Polyartérite noueuse (péri-artérite noueuse)

La plupart des cas sont idiopathiques. Environ 20% des patients ont une hépatite B ou, beaucoup plus rarement, C.

La cause de la polyartérite noueuse est inconnue, mais des phénomènes immunitaires semblent impliqués. La variabilité clinique et anatomopathologique de la maladie évoque des mécanismes pathogéniques multiples. Les médicaments peuvent aussi être une cause. Dans la majorité des cas, aucun antigène prédisposant ne peut être incriminé. Les patients qui présentent certains lymphomes ou leucémies, une polyarthrite rhumatoïde ou un syndrome de Sjögren peuvent développer une vascularite systémique similaire à la péri-artérite noueuse (parfois appelée péri-artérite noueuse secondaire).

Une forme monogénique de la péri-artérite noueuse qui est liée à des mutations du gène de l'adénosine désaminase 2 (ADA2) a été identifiée (1). Elle est héréditaire autosomique récessive et se présente initialement comme une vasculopathie similaire à la péri-artérite noueuse. En outre, les patients qui ont un syndrome VEXAS (vacuoles, enzyme E1, lié à l'X, autoinflammatoire, somatique), qui est une maladie auto-inflammatoire caractérisée par des mutations somatiques du gène de l'enzyme 1 ubiquitin-like modifier-activating (UBA1), peuvent présenter une péri-artérite noueuse (PAN) (2).

La péri-artérite noueuse est caractérisée par une inflammation segmentaire, transmurale et nécrosante des artères musculaires, le plus souvent au niveau des points de bifurcation. Contrairement à d'autres vascularites, la péri-artérite noueuse n'atteint pas veinules post-capillaires ou veines. Des lésions d'âge différent coexistent habituellement à l'examen histologique. Les lésions précoces sont riches en leucocytes polynucléaires et parfois en éosinophiles; les lésions tardives sont riches en lymphocytes et en plasmocytes.

Il n'y pas d'inflammation granulomateuse. La prolifération de l'intima avec thrombose secondaire et occlusion induit l'infarcissement des tissus et des organes irrigués. L'affaiblissement de la couche musculaire de la paroi des vaisseaux peut induire la constitution de petits anévrismes (microanévrismes) et la dissection de l'artère affectée. La cicatrisation peut induire une fibrose nodulaire de l'adventice.

Les organes le plus souvent touchés sont les artères des reins, la peau, des nerfs périphériques, les articulations, les muscles, le tractus gastro-intestinal. Le foie et le cœur sont aussi atteints. L'atteinte rénale est liée à une ischémie rénale avec infarctus, mais il n'y a pas de glomérulonéphrite au cours de la péri-artérite noueuse. Le purpura (résultant habituellement d'une inflammation des petits vaisseaux) et l'inflammation du parenchyme pulmonaire ne sont pas caractéristiques de la péri-artérite noueuse.

La péri-artérite noueuse imite de nombreuses autres maladies. Son évolution peut être aiguë ou prolongée, subaiguë et fatale après plusieurs mois, ou plus insidieuse, chronique et débilitante. Le développement des symptômes de la péri-artérite noueuse dépend pour une large part de la topographie et de la gravité des atteintes artérielles. Parfois, un seul organe est atteint, isolément.

Les patients présentent initialement typiquement une fièvre, une fatigue, des sueurs nocturnes, une perte de l'appétit, une perte de poids et une faiblesse globale. Les myalgies, une myosite avec des zones focales d'ischémie et les arthralgies sont fréquentes. Les muscles sont douloureux et peuvent être faibles. Une arthrite peut survenir.

La symptomatologie varie considérablement en fonction de l'organe ou du système atteint:

• Système nerveux périphérique: les patients présentent initialement habituellement une neuropathie périphérique asymétrique, telle que la mononeuropathie multiple (multinévrite), avec des signes moteurs et sensitifs, impliquant surtout les nerfs sciatique poplité externe, médian, ou cubital. Si des branches nerveuses distales sont affectées, les patients peuvent sembler avoir une polynévrite distale et symétrique.

• Atteintes du système nerveux central: des céphalées et des crises convulsives peuvent survenir. Chez quelques patients, des accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques peuvent se produire, parfois d'origine hypertensive.

• Atteintes rénales: si les artères rénales de petit ou moyen calibre sont touchées, une HTA, une oligurie, une urémie et un sédiment urinaire non spécifique avec une hématurie, une protéinurie, et aucun des cylindres cellulaires peuvent être observés. L'HTA peut s'aggraver rapidement. Une rupture d'anévrismes artériels rénaux peut provoquer des hématomes péri-rénaux. Dans les cas graves, de multiples infarctus rénaux peuvent survenir avec douleurs lombaires et hématurie macroscopique. L'ischémie rénale et l'infarctus peuvent conduire à l'insuffisance rénale.

• Atteintes gastro-intestinales: une vascularite du foie ou de la vésicule biliaire provoque des douleurs de l'hypochondre droit. Il peut s'ensuivre une perforation de la vésicule, avec infiltration chronique. Une vascularite des artères mésentériques peut provoquer des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements (avec ou sans diarrhée sanglante), une malabsorption, une perforation intestinale, et un abdomen chirurgical aigu. Les microanévrismes artériels peuvent se développer aussi sur les artères hépatiques ou cœliaques.

• Atteintes cardiaques: certains patients ont une coronaropathie qui est habituellement asymptomatique, mais peut être cause d'un angor. Une insuffisance cardiaque peut résulter d'une cardiomyopathie ischémique ou hypertensive.

• Signes cutanés: livédo réticulé (reticularis), ulcères de la peau, nodules érythémateux douloureux, éruptions bulleuses ou vésiculaires, infarctus et gangrène des doigts ou des orteils, ou une association de ces manifestations peuvent survenir. Les nodules de la péri-artérite noueuse ressemblent à l'érythème noueux, mais contrairement aux nodules de l'érythème noueux, les nodules de la péri-artérite noueuse peuvent s'ulcérer et présenter une vascularite nécrosante visible à la biopsie dans les parois des artères de moyen calibre, habituellement située dans le derme profond et la graisse sous-cutanée.

• Atteintes génitales: une orchite peut se développer, source de douleur et gonflement testiculaire.

• Signes cliniques

• Biopsie

• Artériographie si aucun des tissus cliniquement impliqués ne peut être biopsié

La péri-artérite noueuse peut être difficile à diagnostiquer parce que les signes peuvent être non spécifiques. Le diagnostic doit être envisagé chez les patients présentant diverses associations de symptômes tels que fièvre inexpliquée, arthralgies, nodules sous-cutanés, ulcères cutanés, douleurs abdominales ou des extrémités, chute du pied ou du poignet d'apparition nouvelle, ou une hypertension qui se développe rapidement. Le diagnostic est en outre précisé quand les signes cliniques sont associés aux résultats de laboratoire et que certaines autres causes sont exclues.

Le diagnostic de la péri-artérite noueuse est confirmé par une biopsie montrant une artérite nécrosante ou par une artériographie montrant des microanévrismes typiques des moyennes artères. L'angio-IRM peut aussi montrer ces microanévrismes, mais certaines anomalies peuvent être trop petites pour être détectables avec ces examens. Ainsi, l'angio-IRM n'est pas l'examen utilisé principalement pour le diagnostic.

Une biopsie de tissu cliniquement non impliqué est souvent inutile parce que la maladie est focale; la biopsie doit cibler des organes cliniquement atteints. La peau, le tissu sous-cutané, le nerf saphène et les muscles, si on pense qu'ils sont touchés, sont préférables (les biopsies des reins ou du foie sont très dangereuses et contre-indiquées s'il existe des microanévrismes); les biopsies rénales et hépatiques peuvent être faussement négatives en raison d'une erreur de prélèvement et peuvent provoquer des saignements par des microanévrismes qui ne sont pas repérés. Contrairement à la granulomatose avec polyangéïte, la biopsie est peu susceptible de montrer une inflammation parenchymateuse marquée.

Si les signes cliniques sont absents ou minimes, l'électromyographie avec étude de la conduction nerveuse permet de guider le site de la biopsie musculaire ou nerveuse. Si des lésions cutanées sont présentes, des biopsies cutanées profondes qui comprennent du derme et de la graisse sous-cutanée peuvent être effectuées. (Les biopsies superficielles de la peau au punch peuvent rater les lésions de la péri-artérite noueuse.) Même si des lésions microscopiques infracliniques dans les testicules sont fréquentes, il ne faut pas faire de biopsie testiculaire en l'absence de symptômes testiculaires et si d'autres sites de biopsie sont possibles parce que leur rendement est faible.

Les examens complémentaires ne sont pas spécifiques. Il existe une leucocytose allant jusqu'à 20 000 à 40 000/microL (20 à 40 × 10⁹/L), et une protéinurie et une hématurie microscopique sont les anomalies les plus fréquentes. Une thrombocytose, une VS augmentée et/ou une protéine C-réactive, une anémie due à une perte sanguine ou à une insuffisance rénale, une hypoalbuminémie et une élévation des immunoglobulines sériques peuvent être observées. L'aspartate aminotransférase et l'alanine aminotransférase sont souvent légèrement élevées. Des tests de dépistage de l'hépatite B et C doivent être effectués. La glomérulonéphrite n'est pas une caractéristique de la péri-artérite noueuse (PAN), les cylindres de globules rouges ne sont pas évidents lors de l'analyse d'urine.

Les autres tests (p. ex., anticorps anticytoplasme de neutrophiles [ANCA], facteur rhumatoïde, peptides anticycliques citrullinés [anti-CCP], anticorps antinucléaires [AAN], mesure des C3 et C4, recherche de cryoglobuline, dosage des anticorps antinucléaires et des anticorps contre les antigènes extractibles solubles tels que les anti-Smith ou anti-Ro/SSA, anti-La/SSB et anti-RNP) peuvent suggérer d'autres diagnostics, tels que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou un syndrome de Sjögren.

• Corticostéroïdes associés au cyclophosphamide, méthotrexate ou azathioprine selon la gravité des atteintes

• Traitement de l'hépatite B lorsque cela est indiqué

Le traitement de la péri-artérite noueuse dépend de la sévérité de la maladie (1). En cas de maladie légère à modérée, mais sans manifestation neurologique, rénale, gastro-intestinale ou cardiaque grave, les corticostéroïdes plus le méthotrexate ou l'azathioprine peuvent être utilisés. Pour les atteintes plus graves, neurologiques centrales, rénales, gastro-intestinales ou cardiaques, une association initiale de cyclophosphamide et de corticostéroïdes améliore les chances de survie. L'HTA doit être traitée de manière vigoureuse.

Sous traitement, la médiane de survie à 5 ans est > 80% ans; moins longue en cas de PAN liée à l'hépatite B (1). Le pronostic est meilleur si la rémission est obtenue dans les 18 mois après diagnostic. Les récidives sont moins fréquentes que dans les autres vascularites.

Les signes suivants sont associés avec un pronostic péjoratif:

• Insuffisance rénale

• Atteinte gastro-intestinale

• Atteinte neurologique