Les macrolides sont des antibiotiques avant tout bactériostatiques; en se fixant sur la sous-unité 50S du ribosome, inhibant ainsi la synthèse des protéines bactériennes.
Macrolides
Macrolide | Voie |
|---|---|
Azithromycine | Voie orale ou parentérale |
Clarithromycine | Oral |
Érythromycine | Voie orale ou parentérale |
Fidaxomicine | Oral |
Pharmacocinétique des macrolides
Les macrolides sont relativement peu absorbés par voie orale. La fidaxomicine est faiblement absorbée et n'est active que localement dans le tractus gastro-intestinal. L'alimentation a les effets suivants sur l'absorption des macrolides:
Pour la clarithromycine à libération prolongée, augmentation de l'absorption
Pour les comprimés à libération immédiate ou la suspension de clarithromycine, aucun effet
Pour les gélules d'azithromycine et d'érythromycine (y compris les formulations de base et stéarate), diminution de l'absorption
Pour la fidaxomicine, effets minimes
Une fois absorbées, les macrolides se diffusent bien dans les liquides corporels, sauf dans le liquide céphalorachidien, et se concentrent dans les phagocytes. L'excrétion se fait principalement dans la bile.
Indications des macrolides
Les macrolides (sauf la fidaxomicine) sont efficaces contre
Les cocci aérobies et anaérobies à Gram positif, sauf pour la plupart des entérocoques, de nombreuses souches de Staphylococcus aureus (en particulier les souches résistantes à la méthicilline), et certains Streptococcus pneumoniae et S. pyogenes
Chlamydophila pneumoniae
Legionella spp
Campylobacter spp
Cutibacterium acnes (anciennement Propionibacterium acnes)
Bacteroides fragilis est résistant. La clarithromycine et l'azithromycine sont particulièrement actives contre Haemophilus influenzae et contre Mycobacterium avium complex.
Les macrolides sont considérés comme les antibiotiques de choix dans les infections à pneumocoques et à streptocoques du groupe A lorsque la pénicilline ne peut être utilisée. Cependant, les pneumocoques à sensibilité réduite à la pénicilline sont souvent résistants aux macrolides, et la résistance aux macrolides de S. pyogenes varie dans le monde. Du fait de leur activité contre les germes pathogènes respiratoires atypiques, les macrolides sont souvent utilisés empiriquement dans le traitement des infections des voies respiratoires inférieures, mais un autre antibiotique est souvent nécessaire pour couvrir les pneumocoques résistants aux macrolides. Les macrolides ont d'autres utilisations cliniques (voir tableau Certaines utilisations cliniques des macrolides). Les macrolides ne sont pas utilisés dans le traitement de la méningite.
La fidaxomicine a peu ou n'a pas d'activité contre les bactéries à Gram négatif, mais elle est bactéricide contre Clostridioides difficile (anciennement appelé Clostridium difficile). Elle est utilisée exclusivement contre l'infection par C. difficile car l'absorption systémique est minime.
Certaines utilisations cliniques des macrolides
Macrolide | Indication | Commentaires |
|---|---|---|
Macrolides (sauf la fidaxomicine) | Infection à Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp ou Bordetella pertussis Éradication de Corynebacterium diphtheriae chez les porteurs | Antibiotiques de choix |
Maladie des griffes du chat symptomatique (Bartonella henselae) | — | |
Angiomatose bacillaire et péliose hépatique du SIDA (impliquant B. henselae ou B. quintana) | — | |
Azithromycine | Utilisé avec d'autres antibiotiques | |
Utilisé avec d'autres antibiotiques | ||
Dans les urétrites et les cervicites à Chlamydia trachomatis | — | |
Clarithromycine et azithromycine | Mycobacterium avium complex et d'autres mycobactéries non tuberculeuses | Partie du traitement multimédicamenteux |
Érythromycine | Infection cutanée non compliquée | — |
Usage topique | ||
En préparation intestinale avant chirurgie gastro-intestinale | Pris par voie orale et utilisé avec un aminoside oral | |
Fidaxomicine | Clostridioides difficile (anciennement appelé Clostridium difficile) | Antibiotique de choix pour l'épisode initial |
Contre-indications des macrolides
Les macrolides sont contre-indiqués chez les patients qui y sont allergiques.
L'administration concomitante de macrolides avec l'astémizole, le cisapride, le pimozide, ou la terfénadine est contre-indiquée en raison de troubles du rythme cardiaques potentiellement mortelles (p. ex., prolongation de l'intervalle QT, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsades de pointes) qui peuvent se produire lorsque la clarithromycine ou l'érythromycine sont administrées avec ces médicaments. Cet effet est très probablement dû à l'inhibition du métabolisme de ces médicaments par l'érythromycine et la clarithromycine.
Utilisation des macrolides pendant la grossesse et l'allaitement
Les études sur la reproduction animale effectuées avec l'érythromycine ou l'azithromycine n'ont pas démontré de risque pour le fœtus. Un taux plus élevé d'anomalies cardiovasculaires a été observé après une exposition à l'érythromycine en début de grossesse par rapport à une exposition à la pénicilline; cependant, dans d'autres études, cette augmentation du risque n'a pas été observée. L'érythromycine est considérée comme plus sûre que l'azithromycine parce que l'utilisation clinique est beaucoup plus vaste.
Les études sur la reproduction animale effectuées avec la clarithromycine démontrent certains risques. La clarithromycine ne doit pas être utilisée chez la femme enceinte, sauf en l'absence d'alternative thérapeutique.
L'érythromycine est considérée comme compatible avec l'allaitement. La sécurité des autres macrolides au cours de l'allaitement est inconnue.
Les études animales disponibles sur la fidaxomicine n'ont pas montré de signes de tératogénicité. La fidaxomicine a une absorption systémique minime, le risque d'effets indésirables pour le fœtus ou un nourrisson allaité doit donc être relativement faible.
Effets indésirables des macrolides
Les craintes principales avec les macrolides comprennent
Les troubles gastro-intestinaux (principalement avec l'érythromycine)
Un allongement de l'intervalle QT
L'inhibition du métabolisme hépatique, menant à des interactions médicamenteuses nombreuses
L'érythromycine entraîne couramment des troubles gastro-intestinaux, dose-dépendants, comprenant des nausées, des vomissements, des crampes abdominales et des diarrhées; ces troubles sont moins fréquents avec la clarithromycine et l'azithromycine. La prise du médicament avec des aliments permet de diminuer les troubles gastro-intestinaux. L'érythromycine peut déclencher des acouphènes dose-dépendants, des états vertigineux et une surdité réversible. Un ictère cholestatique se produit le plus souvent avec l'estolate d'érythromycine. L'ictère apparaît habituellement après 10 jours d'administration, principalement chez l'adulte, mais peut survenir plus tôt si de l'érythromycine a déjà été prise antérieurement. L'érythromycine n'est pas administrée en IM parce qu'elle provoque une douleur intense; en IV, elle peut provoquer une phlébite ou des douleurs. Les réactions d'hypersensibilité sont rares.
L'érythromycine doit être évitée chez le nouveau-né sauf si aucune autre option n'est disponible en raison du risque de sténose pylorique hypertrophique infantile. Ce risque est moindre avec d'autres macrolides.
L'érythromycine entraîne un allongement du segment QT et prédispose à une tachyarythmie ventriculaire, en particulier chez la femme et chez les patients qui ont des antécédents connus d'allongement du segment QT ou de troubles hydro-électrolytiques ou en cas de prise d'un autre médicament qui entraîne un allongement du segment QT.
La clarithromycine et l'azithromycine peuvent également provoquer un allongement de l'intervalle QT, mais sont moins susceptibles de provoquer des troubles du rythme.
L'ictère et les troubles du rythme n'ont pas été rapportés avec la fidaxomicine. En raison de l'absorption systémique minime, il y a très peu de risque de toxicité pour tout autre système d'organe en dehors du tractus gastro-intestinal.
Considérations posologiques pour les macrolides
Concernant l'azithromycine, aucun ajustement posologique n'est requis dans l'insuffisance rénale.
L'érythromycine et, dans une certaine mesure, la clarithromycine interagissent avec de nombreux médicaments parce qu'ils inhibent le métabolisme hépatique via le cytochrome P-450 (CYP450). L'azithromycine est la moins susceptible d'entraîner des interactions pharmacologiques.
Des interactions peuvent être observées lorsque l'érythromycine ou la clarithromycine sont prises avec les produits suivants:
Warfarine: augmentation supplémentaire du temps prothrombine/rapport international normalisé (PT/INR)
Lovastatine et simvastatine: rhabdomyolyse
Midazolam et triazolam: somnolence
Théophylline: nausées, vomissements et convulsions
Tacrolimus, cyclosporine et alcaloïdes d'ergot de seigle: taux sériques élevés de ces médicaments
La fidaxomicine n'a pas d'interactions cliniquement significatives avec les médicaments couramment prescrits.
