La strongyloïdose est une infection à Strongyloides stercoralis. Les signes comprennent des douleurs abdominales et une diarrhée, une éruption cutanée, des symptômes pulmonaires (dont une toux et un wheezing) et une éosinophilie. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des larves dans les selles ou le contenu de l'intestin grêle ou occasionnellement dans l'expectoration, ou par la détection d'anticorps dans le sang. Le traitement repose sur l'ivermectine, ou l'albendazole.
(Voir aussi Prise en charge des infections parasitaires.)
La strongyloïdose est l'une des principales maladies parasitaires transmises par le sol. Environ 30 à 100 millions de personnes sont infectées dans le monde. La strongyloïdose est endémique dans toutes les régions tropicales et subtropicales, y compris dans les zones rurales du sud des États-Unis, sur des sites où la peau nue est exposée à des larves infectantes dans un sol contaminé par des selles humaines. S. stercoralis a la capacité unique de se développer à l'âge adulte dans le sol ainsi que dans l'intestin humain. En outre, contrairement à d'autres vers ronds transmis par le sol, S. stercoralis est capable d'auto-infection, ce qui peut entraîner une maladie chronique pendant des décennies ou provoquer une hyperinfection massive chez les sujets qui prennent des corticostéroïdes ou d'autres médicaments immunosuppresseurs ou qui ont des troubles de l'immunité à médiation cellulaire de type 2 (Th2), en particulier les sujets infectés par le virus T-lymphotrope humain 1 (HTLV-1).
Au cours de l'hyperinfection, un grand nombre de larves accèdent à la circulation sanguine, aux poumons, au système nerveux central et à d'autres organes. Une bactériémie et une méningite polymicrobiennes peuvent survenir du fait de la rupture de la muqueuse intestinale et de la présence de bactéries à la surface des larves invasives.
Des infections graves à S. stercoralis sont survenues chez des receveurs de greffes d'organes solides, à la fois chez ceux qui avaient une infection infraclinique préexistante et chez ceux qui ont reçu des organes de donneurs asymptomatiques mais infectés (1).
Strongyloides fülleborni, qui infecte les chimpanzés et les babouins est responsable d'infections limitées chez l'homme.
Références générales
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137
Physiopathologie de la strongyloïdose
Les vers Strongyloides adultes vivent dans la muqueuse et la sous-muqueuse du duodénum et du jéjunum. Les œufs libérés éclosent dans la lumière intestinale, libérant des larves rhabditoïdes. La plupart de ces larves sont excrétées dans les selles. Après quelques jours sur le sol, elles se transforment en larves filariformes infectieuses. Comme pour les ankylostomes, les larves de Strongyloides pénètrent par la peau humaine, migrent par voie sanguine vers les poumons, percent les capillaires pulmonaires, remontent les voies respiratoires, sont avalées et rejoignent l'intestin, où elles maturent en 2 semaines environ. Dans le sol, les larves qui n'entrent pas en contact avec l'homme peuvent devenir des vers adultes libres qui peuvent se reproduire sur plusieurs générations avant que leurs larves ne réintègrent un hôte humain.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Auto-infection
Certaines larves rhabditiformes se transforment dans les intestins en larves filariformes infectieuses qui rejoignent immédiatement la paroi intestinale, raccourcissant ainsi le cycle évolutif (auto-infection interne). Parfois, les larves filariformes sont éliminées dans les selles; si les selles contaminent la peau (p. ex., des fesses ou des cuisses), les larves peuvent pénétrer à travers la peau (auto-infection externe).
L'auto-infection explique la raison pour laquelle la strongyloïdose peut persister pendant de nombreuses décennies et explique la charge vermineuse très élevée dans le syndrome d'hyperinfestation et la strongyloïdose disséminée.
Syndrome d'hyperinfection et de strongyloïdose disséminée
Le syndrome d'hyperinfection peut résulter d'une infection nouvellement contractée à Strongyloides ou de l'activation d'une infection qui était auparavant asymptomatique. Dans les deux cas, il peut aboutir à une maladie disséminée impliquant les organes qui ne font pas habituellement partie du cycle de vie normal du parasite (p. ex., système nerveux central, peau, foie, cœur). L'hyperinfection se produit généralement chez les sujets qui ont une déficit immunitaire cellulaire de type 2 à médiation par les TH2, dont ceux qui prennent des corticostéroïdes ou des produits biologiques immunosuppresseurs, reçoivent un traitement immunosuppresseur pour des greffes d'organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques, ou sont infectés par le virus T-lymphotropique humain 1 (human T-lymphotropic virus 1). L'hyperinfection a également été associée à l'alcoolisme et à la malnutrition. Cependant, l'hyperinfection et la strongyloïdose disséminées sont moins fréquentes qu'on pourrait le croire en cas d'infection par le VIH/SIDA, même dans le cas du patient qui vit dans les régions où Strongyloides est très endémique.
Les patients qui ont une strongyloïdose non diagnostiquée peuvent évoluer vers une hyperinfection ou une maladie disséminée si une corticothérapie est débutée, dont les patients qui ont une COVID-19 et qui reçoivent de la dexaméthasone ou d'autres corticostéroïdes. Une stratégie de test et de traitement a été proposée pour les sujets qui ont pu être exposés (p. ex., dans les régions endémiques) à S. stercoralis (1).
Référence pour la physiopathologie
1. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF: COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170
Symptomatologie de la strongyloïdose
La strongyloïdose aiguë et chronique peut être asymptomatique.
Dans la strongyloïdose aiguë, la manifestation initiale peut être une éruption érythémateuse prurigineuse au niveau du site où les larves ont pénétré dans la peau. Une toux peut se développer lorsque les larves migrent à travers les poumons et la trachée. Les larves et les vers adultes présents dans le tractus gastro-intestinal peuvent provoquer des douleurs abdominales, une diarrhée et une anorexie.
La strongyloïdose chronique peut persister pendant des années en raison de l'auto-infection. Elle peut être asymptomatique ou caractérisée par des symptômes gastro-intestinaux, pulmonaires et/ou cutanés. Les troubles gastro-intestinaux comprennent des douleurs abdominales et une diarrhée et une constipation intermittentes. Les tests de recherche de sang occulte dans les selles peuvent être positifs, et dans de rares cas, une hémorragie gastro-intestinale franche peut se produire. Les symptômes peuvent simuler les symptômes de la rectocolite ulcéro-hémorragique, celles d'autres causes de malabsorption chronique ou une obstruction duodénale.
L'infection par des larva currens (rampante) est une forme de larva migrans cutanée spécifique à Strongyloides; elle résulte d'une auto-infection. L'éruption commence habituellement dans la région périanale et s'accompagne d'un prurit intense. Typiquement, les larva currens sont une lésion cutanée urticarienne, linéaire ou serpigineuse, migrant rapidement (jusqu'à 10 cm/h), et érythémateuse. Des éruptions urticariennes ou maculopapuleuses non spécifiques peuvent également se produire.
Image courtesy of Dr. Mae Melvin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Les symptômes pulmonaires sont rares, bien que les infections sévères puissent entraîner un syndrome de Löffler, avec toux, wheezing et éosinophilie lorsque les larves auto-infectantes traversent les poumons. Les symptômes peuvent faire évoquer un asthme allergique ou une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Syndrome d'hyperinfection et de strongyloïdose disséminée
Les symptômes gastro-intestinaux et pulmonaires sont souvent importants. Une bactériémie peut se développer lorsque les larves envahissent l'intestin, en lésant la muqueuse et en transportant des bactéries à leur surface. Un iléus, une occlusion, une hémorragie gastro-intestinale massive, une malabsorption sévère et une péritonite peuvent survenir. Les symptômes pulmonaires comprennent dyspnée, hémoptysie, défaillance respiratoire. Des infiltrats peuvent être observés sur la rx ou la TDM du thorax.
Les autres symptômes dépendent de l'organe atteint. L'atteinte du système nerveux central comprend une méningite parasitaire, un abcès cérébral et un envahissement diffus du cerveau. Les méningites et les bactériémies secondaires à Gram négatif, qui apparaissent à une fréquence élevée, reflètent probablement des troubles de la muqueuse intestinale et/ou le transport de bactéries par des larves migrantes. L'infection du foie peut résulter en une hépatite cholestatique et granulomateuse.
L'hyperinfection et la strongyloïdose disséminée sont souvent mortelles chez les patients immunodéprimés, même sous traitement.
Diagnostic de la strongyloïdose
Identification des larves par l'examen microscopique des prélèvements, dans les selles ou dans l'aspiration duodénale et, en cas de syndrome d'hyperinfection et de strongyloïdose disséminée, de lavages bronchiques, de crachats ou d'autres liquides corporels
Dosage immunoenzymatique des anticorps
L'identification microscopique des larves dans un seul échantillon de selles détecte les larves dans près de 25% des cas d'infection par Strongyloides non compliquée. Les examens répétés de prélèvements de selles concentrées augmentent la sensibilité; un minimum de 3 et jusqu'à 7 prélèvements de selles est recommandé. Des méthodes spécialisées d'examen des selles augmentent la sensibilité. Elles comprennent la culture sur plaque de gélose nutritive, la technique de l'entonnoir de Baermann et la technique du papier filtre de Harada-Mori.
L'aspiration endoscopique de l'intestin grêle ou la biopsie de lésions duodénales ou jéjunales suspectes peuvent être positives dans les infections de bas grade.
Dans le syndrome d'hyperinfection et la strongyloïdose disséminée, des larves filariformes peuvent être retrouvées dans les selles, le liquide duodénal, les crachats et les bronches et, plus rarement, dans le liquide céphalorachidien, l'urine ou le liquide pleural ou ascitique. Elles peuvent également être visibles sur des biopsies de tissus pulmonaires ou d'autres organes. La rx thorax peut montrer des infiltrats interstitiels diffus, une condensation ou un abcès.
Plusieurs tests immunodiagnostiques sont disponibles pour identifier les anticorps anti-strongyloides dans le sérum. Un test immunoenzymatique est recommandé du fait de sa plus grande sensibilité (> 90%). Les anticorps sériques de type IgG peuvent habituellement être détectés même chez le patient immunodéprimé qui présente une strongyloïdose disséminée, mais l'absence d'anticorps détectables n'exclut pas l'infection. Des réactions croisées en cas de filariose ou de nématodoses peuvent entraîner des faux positifs. La recherche d'anticorps ne peut pas être utilisée pour différencier une infection actuelle d'une infection ancienne. Un test positif garantit des efforts continus pour établir un diagnostic parasitologique.
Une surveillance sérologique peut être utile dans le suivi de la maladie car les taux d'anticorps diminuent dans les 6 mois sous l'effet d'une chimiothérapie efficace.
Tests moléculaires diagnostiques de S. stercoralis, dont les méthodes basées sur la PCR (PCR), sont disponibles dans certains laboratoires de référence. La sensibilité et la spécificité des tests moléculaires varient, et ils n'ont pas encore remplacé la microscopie et la sérologie pour le diagnostic.
On observe souvent une éosinophilie, mais elle peut être supprimée au moyen de médicaments, tels que les corticostéroïdes ou les agents cytotoxiques utilisés en chimiothérapie.
Dépistage
Les sujets qui ont été pu être exposés à Strongyloides doivent être dépistés par des examens des selles et/ou des tests sérologiques. Les candidats au dépistage comprennent les personnes qui ont des antécédents de voyage ou de résidence dans des zones endémiques (récemment ou même dans un passé lointain) et l'un quelconque des éléments suivants:
Symptômes qui suggèrent une strongyloïdose
Éosinophilie inexpliquée
Infecté par HTLV-1
Transplantation d'organes imminente (receveur ou donneur)
Traitement imminent par des corticostéroïdes
Les patients qui ont un VIH/SIDA ne semblent pas présenter un risque disproportionnellement élevé d'hyperinfection ou de strongyloïdose disséminée et ne sont pas candidats au dépistage en l'absence d'autres facteurs de risque.
Traitement de la strongyloïdose
Ivermectine
En alternative, albendazole
Tous les patients qui ont une strongyloïdose doivent être traités. Le taux de guérison est plus élevé avec l'ivermectine qu'avec l'albendazole (1).
L'ivermectine 200 mcg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 jours est administrée dans l'infection non compliquée et est généralement bien tolérée. Avant le traitement par l'ivermectine, les patients doivent être évalués à la recherche d'une co-infection par Loa loa s'ils ont vécu ou se sont rendus dans des régions d'Afrique centrale où Loa loa est endémique. L'ivermectine peut provoquer des réactions sévères chez les patients qui ont une loase et des taux élevés de microfilaires. L'albendazole 400 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours est une alternative de traitement de la strongyloïdose.
Les patients immunodéprimés nécessitent un traitement prolongé jusqu'à ce que les expectorations et/ou les selles soient négatives pendant 2 semaines. Parfois, des traitements répétés sont nécessaires. Chez le patient gravement malade incapable de prendre des médicaments par voie orale, des préparations rectales d'ivermectine ou une formulation sous-cutanée vétérinaire de l'ivermectine ont été utilisées.
Pièges à éviter
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Le syndrome d'hyperinfection et la strongyloïdose disséminée de la strongyloïdose sont des urgences médicales potentiellement mortelles. L'ivermectine 200 mcg/kg par voie orale 1 fois/jour est poursuivie jusqu'à ce que l'examen des expectorations et des selles à la recherche de larves rhabditiformes et filariformes soit négatif pendant 2 semaines. Les antibiotiques à large spectre sont utilisés pour traiter les infections bactériennes polymicrobiennes concomitantes associées à l'invasion larvaire de l'intestin.
Après le traitement de la strongyloïdose, la guérison doit être documentée par des examens répétés des selles 2 à 4 semaines plus tard. Si les selles restent positives, le retraitement est indiqué.
Référence pour le traitement
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18 (1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
Prévention de la strongyloïdose
La prévention des infections primitives par Strongyloides est la même que pour les ankylostomes. Cela implique
Prévenir la défécation non hygiénique (p. ex., en utilisant des latrines ou des toilettes)
Éviter le contact direct de la peau avec le sol (p. ex., en portant des chaussures et en utilisant des barrières lorsqu'elles sont assises sur le sol)
Prévention de l'hyperinfection et de la strongyloïdose disséminée
En cas de strongyloïdose, le traitement doit être instauré et la guérison parasitologique doit être documentée avant le déficit immunitaire, si possible. Les sujets immunodéprimés qui ont une strongyloïdose récidivante peuvent nécessiter des traitements supplémentaires et/ou prolongés jusqu'à guérison.
Points clés
Les larves de Strongyloides pénètrent la peau humaine lorsque les sujets marchent pieds nus ou s'assoient sur un sol infesté.
Les larves voyagent à travers la circulation sanguine vers les poumons, pénètrent dans les alvéoles, remontent les voies respiratoires, sont avalées, puis maturent dans les intestins; les vers adultes produisent des ovules qui éclosent dans les intestins, libérant des larves; elles peuvent se développer en larves filariformes infectieuses, qui peuvent causer une auto-infection externe ou interne, perpétuant ainsi le cycle.
Les patients coinfectés par le HTLV-1, qui prennent des corticostéroïdes ou qui ont un déficit de l'immunité à médiation cellulaire pour d'autres raisons peuvent développer un syndrome d'hyperinfection disséminée potentiellement mortel impliquant les poumons, les intestins, la peau et d'autres organes qui ne font pas partie du cycle de vie normal du parasite (p. ex., le système nerveux central, le foie, le cœur).
Les symptômes comprennent une éruption et des symptômes pulmonaires (avec toux et wheezing) et des douleurs abdominales accompagnées de diarrhées.
Diagnostiquer par l'examen microscopique de plusieurs prélèvements de selles, par la culture sur plaque de gélose, ou par l'aspiration duodénale; les larves peuvent être identifiées dans les crachats en cas d'hyperinfection.
Traiter les infections non compliquées par l'ivermectine pendant 2 jours; l'albendazole pendant 7 jours est une alternative.
Le syndrome d'hyperinfection et la strongyloïdose disséminée nécessitent un traitement prolongé par l'ivermectine.
Pour toutes les infections à Strongyloides, documenter le traitement par des examens répétés des selles.
