Réanimation néonatale

Les mesures initiales pour tous les nouveau-nés comprennent les suivantes

• Évaluation rapide (dans les 60 secondes de la naissance) de la respiration, de la fréquence cardiaque et de la couleur

• Fournir de la chaleur pour maintenir une température corporelle de 36,5 à 37,5° C

• Asséchants

• Stimulation du nourrisson

• Positionnement pour une ouverture des voies respiratoires

• Aspirer si nécessaire.

L'aspiration, y compris l'utilisation d'une poire effilée, n'est indiquée que chez les nourrissons qui ont une obstruction évidente des voies respiratoires ou qui ont besoin d'une ventilation à pression positive.

Un retard de 30-60 secondes pour clamper le cordon ombilical est recommandé chez les nourrissons prématurés et à terme qui n'ont pas besoin de réanimation. Les preuves sont insuffisantes pour recommander un clampage tardif du cordon chez les nourrissons nécessitant une réanimation.

Pour les 90% des nouveau-nés qui sont vigoureux et n'ont pas besoin de réanimation, établir un contact peau à peau avec la mère dès que possible.

Aider les nourrissons à respir...

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L'indication de la réanimation repose principalement sur l'effort respiratoire et la fréquence cardiaque du bébé. Un moniteur cardiaque à 3 dérivations est le meilleur moyen d'évaluer la fréquence cardiaque. En plus de l'évaluation clinique de la respiration, surveiller la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls avec une sonde préductale (c'est-à-dire, sur le poignet droit, la main ou le doigt), en tenant compte de l'augmentation lente attendue de la saturation en oxygène au cours des 10 premières minutes de vie (voir tableau Objectifs de saturation en oxygène néonatal).

Si l'effort respiratoire du nouveau-né est déprimé, une stimulation en tapotant la plante des pieds et/ou en frottant le dos peut être efficace. L'aspiration, sauf indication contraire en cas d'obstruction des voies respiratoires, n'est pas une méthode efficace de stimulation et peut provoquer une réponse vagale avec apnée et bradycardie.

Pour les nourrissons qui ont une fréquence cardiaque ≥ 100 battements/minute qui ont une détresse respiratoire, une respiration difficile et/ou une cyanose persistante, un supplément d'oxygène et/ou une ventilation en pression positive continue est indiqué.

Dans le cas des nourrissons qui ont une fréquence cardiaque de 60 à 100 battements/minute et qui ont une apnée, une respiration haletante ou une respiration inefficace, la ventilation en pression positive au masque est indiquée. Avant d'administrer la ventilation en pression positive, les voies respiratoires doivent être dégagées en aspirant doucement d'abord la bouche puis le nez avec une poire effilée. La tête et le cou du nourrisson sont soutenus en position neutre (tête surélevée en hyperextension) et la bouche légèrement ouverte avec la mâchoire avancée. Les réglages initiaux du ventilateur chez un nourrisson à terme sont une pression inspiratoire de pic de 20 à 25 cm H2O, une pression expiratoire positive (PEP) de 5 cm H2O et un taux de ventilation assistée ou de ventilation assistée contrôlée intermittente de 40 à 60 respirations/minute. Les données sont insuffisantes pour recommander un temps inspiratoire spécifique, mais des insufflations > 5 secondes ne sont pas recommandés.

Si la fréquence cardiaque est < 60 battements/minute, les nouveau-nés doivent bénéficier de compressions et de ventilation en pression positive en attendant une intubation endotrachéale.

L'efficacité de la ventilation est jugée principalement par l'amélioration rapide de la fréquence cardiaque. Si la fréquence cardiaque n'augmente pas dans les 15 secondes, toutes les mesures suivantes doivent être prises:

• Ajuster le masque pour assurer une bonne étanchéité.

• Vérifier la position de la tête, de la bouche et du menton pour s'assurer que les voies respiratoires sont ouvertes. La mise en place d'une voie aérienne orale peut être envisagée si la bouche n'est pas ouverte malgré une bonne position de la tête.

• Aspirer la bouche et les voies respiratoires en utilisant une seringue à bulbe et/ou un cathéter de taille 10 à 12 F.

• Évaluer l'élévation de la paroi thoracique.

Si la fréquence cardiaque n'augmente toujours pas, la dernière étape consiste à augmenter la pression des voies respiratoires pour s'assurer que la paroi thoracique se lève correctement. Bien que la pression inspiratoire de pic doive être réglée au niveau minimum auquel le nourrisson répond, une pression inspiratoire de pic initiale de 25 à 30 cm H2O, pendant les premières respirations, peut être nécessaire pour obtenir une ventilation adéquate chez un enfant à terme. La plupart du temps, les prématurés ont besoin de pressions plus basses pour obtenir une ventilation adéquate. Etant donné que même de brèves périodes de volume courant excessif peuvent facilement léser les poumons du nouveau-né, en particulier chez les prématurés, il est important d'évaluer et d'ajuster fréquemment la pression expiratoire positive pendant la réanimation. Des dispositifs qui mesurent et contrôlent le volume courant pendant la réanimation ont été décrits et peuvent être utiles, mais leur rôle n'est pas encore établi.

Une supplémentation en oxygène doit être apportée avec un mélangeur pour permettre de faire varier la concentration en oxygène en fonction de l'état clinique du nourrisson. La ventilation à pression positive doit être commencée avec de l'oxygène fractionnaire inspiré à 21% (FiO2) (air ambiant) dans le cas des nourrissons à terme ou de 21 à 30% de FiO2 dans le cas des prématurés de ≤ 35 semaines et titrée selon l'oxymétrie de pouls. Un nourrisson qui nécessite des compressions ou une intubation ou qui ne répond pas à une ventilation en pression positive par une augmentation de la fréquence cardiaque doit recevoir de l'oxygène inspiré fractionné à 100% (FiO2). L'hyperoxie (saturation en oxygène > 95%) doit être évitée. Les nourrissons qui ont par ailleurs bien répondu à la réanimation mais qui sont cyanosés de façon persistante sans évidence de maladie pulmonaire peuvent avoir une cardiopathie congénitale.

Si le nourrisson ne répond pas à la ventilation à pression positive délivrée par un masque ou si la fréquence cardiaque est < 60 battements/minute, des compressions doivent être commencées et le nourrisson doit subir une intubation endotrachéale. L'intubation endotrachéale immédiate est indiquée si une ventilation en pression positive est nécessaire chez un nourrisson présentant diagnostiqué en prénatal ou en cas de suspicion clinique de hernie diaphragmatique. La ventilation assistée par sac et masque doit être évitée dans ces circonstances afin de ne pas gonfler l'intestin et compromettre davantage les poumons. Si l'intubation est nécessaire, un monitorage cardiaque est recommandé comme moyen le plus précis d'évaluation de la fréquence cardiaque du nourrisson.

La taille de la sonde et la profondeur de l'intubation sont sélectionnées en fonction du poids du nourrisson et de l'âge gestationnel (voir tableau Intubation endotrachéale chez les nouveau-nés).

La longueur du tragus nasal (distance de la base du septum nasal au tragus) plus 1 cm a été étudiée comme alternative à l'âge gestationnel et au poids pour déterminer la profondeur de pose de la sonde endotrachéale. Les résultats de ces études sont variables et des recherches supplémentaires sont nécessaires (1, 2).

De nombreuses sondes endotrachéales ont des marques d'insertion pour être positionnées au niveau des cordes vocales et guider le placement initial.

Immédiatement après l'intubation, les médecins doivent vérifier que les bruits respiratoires sont égaux des deux cotés. L'intubation sélective de la bronche souche droite avec diminution des bruits respiratoires à gauche est fréquente si la sonde est insérée trop profondément.

L'intubation trachéale doit être confirmée par des tests de dioxyde de carbone expiré en utilisant un détecteur colorimétrique. Un test positif, dans lequel l'indicateur colorimétrique passe du violet/bleu au jaune, confirme l'intubation trachéale. Un test négatif est le plus souvent dû à une intubation œsophagienne, qui peut se produire lorsque la ventilation est insuffisante ou en cas de très bas débit cardiaque. Une couleur jaune fixe peut être due à une contamination directe par l'adrénaline ou peut indiquer que le dispositif est défectueux.

Une profondeur de la sonde endotrachéale appropriée doit faire en sorte que l'extrémité de la sonde soit à mi-chemin entre les clavicules et la carène sur la rx thorax, coïncidant grossièrement avec le niveau vertébral T1-T2.

Pour les nourrissons de ≥ 34 semaines (ou ≥ 2000 g), un masque laryngé peut être utilisé en cas de difficulté à intuber le nourrisson. Les nourrissons de tout âge gestationnel peuvent être soutenus par un sac masque approprié à la pression péritonéale si les membres de l'équipe ne peuvent placer une sonde endotrachéale. Chez ces nourrissons, une sonde nasogastrique doit être placée pour permettre la décompression de l'estomac.

Après l'intubation, si la fréquence cardiaque ne s'améliore pas et si la hauteur du thorax est insuffisante avec une pression inspiratoire de pic adéquate, les voies respiratoires peuvent être obstruées et une aspiration doit être effectuée. Des cathéters de diamètre plus fin (5 à 8 F) peuvent permettre d'éliminer les sécrétions fines d'un tube endotrachéal, mais sont inefficaces pour les sécrétions épaisses, le sang ou le méconium. Dans de tels cas, la sonde endotrachéale peut être retirée tout en appliquant une aspiration continue avec un aspirateur à méconium et parfois la trachée peut être directement aspirée avec un cathéter plus grand (10 à 12 F). Après aspiration de la trachée, le nourrisson est réintubé.

Si le nourrisson est suffisamment ventilé et que la fréquence cardiaque reste < 60 battements/minute, des compressions thoraciques doivent être effectuées en utilisant la technique des 2 pouces/encerclement thoracique dans un rapport coordonné de 3 compressions pour 1 ventilation avec 90 compressions et 30 ventilations par minute. La technique de compression thoracique à 2 doigts n'est plus recommandée. L'intubation, si elle n'a pas déjà été pratiquée, est toujours indiquée lorsque l'on commence la compression thoracique et la concentration en oxygène doit être augmentée à 100%. La fréquence cardiaque doit être réévaluée après 60 secondes de compressions thoraciques.

Si une bradycardie sévère persiste alors que le nourrisson est suffisamment ventilé et que des compressions thoraciques ont été effectuées pendant 1 minute, cathétériser la veine ombilicale ou placer une aiguille intra-osseuse pour administrer de l'adrénaline intravasculaire dès que possible. Pendant l'établissement de l'accès, une dose d'adrénaline peut être administrée par la sonde endotrachéale, mais l'efficacité de cette voie est inconnue. La dose d'adrénaline administrée par voie endotrachéale est différente de la dose administrée en IV/IO (intraveineuse/intraosseuse). La dose d'adrénaline suggérée est de 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg de la solution à 0,1 mg/mL, précédemment connue sous le nom de solution à 1:10 000) par voie IV/IO (intraveineuse/intraosseuse), répétée au besoin toutes les 3 à 5 minutes. La dose endotrachéale d'adrénaline suggérée pendant l'établissement d'un accès vasculaire est de 0,1 mg/kg (1 mL/kg d'une solution à 0,1 mg/mL [solution à 1: 10 000]). Des doses plus élevées d'adrénaline ne sont pas recommandées.

Si le nourrisson ne répond pas à la réanimation et présente une pâleur et/ou une mauvaise perfusion, une augmentation du volume avec 10 mL/kg de sérum physiologique à 0,9% en 5 à 10 minutes est recommandée. Des bolus de cristalloïdes ou de colloïdes doivent être administrés sur des périodes plus longues (30 à 60 minutes) chez les prématurés en raison du risque d'hémorragie intraventriculaire. Des culots de gobules rouges non cross-matchés O-négatifs peuvent également être utilisés afin de produire une expansion du volume, en particulier en cas de perte de sang aiguë et sévère.

Les médicaments tels que le bicarbonate de sodium et l'atropine ne sont pas recommandés au cours de la réanimation. La naloxone n'est pas recommandée dans les étapes initiales de la prise en charge de la dépression respiratoire et une revue a apporté des preuves insuffisantes pour déterminer l'innocuité et l'efficacité de ce médicament chez les nouveau-nés (3).

Si le nourrisson ne répond pas à la réanimation ou se détériore soudainement après une réponse initiale, un pneumothorax doit être exclu. Bien que le pneumothorax puisse être cliniquement suspecté par la découverte d'une diminution unilatérale des bruits respiratoires à l'auscultation, les bruits respiratoires sont bien transmis à travers la région précordiale et la présence de bruits respiratoires bilatéraux peut donc être trompeuse. La transillumination du thorax peut être utilisée, mais elle est souvent limitée par l'absence d'une source de lumière intense immédiatement disponible et par l'incapacité à assombrir suffisamment la pièce. En outre, un pneumothorax peut être difficile à diagnostiquer chez les petits nourrissons à peau fine et peu de tissu sous-cutané ou manqué chez les grands nourrissons à peau épaisse avec du tissu adipeux sous-cutané. Une rx thorax prend généralement trop de temps pour être utile lors de la réanimation, mais l'échographie au lit du malade permet un diagnostic précis et rapide si elle es disponible. Le pneumothorax étant une cause réversible de non réactivité à la réanimation, la thoracentèse bilatérale doit être envisagée empiriquement, même en l'absence de diagnostic précis.

Dans certains cas, la thoracentèse est diagnostique et thérapeutique en cas d'épanchement pleural non suspecté.

Dans certains cas, la décision de réanimer peut nécessiter des discussions avec la famille afin qu'ils comprennent la complexité des diagnostics et de l'état de leur nourrisson et que l'équipe médicale comprenne les souhaits de la famille. Il est préférable que ces discussions aient lieu avant un besoin urgent de réanimation. Quelques exemples de ce type de situation clinique sont les suivants:

• Les nourrissons qui ont des anomalies létales connues diagnostiquées avant la naissance: idéalement, une discussion avec la famille doit être effectuée bien avant l'accouchement pour parvenir à un plan.

• Nourrissons extrêmement prématurés: les lignes directrices institutionnelles doivent être suivies, en gardant à l'esprit que les estimations de l'âge gestationnel prénatal sont souvent imprécises.

Chez les nourrissons présentant des anomalies graves non suspectées découvertes à l'accouchement, un diagnostic et/ou un pronostic initial peuvent être inexacts, de sorte que la réanimation doit typiquement être tentée.

Lorsque cela est possible, un néonatologue doit être impliqué dans les décisions concernant le seuil de viabilité. Les données obstétricales de datation doivent être obtenues directement auprès de la patiente enceinte ainsi que des dossiers médicaux. Le néonatologiste doit utiliser cette information pour calculer la date estimée de l'accouchement et les âges gestationnels possibles en se basant sur la date estimée de l'accouchement précédemment fixée. La discussion avec les parents doit prendre en compte les données locales et nationales actuelles sur les résultats en fonction de l'âge gestationnel et du poids à la naissance (si connus), du sexe fœtal, de l'état de gestation singleton/multifœtal et du traitement prénatal par des corticostéroïdes. Dans les cas où il existe un ensemble d'approches acceptables, la contribution des parents est le facteur le plus important dans la décision de la tentative de réanimation.

L'objectif de la réanimation pour la plupart des familles et des médecins est la survie du nourrisson sans morbidité sévère. Un nourrisson qui est né sans signes vitaux détectables et ne récupère aucun signe de vie malgré une réanimation appropriée pendant environ 20 minutes est peu susceptible d'atteindre cet objectif, et l'arrêt de la réanimation dans de telles circonstances est considéré comme raisonnable selon les lignes directrices du Manuel de réanimation néonatale (Textbook of Neonatal Resuscitation) (4). Cependant, il n'existe pas de directives fermes quant à la durée pendant laquelle la réanimation doit être poursuivie en cas de bradycardie sévère persistante, ou concernant ce qu'il faut faire lorsque la fréquence cardiaque augmente après l'arrêt de la réanimation. Dans de tels cas, le caractère approprié de l'intervention doit être évalué à la lumière des objectifs du traitement.

1. 1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021. doi: 10.1055/s-0039-3400982

2. 2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017. doi: 10.1038/jp.2017.63

3. 3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4. 4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.