La sciatique consiste en une douleur située le long du nerf sciatique. Elle est habituellement le résultat de la compression des racines nerveuses lombaires dans la région lombaire. Les causes les plus fréquentes comprennent la maladie discale, les ostéophytes et le rétrécissement du canal vertébral (sténose canalaire rachidienne). Les symptômes comprennent une douleur irradiant des fesses vers la jambe. Le diagnostic nécessite parfois une IRM ou une TDM. L'électromyographie et l'étude de la conduction nerveuse peuvent permettre d'identifier le niveau atteint. Le traitement comprend des mesures symptomatiques et parfois la chirurgie, en particulier lorsqu'il existe un déficit neurologique.
(Voir aussi Évaluation des douleurs cervicales et lombaires.)
Étiologie de la sciatique
La sciatique est habituellement provoquée par la compression des racines nerveuses, habituellement par une hernie discale intervertébrale, par des irrégularités osseuses (p. ex., ostéophytes arthrosiques, spondylolisthésis), une sténose du canal rachidien, ou, moins souvent, par une tumeur ou par un abcès intrarachidiens. La compression peut survenir dans le canal rachidien ou au niveau du trou de conjugaison. Les nerfs peuvent également être comprimés en dehors du rachis, dans le bassin ou la fesse. Les racines L5-S1, L4-L5 et L3-L4 sont le plus souvent atteintes (voir tableau Effets moteurs et réflexes du dysfonctionnement de la moelle épinière par niveaux segmentaires).
Symptomatologie de la sciatique
Chez les patients qui ont une sciatique, la douleur irradie le long du nerf sciatique (symptômes liés aux racines nerveuses L4, L5 et S1), le plus souvent dans les fesses et à la face postérieure de la jambe sous le genou. Habituellement, la douleur est ressentie comme brûlante, lancinante ou comme un coup de poignard. Elle peut survenir avec ou sans lombalgie. La manœuvre de Valsalva ou la toux peuvent aggraver la douleur due à une hernie discale. Les patients peuvent se plaindre d'une sensation d'engourdissement ou de faiblesse de la jambe affectée.
Une compression des racines nerveuses peut provoquer des déficits sensoriels, moteurs ou, le signe le plus objectif, un déficit des réflexes. Une hernie discale L5-S1 peut abolir le réflexe achilléen; alors qu'une hernie de L3-L4 affectera le réflexe rotulien.
L'élévation de la jambe tendue peut provoquer une douleur qui irradie vers la jambe lorsque la jambe est lentement élevée à 60° et parfois moins. Ce signe est en faveur de la sciatique; la douleur irradiant vers la jambe atteinte lors du soulèvement de l'autre jambe (jambes croisées levées) est plus spécifique de la sciatique. Le test de Lasègue est effectué alors que le patient est assis avec l'articulation de la hanche fléchie à 90°; la partie inférieure de la jambe est lentement relevée jusqu'à ce que le genou soit en extension complète. En cas de sciatique, la douleur rachidienne (et souvent des symptômes radiculaires) se manifeste lorsque la jambe est en extension.
Le slump test peut également être effectué, de la même manière que le test de levée de la jambe en extension (Lasègue), mais il est effectué lorsque le patient "se laisse aller" (avec le rachis thoracique et lombaire fléchis) et le cou fléchi lorsque le patient est assis. Le slump test est plus sensible, mais moins spécifique, de la hernie discale que le test de levée de la jambe en extension (Lasègue).
Diagnostic de la sciatique
Bilan clinique
Parfois, IRM et/ou examens électriques
Le diagnostic est généralement suspecté devant la symptomatologie de la douleur caractéristique. Une fois suspectée, la sensibilité, la force et les réflexes doivent être testés. S'il existe des déficits neurologiques ou si les symptômes persistent pendant > 6 semaines, une imagerie médicale et un électrodiagnostic doivent être pratiqués. Les anomalies structurales provoquant une sciatique (dont la sténose rachidienne) sont plus précisément diagnostiquées par l'IRM ou la TDM.
Les examens électrodiagnostics peuvent confirmer la présence et l'importance de la compression des racines nerveuses et éliminer des maladies pouvant simuler une sciatique, telles les paralysies du nerf péroniers, les mononeuropathies multiples ou les polynévrites. Ces études permettent d'établir si la lésion implique un ou plusieurs niveaux d'atteinte et si les signes cliniques sont corrélés avec les anomalies de l'IRM (particulièrement utiles avant une intervention chirurgicale). Cependant, ces anomalies peuvent ne pas être évidentes sur des études par électrodiagnostic pendant une période allant jusqu'à quelques semaines après le début de la symptomatologie.
Traitement de la sciatique
Activité selon la tolérance, antalgiques et parfois médicament pour soulager la douleur neuropathique
Kinésithérapie
Parfois, corticostéroïdes oraux ou épiduraux
La chirurgie pour les cas graves
Le soulagement de la douleur sciatique aiguë peut être obtenu par 24 à 48 heures de repos au lit dans une position couchée, la tête du lit étant surélevée à 30° (position semi-Fowler). Les traitements des douleurs lombaires, dont les antalgiques non opiacés (p. ex., AINS, paracétamol), peuvent être essayés durant un maximum de 6 semaines. En outre, les symptômes peuvent s'améliorer avec des médicaments qui diminuent la douleur neuropathique (voir Médicaments contre les douleurs neuropathiques) tels que la gabapentine, d'autres antiépileptiques ou les antidépresseurs tricycliques à faible dose (aucun tricyclique n'est supérieur à un autre). La gabapentine orale 100 à 300 mg au coucher est utilisée initialement et doit être augmentée lentement pour éviter les effets indésirables qui pourraient bloquer la guérison du patient. Comme pour tous les médicaments sédatifs, la prescription doit être prudente chez les personnes âgées, les personnes sujettes au risque de chutes et celles présentant des troubles du rythme et qui ont maladie rénale chronique.
Les spasmes musculaires peuvent être soulagés par la chaleur ou le froid thérapeutiques, et la kinésithérapie peut être utile. L'utilisation des corticostéroïdes pour traiter la douleur radiculaire aiguë est controversée. Administrés par voie épidurale, les corticostéroïdes peuvent accélérer le soulagement de la douleur, mais ils ne doivent pas être systématiquement utilisés sauf si la douleur est sévère ou persistante. Certains essayent les corticostéroïdes oraux, mais il n'existe pas de preuves solides d'efficacité.
La chirurgie n'est indiquée qu'en cas de syndrome de la queue de cheval ou de hernie discale certaine, et en présence d'un des signes suivants:
Faiblesse musculaire qui s'aggrave ou ne se résout pas
Autre déficit neurologique évolutif
Douleur intolérable, rebelle qui perturbe la vie professionnelle ou personnelle chez un patient émotionnellement stable et qui ne s'est pas amélioré en 6 semaines d'un traitement conservateur
La discectomie classique avec laminotomie limitée pour une hernie discale intervertébrale est la procédure normale. Si la hernie est localisée, la microdiscectomie peut être pratiquée; elle permet une incision cutanée et une laminotomie plus petites. La chémonucléolyse, utilisant l'injection de chymopapaïne intradiscale, n'est plus utilisée.
Les facteurs prédictifs d'un mauvais résultat de la chirurgie sont
Des facteurs psychiatriques prédominants
La persistance de symptômes pendant > 6 mois
Un travail manuel lourd
La prédominance de douleurs du dos (non radiculaire)
Un bénéfice secondaire (c'est-à-dire, litige et indemnisation)
Points clés
La sciatique est typiquement provoquée par la compression des racines nerveuses, généralement provoquée par une hernie discale intervertébrale, des ostéophytes arthrosiques, une sténose rachidienne ou un spondylolisthésis.
La douleur qui est lancinante, brûlante, ou en coup de couteau, irradie le long du nerf sciatique, le plus souvent dans la fesse et la face postérieure de la jambe au-dessous du genou.
Une perte de sensibilité, une faiblesse, et des troubles des réflexes peuvent se produire.
Effectuer des IRM et des examens électrodiagnostiques en cas de déficits neurologiques ou de symptômes persistant pendant > 6 semaines.
Le traitement conservateur est généralement suffisant, mais il convient d'envisager une intervention chirurgicale pour une hernie discale avec un déficit neurologique progressif, ou une douleur rebelle persistante.
