiers signes d'éruption, d'ictère ou de tout signe d'hypersensibilité.

• Une hépatotoxicité peut survenir. L'utilisation des fluoroquinolones doit être immédiatement arrêtée en cas d'hépatite.

• Une photosensibilité peut survenir, entraînant des réactions exagérées aux coups de soleil. Les patients qui prennent des fluoroquinolones doivent éviter toute exposition excessive aux ultraviolets.

Les diarrhées, la leucopénie, l'anémie et la photosensibilité sont peu fréquentes. L'exanthème est rare, sauf si la gemifloxacine est utilisée pendant > 1 semaine, en particulier chez la femme de < 40 ans. La néphrotoxicité est rare.

Une réduction de la dose, à l'exception de la moxifloxacine, est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Les fluoroquinolones plus anciennes sont normalement administrées 2 fois/jour; les plus récentes et une forme de ciprofloxacine à libération prolongée sont administrées 1 fois/jour.

La ciprofloxacine entraîne une augmentation du taux de théophylline, ce qui peut induire des effets indésirables liés à la théophylline.