Jusqu'à 5% des consultations au cabinet du pédiatre ont pour motif la constipation. Elle est définie comme un retard ou des difficultés de défécation.
La fréquence et la consistance normales des selles varient avec l'âge et le régime alimentaire des enfants; il existe également des variations considérables d'un enfant à l'autre.
La plupart (90%) des nouveau-nés normaux éliminent le méconium au cours des 24 premières heures de vie. Au cours de leur première semaine de vie, les nourrissons évacuent en moyenne 4 à 8 selles/jour; les nourrissons allaités ont généralement des selles plus abondantes que les nourrissons nourris au biberon. Au cours des premiers mois de vie, les nourrissons allaités ont en moyenne 3 selles/jour, contre environ 2 selles/jour pour les nourrissons nourris au biberon. Avant l'âge de 2 ans, le nombre d'évacuations aura diminué légèrement à < 2/jour. Après l'âge de 4 ans, il est légèrement > 1/jour.
En général, les signes d'effort de poussée (p. ex., forcer) chez un jeune nourrisson ne sont pas synonymes de constipation. Le nourrisson ne développe que progressivement les muscles qui participent à la défécation.
Étiologie de la constipation chez l'enfant
La constipation de l'enfant est classée en 2 principaux types:
Organique (5%)
Fonctionnelle (95%)
Organique
Les causes organiques de constipation impliquent des pathologies spécifiques anatomiques, neurologiques, toxiques/métaboliques ou intestinales. Elles sont rares mais importantes à reconnaître ( see table Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant).
La cause organique la plus fréquente est
Les autres causes organiques qui peuvent se manifester au cours de la période néonatale ou plus tard comprennent
Les malformations anorectales
Les maladies métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, hypercalcémie, hyperkaliémie)
Fonctionnelle
La constipation fonctionnelle correspond à une difficulté à évacuer des selles pour des raisons autres que les causes organiques.
Les enfants sont enclins à développer une constipation fonctionnelle pendant 3 périodes:
Après l'introduction de céréales et d'aliments solides
Au cours de l'éducation à la propreté
Au cours de la rentrée scolaire
Chacune de ces étapes peut transformer la défécation en une expérience désagréable.
Les enfants peuvent éviter les défécations car elles sont dures ou provoquent une gêne au passage, ou parce qu'ils ne veulent pas interrompre un jeu. Pour éviter une défécation, les enfants peuvent contracter les muscles du sphincter externe, en repoussant la selle plus haut dans le rectum. Si ce comportement est répété, le rectum se distend pour s'adapter et il se produit une rétention des selles. Le besoin de déféquer est ensuite diminué et les selles deviennent dures, provoquant un cercle vicieux avec majoration des douleurs et aggravation de la constipation. Parfois, des selles molles passent à côté de la selle enclavée provoquant alors une incontinence (encoprésie).
Chez le grand enfant, une alimentation pauvre en fibres et riche en produits laitiers peut favoriser la formation de selles dures entraînant des douleurs de défécation et des fissures anales. Les fissures anales causent des douleurs lors du passage des selles, conduisant à un cercle vicieux similaire à celui des selles retardées, avec des selles de plus en plus dures et plus douloureuses à éliminer.
Le stress, le désir de contrôle et les abus sexuels sont également des causes fonctionnelles provoquant une rétention de selles et une constipation.
Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Anatomique | ||
Sténose anale | Un retard d'évacuation des selles pendant les 24–48 premières heures de vie Selles explosives et douloureuses Distension abdominale Apparence ou position anormale de l'anus Canal anal étroit détecté par toucher rectal | Bilan clinique |
Anus déplacé en avant | Constipation chronique sévère avec déformation marquée et douleur au passage des selles Généralement pas de réponse à l'utilisation agressive des émollients fécaux et cathartiques Orifice anal non localisé au centre de l'aire pigmentée du périnée | Le calcul de l'API (anal position index, index de position anale)* témoignant d'une position antérieure, qui varie selon le sexe:
|
Distension abdominale Pas d'évacuation des selles Apparence ou position anormales de l'anus ou éventuellement absence d'anus | Examen clinique | |
Troubles endocriniens ou métaboliques | ||
Polydipsie Polyurie Apports excessifs d'eau secondaires aux pleurs Perte de poids Vomissements | Osmolalité plasmatique et urinaire Taux d'hormone antidiurétique Sodium sérique Parfois test de restriction hydrique | |
Nausées, vomissements Faiblesse musculaire Douleur abdominale Anorexie, perte de poids Polydipsie Polyurie | Calcium sérique | |
Faiblesse musculaire Polyurie, déshydratation Antécédents de retard de croissance Éventuellement anamnèse de prise d'aminoside, de diurétiques, de cisplatine ou d'amphotéricine | Panel électrolytique | |
Prise alimentaire insuffisante Bradycardie Grandes fontanelles et hypotonie chez le nouveau-né Intolérance au froid, peau sèche, asthénie, ictère prolongé | TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) Thyroxine (T4) | |
Anomalies de la moelle épinière | ||
Lésion macroscopiquement visible au niveau du rachis à la naissance Diminution des réflexes ostéotendineux ou du tonus musculaire des membres inférieurs Absence de réflexe anal | Rx sans préparation du rachis lombosacré IRM du rachis | |
Éventuellement touffe de cheveux ou fosse sacrée | IRM du rachis | |
Syndrome du filum terminal | Modification de la marche Douleur ou faiblesse des membres inférieurs Incontinence urinaire Douleurs dorsales | IRM du rachis |
Tumeur ou infection de la moelle épinière | Douleurs dorsales Douleur ou faiblesse des membres inférieurs Diminution des réflexes ostéotendineux des membres inférieurs Modification de la marche Incontinence urinaire | IRM du rachis |
Troubles intestinaux | ||
Maladie cœliaque (entéropathie au gluten) | Apparition des symptômes après l'introduction de blé dans l'alimentation (généralement après l'âge de 4-6 mois) Retard de croissance Douleurs abdominales récurrentes Ballonnements Diarrhée ou constipation | Numération formule sanguine Dépistage sérologique de la maladie cœliaque (anticorps IgA contre la transglutaminase tissulaire) Endoscopie pour biopsie duodénale |
Intolérance aux protéines du lait de vache (allergie aux protéines du lait) | Vomissements Diarrhée ou constipation Hématochézie Fissures anales Retard de croissance | Résolution des symptômes lors de l'élimination des protéines du lait de vache Parfois, endoscopie ou coloscopie |
Retard du transit du méconium ou iléus méconial chez les nouveau-nés Possibles épisodes répétés d'obstruction de l'intestin grêle (équivalent de l'iléus méconial) chez l'enfant plus âgé Retard de croissance Épisodes répétés de pneumonie ou de wheezing | Test de la sueur Tests génétiques | |
Retard à l'évacuation du méconium Distension abdominale Canal anal étroit détecté par toucher rectal | Lavement baryté Manométrie anorectale et biopsie rectale pour confirmation | |
Douleurs abdominales récurrentes chroniques Souvent, diarrhée et constipation alternantes Sensation d'évacuation incomplète Émission de mucus Pas d'anorexie ou perte de poids | Bilan clinique | |
Pseudo-occlusion intestinale | Nausées, vomissements Douleurs et distension abdominales | Rx abdominale Temps de transit colique Manométrie antroduodénale |
Tumeur intestinale | Perte de poids Sueurs nocturnes Fièvre Douleurs et/ou distension abdominales Masse abdominale palpable Occlusion intestinale | IRM |
Paralysie cérébrale et d'autres déficits neurologiques graves | Chez la plupart des enfants atteints de paralysie cérébrale, qui provoque une hypotonie intestinale et une paralysie motrice Alimentation par sonde avec des formules pauvres en fibres | Bilan clinique |
Effets indésirables des médicaments | ||
Prise d'anticholinergiques, d'antidépresseurs, de médicaments chimiothérapiques ou d'opiacés | Histoire évocatrice | Bilan clinique |
Toxines | ||
Apparition d'une mauvaise succion, de difficultés d'alimentation, d'une anorexie, d'un bavement Cri faible Irritabilité Ptosis Faiblesse ou hypotonie globale ou descendante Antécédents possibles d'ingestion de miel avant l'âge de 12 mois | Test de recherche de toxines botuliques dans les selles | |
Très probablement asymptomatique Possibles douleurs abdominales intermittentes, vomissement sporadique, asthénie, irritabilité Perte des étapes du développement | Taux de plomb dans le sang | |
*L'index de position anale (API, anal position index) se calcule de la façon suivante:
| ||
SD = standard deviation (écart-type). | ||
Bilan dans la constipation chez l'enfant
Le bilan doit se concentrer sur la différenciation de la constipation fonctionnelle de la constipation de cause organique.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle chez le nouveau-né doit établir si le méconium a été éliminé et, si oui, dans quel délai. Dans le cas des nourrissons plus âgés et des enfants, l'anamnèse doit noter le début et la durée de la constipation, la fréquence et la consistance des selles, le début des symptômes, s'ils ont commencé après un événement spécifique, comme l'introduction de certains aliments ou une cause sociopsychologique qui pourrait mener à une rétention de selles (p. ex., mise sur le pot). Les symptômes associés comprennent les souillures (incontinence de selles), une gêne pendant la défécation et du sang, sur, ou mélangé aux selles. La composition du régime, notamment la quantité de liquides et de fibres, doit être notée.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes en faveur d'une cause organique, y compris l'apparition d'une mauvaise succion, d'une hypotonie et l'ingestion de miel avant l'âge de 12 mois (botulisme infantile); une intolérance au froid, une peau sèche, une fatigue, une hypotonie, une hyperbilirubinémie néonatale prolongée, une pollakiurie et une soif excessive (endocrinopathies); des troubles de la marche, une douleur ou une faiblesse des membres inférieurs et une incontinence urinaire (troubles de la moelle épinière); des sueurs nocturnes, une fièvre, et une perte de poids (cancer); et des vomissements, des douleurs abdominales, un trouble de la croissance, une diarrhée intermittente (troubles intestinaux).
L'anamnèse médicale doit rechercher des troubles connus pouvant provoquer une constipation, dont la mucoviscidose et une maladie cœliaque. La prise de médicaments constipant ou l'exposition à des écailles de peinture au plomb doivent être notées. Les médecins doivent rechercher une émission retardée du méconium après les 24 à 48 premières heures de vie, ainsi que de précédents épisodes de constipation et des antécédents familiaux de la constipation.
Examen clinique
L'examen clinique commence par un bilan général du confort, de la douleur et de l'apparence générale (dont l'état de la peau et des cheveux). La taille et le poids doivent être mesurés et reportées sur les courbes de croissance.
L'examen doit se concentrer sur l'abdomen et l'anus et sur l'examen neurologique.
L'abdomen est examiné à la recherche d'une distension, de bruits intestinaux et est palpé à la recherche de masses et/ou d'une sensibilité. L'anus est examiné à la recherche d'une fissure (en prenant garde de ne pas écarter les fesses de façon énergique au risque d'en provoquer une). Un toucher rectal est effectué doucement pour vérifier la présence de selles et leur consistance et pour obtenir un prélèvement pour recherche de sang. Le toucher rectal doit noter le tonus à l'ouverture du rectum et la présence ou l'absence de selles dans le rectum. L'examen clinique comprend la localisation de l'anus et la présence de toute touffe de poils ou d'une fossette au-dessus du sacrum.
Chez le nourrisson, l'examen neurologique se concentre sur le tonus et la force musculaire. Chez le grand enfant, on recherche les réflexes ostéotendineux et des signes de faiblesse musculaire des membres inférieurs.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Un retard de l'émission du méconium (> 24 à 48 heures après la naissance)
Une hypotonie et une mauvaise succion (suggérant un botulisme infantile)
Une marche et des réflexes ostéotendineux anormaux (évoquant une atteinte de la moelle épinière)
Interprétation des signes
Une constatation fondamentale en faveur d'une cause organique chez le nouveau-né est une constipation apparaissant dès la naissance; si des selles normales ont été éliminées, il n'y a probablement pas d'anomalie constitutionnelle importante.
Chez l'enfant plus âgé, les signes orientant vers une cause organique comprennent des symptômes généraux (en particulier une perte de poids, une fièvre ou des vomissements), une mauvaise croissance (percentile décroissant sur les courbes de croissance), une altération de l'état général et des anomalies focales détectées lors de l'examen ( see table Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant). Un enfant qui semble en bonne santé et qui n'a aucune autre plainte en dehors de la constipation, qui ne prend pas de médicaments constipants et qui a un examen normal a vraisemblablement un trouble fonctionnel.
Un rectum distendu rempli de selles ou la présence d'une fissure anale est compatible avec une constipation fonctionnelle chez un enfant par ailleurs normal. Une constipation qui a commencé après le début d'une prise de médicament ou qui coïncide avec une modification du régime alimentaire peut être attribuée à ce médicament ou à l'alimentation. Les aliments connus pour être constipant sont les laitages (p. ex., lait, fromage, yaourts) et les aliments ne contenant pas de fibres. Cependant, lorsque la constipation débute après l'ingestion de blé, une maladie cœliaque doit être évoquée. Un nouveau stress (p. ex., la naissance d'un petit frère ou d'une petite sœur) ou d'autres causes comportementales, avec un examen clinique normal, sont en faveur d'une étiologie fonctionnelle.
Examens complémentaires
En cas d'anamnèse compatible avec une constipation fonctionnelle, aucun bilan n'est nécessaire, sauf en l'absence de réponse au traitement conventionnel de la constipation. Une rx abdominale doit être effectuée en cas de résistance au traitement ou si une cause organique est suspectée. Les examens à la recherche de causes organiques doivent être effectués en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique ( see table Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant):
Un lavement baryté, une manométrie et une biopsie rectale (maladie d'Hirschsprung)
Une rx sans préparation du rachis lombosacré; un examen IRM envisagé (tumeur ou symphyse de la moelle épinière)
Une TSH et une thyroxine (hypothyroïdie)
Une plombémie (intoxication par le plomb)
Une recherche de toxine botulique dans les selles (botulisme infantile)
Un test de la sueur et des tests génétiques (mucoviscidose)
Calcium et autres électrolytes (troubles métaboliques)
Dépistage sérologique généralement par recherche des anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire (maladie cœliaque)
Traitement de la constipation chez l'enfant
Les causes organiques de constipation spécifiques doivent être traitées.
La constipation fonctionnelle est idéalement initialement traitée par
Modification du régime alimentaire
Modification comportementale
Les modifications du régime alimentaire comprennent un ajout de jus de pruneaux pour les nourrissons, l'augmentation des fruits et des légumes et d'autres sources de fibres dans le régime des nourrissons plus âgés et des enfants, l'augmentation des apports en eau et la diminution de la quantité d'aliments constipants (p. ex., lait, fromage).
Une modification du comportement chez l'enfant plus âgé implique un passage régulier aux toilettes après les repas si l'enfant est propre en l'encourageant. Chez l'enfant en cours d'acquisition de la propreté, il est parfois nécessaire de faire une pause dans l'apprentissage jusqu'à ce que la constipation soit passée.
La constipation qui ne répond pas au traitement est traitée par la destruction d'un fécalome et par le maintien d'une alimentation adaptée et des habitudes de défécation. L'évacuation des selles peut être obtenue par des agents oraux ou rectaux. Les agents oraux demandent l'absorption de grandes quantités de liquide. Les agents rectaux peuvent être invasifs et difficiles à administrer. Les deux types de traitement peuvent être effectués par les parents sous contrôle médical; cependant, l'évacuation d'un fécalome nécessite parfois une hospitalisation lorsque le traitement ambulatoire est inefficace. Habituellement, les nourrissons n'ont pas besoin de mesures aussi extrêmes, mais si une intervention est nécessaire, un suppositoire de glycérine est généralement suffisant. Pour l'entretien d'une défécation régulière, certains enfants peuvent avoir besoin de suppléments en fibres diététiques en vente libre. Ces suppléments doivent être consommés avec 950 à 1900 mL d'eau/jour pour être efficaces ( see table Traitement de la constipation).
Traitement de la constipation
Type de traitement | Agent | Dose | Effets indésirables sélectionnés |
|---|---|---|---|
Désagrégation | |||
Oral | Des fortes doses d'huile de paraffine (ne doivent pas être utilisées chez l'enfant de < 1 an ou en cas d'altération neurologique pour éviter toute inhalation) | 15–20 mL/année d'âge (maximum 240 mL/jour) pendant 3 jours ou jusqu'à l'obtention de selles normales | Risque d'incontinence fécale, de malabsorption des vitamines liposolubles (lorsque les traitements sont répétés) |
Solution orale de polyéthylène glycol et d'électrolytes | 25 mL/kg/heure (maximum 1000 mL/heure) par sonde nasogastrique jusqu'à ce que les selles apparaissent ou 20 mL/kg/heure pendant 4 heures/jour | Nausées, vomissements, douleurs abdominales, ballonnement, diarrhée, incontinence fécale | |
Polyéthylène glycol oral sans électrolytes | 1–1,5 g/kg dissous dans 10 mL/kg d'eau 1 fois/jour pendant 3 jours | Incontinence fécale, diarrhée, nausées, vomissements, crampes, ballonnements | |
Rectaux | Suppositoires à la glycérine | Les nourrissons et les enfants plus âgés: 1/2 –1 suppositoire 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent | Aucun |
Lavement à l'huile de paraffine | 2–11 ans: 2. 66 mL (un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent ≥ 12 ans: 133 mL (un lavement adulte conditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent | Incontinence fécale, traumatisme mécanique | |
Lavement au phosphate de sodium | 2–4 ans: 33 mL (la moitié d'un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent 5–11 ans: 66 mL (un lavement pédiatrique préconditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent ≥ 12 ans: 133 mL (un lavement adulte conditionné) 1 fois/jour pendant 3 jours ou jusqu'à ce que les selles apparaissent | Traumatismes mécaniques, hyperphosphatémie | |
Agents d'entretien | |||
Laxatifs osmotiques et lubrifiants, oraux | Lactulose (solution à 70%) | 1 mL/kg 1 ou 2 fois/jour (maximum 60 mL/jour) | Crampes abdominales, flatulence, diarrhée |
Hydroxyde de magnésium (400 mg/5 mL de solution) | 1–2 mL/kg 1 fois/jour | En cas de surdosage, risque d'hypermagnésémie, d'hypophosphatémie ou d'hypocalcémie secondaire | |
Huile de paraffine (ne doivent pas être utilisées chez l'enfant de < 1 an ou en cas d'altération neurologique pour éviter toute inhalation) | 1–3 mL/kg 1 fois/jour | Incontinence fécale | |
Polyéthylène glycol 3350 poudre dissoute dans de l'eau | 1–18 mois: 1/4 sachet de poudre (4,25 g) dans 60 mL d'eau 1 fois/jour > 18 mois-3 ans: 1/2 sachet de poudre (8,5 g) dans 120 mL d'eau 1 fois/jour ≥ 3 ans: 1 sachet (17 g) dans 240 mL d'eau 1 fois/jour | Incontinence fécale, diarrhée, nausées, vomissements, crampes, ballonnements | |
Laxatifs oraux stimulants (utilisés pour une durée limitée) | Bisacodyl (comprimés à 5 mg) | 2–11 ans: 1–2 comprimés 1 fois/jour ≥ 12 ans: 1–3 comprimés 1 fois/jour | Incontinence fécale, hypokaliémie, crampes abdominales |
Sirop de Séné: 8,8 mg sennosides/5 mL Comprimés de séné: 8,6 mg sennosides/comprimé | > 1 an: 1,25 mL 1 fois/jour jusqu'à 2,25 mL 2 fois/jour 2–5 ans: 2,5 mL 1 fois/jour jusqu'à 3,75 mL 2 fois/jour 6–11 ans: 5 mL 1 fois/jour jusqu'à 7,5 mL 2 fois/jour ≥ 12 ans: 1 comprimé 1 fois/jour jusqu'à 2 comprimés 2 fois/jour | Crampes abdominales, mélanose colique | |
Suppléments de régime d'entretien | |||
Supplémentations en fibres diététiques | Méthylcellulose* | < 6 ans: 0,5–1 g 1 fois/jour 6–11 ans: 1 g 1–3 fois/jour ≥ 12 ans: 2 g 1–3 fois/jour | Moins de ballonnements qu'avec d'autres suppléments de fibres, crampes, flatulences |
Psyllium* | 6–11 ans: 1,25–15 g 1–3 fois/jour ≥ 12 ans: 2,5–30 g 1–3 fois/jour | Météorisme, crampes, flatulence | |
Jus de fruits contenant du sorbitol (p. ex., prunes, poires, pommes) | Nourrissons et enfants plus âgés: 30–120 mL/jour | Flatulences, crampes, ballonnements | |
Dextrine de blé* | 2-20 ans: 5 g plus 1 g pour chaque année d'âge 1 fois/jour | Météorisme, crampes, flatulence | |
*De nombreux produits et préparations commerciaux sont disponibles à différentes concentrations, et les doses sont administrées en grammes de fibres. | |||
Points clés
La constipation fonctionnelle représente environ 95% des cas.
Les causes organiques sont rares mais doivent être évoquées.
Un retard de l'évacuation du méconium après > 24 à 48 heures après la naissance évoque une suspicion de troubles anatomiques, notamment la maladie d'Hirschsprung.
L'intervention précoce avec des modifications du régime alimentaires et du comportement peut traiter avec succès la constipation fonctionnelle.
