Le nouveau-né dont le poids est < 10e percentile du poids pour son âge gestationnel est considéré comme petit par rapport à son âge gestationnel. Les complications comprennent l'asphyxie périnatale, le syndrome d'inhalation méconiale, la polyglobulie et l'hypoglycémie.
L'âge gestationnel est défini de manière imprécise comme le nombre de semaines entre le premier jour de la dernière période menstruelle normale de la mère et le jour de l'accouchement. Plus précisément, l'âge gestationnel est la différence entre 14 jours avant la date de conception et la date d'accouchement. L'âge gestationnel n'est pas l'âge embryologique réel du fœtus, mais c'est la norme universelle chez les obstétriciens et les néonatologistes pour évaluer la maturation fœtale.
Les courbes de croissance de Fenton fournissent une évaluation plus précise de la croissance par rapport à l'âge gestationnel; il existe des courbes différentes pour garçons et filles.
Courbe de croissance de Fenton pour les garçons prématurés
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Disponible à www.biomedcentral.com. |
Courbe de croissance de Fenton pour les filles prématurées
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Disponible à www.biomedcentral.com. |
Étiologie du nourrisson petit pour l'âge gestationnel
Les causes peuvent être divisées en deux catégories, celles dont le trouble de croissance est
Symétrique: la taille, le poids, et la circonférence de la tête sont à peu près également affectés.
Asymétrique: le poids du nouveau-né sera le plus affecté, épargnant relativement la croissance du cerveau et des os longs.
Le retard de croissance symétrique résulte généralement d'un problème fœtal qui commence au début de la gestation, souvent pendant le 1er trimestre. Lorsque la cause commence de façon relativement précoce au cours de la grosses, tout le corps est affecté, ce qui entraîne moins de cellules de toutes sortes. Les causes fréquentes comprennent
Maladies génétiques
Des infections congénitales du premier trimestre (p. ex., par le cytomégalovirus, le virus de la rubéole, ou Toxoplasma gondii)
La restriction de croissance asymétrique résulte habituellement de problèmes placentaires ou maternels qui se manifestent généralement à la fin du 2e ou du 3e trimestre. Lorsque la cause commence relativement tard dans la gestation, les organes et tissus ne sont pas touchés de façon égale, ce qui entraîne des troubles de croissance asymétriques. Les causes fréquentes comprennent
Insuffisance placentaire résultant d'une maladie maternelle impliquant des petits vaisseaux sanguins (p. ex., pré-éclampsie, hypertension, maladie rénale, syndrome des anticorps antiphospholipides, diabète ancien)
Insuffisance placentaire relative provoquée par une grossesse multiple
Involution placentaire accompagnant une postmaturité
Hypoxémie maternelle chronique causée par une maladie cardiaque ou pulmonaire
Malnutrition maternelle
Conception par une technologie de reproduction assistée
Un nourrisson peut également avoir une retard de croissance asymétrique et être petit pour l'âge gestationnel si la mère a été une grosse consommatrice d'opiacés, de cocaïne, d'alcool et/ou de tabac pendant la grossesse (voir Drogues sociales et illicites pendant la grossesse).
De nombreux nourrissons petits pour l'âge gestationnel sont en bonne santé et simplement constitutionnellement de petite taille, et tous les nourrissons dont la croissance a été limitée in utero ne sont pas petits pour l'âge gestationnel (c'est-à-dire, de poids < 10e percentile pour l'âge gestationnel).
Symptomatologie du nourrisson petit pour l'âge gestationnel
Malgré sa petite taille, le nouveau-né hypotrophe a des caractéristiques physiques (p. ex., aspect de la peau, cartilage des oreilles, plis plantaires) et un comportement (p. ex., vigilance, activité spontanée, appétence) semblables à ceux des nouveau-nés de poids normal au même âge gestationnel. Cependant, il peut sembler maigre avec une diminution de la masse musculaire et du tissu adipeux sous-cutané. Les traits du visage peuvent apparaître en creux, ressemblant à ceux d'une personne âgée ("faciès ratatiné"). Le cordon ombilical peut apparaître mince et de petite taille.
Complications
Les nouveau-nés hypotrophes à terme ne présentent pas les complications liées à l'immaturité organique des prématurés de poids identique. Ils sont, cependant, à risque de
Asphyxie périnatale
Inhalation méconiale
L'asphyxie périnatale pendant le travail est la complication potentielle la plus grave. Il existe un risque si le retard de croissance intra-utérin est dû à une insuffisance placentaire (avec perfusion placentaire inadéquate) dans la mesure où chaque contraction utérine diminue ou arrête la perfusion maternelle placentaire par compression des artères spiralées. C'est pourquoi, en cas de suspicion d'une insuffisance placentaire, il faut s'assurer de l'état du fœtus avant le début du travail et il faut surveiller la fréquence cardiaque fœtale au cours du travail. Si l'anoxie fœtale est détectée, une extraction rapide, souvent par césarienne, devient nécessaire.
Le syndrome d'inhalation méconiale peut survenir pendant l'asphyxie périnatale. Les nouveau-nés hypotrophes et particulièrement ceux qui sont post-matures peuvent émettre du méconium dans la cavité amniotique et présenter des mouvements de gasp profonds. L'inhalation qui en résulte peut entraîner un syndrome d'inhalation méconiale. Un syndrome d'inhalation méconiale est souvent plus grave chez le nourrisson à croissance restreinte ou post-mature, car le méconium est contenu dans un plus petit volume de liquide amniotique et est donc plus concentré.
L'hypoglycémie se produit souvent au cours des premières heures et des premiers jours de vie car la synthèse du glycogène n'est pas adéquate et les réserves en glycogène sont insuffisantes; l'hypoglycémie doit être rapidement traitée par du glucose IV.
La polyglobulie peut survenir lorsque les fœtus hypotrophes sont soumis à une hypoxie chronique modérée liée à l'insuffisance placentaire. La sécrétion d'érythropoïétine est augmentée, induisant une augmentation de la production érythrocytaire. Le nouveau-né polyglobulique à la naissance apparaît rose et peut être tachypnéïque ou léthargique.
Une hypothermie peut se produire en raison de troubles de la thermorégulation, ce qui comprend de multiples facteurs, dont une augmentation de la perte de chaleur due à la diminution de la graisse sous-cutanée, une diminution de la production de chaleur due à un stress intra-utérin, un épuisement des réserves de nutriments et un ratio surface/volume augmenté dû à une petite taille. Les nourrissons hypotrophes doivent se trouver dans un environnement thermique neutre afin de réduire la consommation d'oxygène.
Traitement du nourrisson petit pour l'âge gestationnel
Soins de support
Les pathologies sous-jacentes et les complications sont traitées.
Il n'existe aucune intervention spécifique pour le retard de croissance intra-utérin, mais la prévention est facilitée par les conseils prénataux sur l'importance d'éviter l'alcool, le tabac et les drogues illicites.
Pronostic du nourrisson petit pour l'âge gestationnel
Si l'asphyxie peut être évitée, le pronostic neurologique des nourrissons hypotrophes à terme est bon. Cependant, plus tard au cours de la vie, il existe probablement un risque accru de cardiopathie ischémique, d'hypertension, et d'accident vasculaire cérébral, qui sont supposés être causés par un développement vasculaire anormal.
Si le retard de croissance intra-utérin est provoqué par une insuffisance placentaire chronique, une nutrition adéquate peut permettre au nouveau-né hypotrophe de rattraper rapidement après la naissance.
Les nouveau-nés hypotrophes du fait de facteurs génétiques, d'infections congénitales ou d'absorption maternelle de substances ont souvent un pronostic moins bon, en fonction du diagnostic en cause.
Points clés
Le nouveau-né dont le poids est < 10e percentile du poids pour son âge gestationnel est petit par rapport à son âge gestationnel.
Les troubles qui surviennent de façon précoce pendant la grossesse provoquent un retard de croissance symétrique, dans lequel la taille, le poids et le périmètre crânien sont touchés de façon équivalente.
Les troubles de fin de gestation provoquent un retard de croissance asymétrique, dans lequel le poids est le plus touché, avec une croissance relativement normale du cerveau, du crâne et des os longs.
Bien que petits, les nouveau-nés hypotrophes à terme ne présentent pas les complications liées à l'immaturité organique des prématurés de poids identique.
Les complications sont essentiellement celles de la cause sous-jacente mais comprennent généralement aussi l'asphyxie périnatale, l'aspiration de méconium, l'hypoglycémie, la polyglobulie, et l'hypothermie.
