Troubles dépressifs

1. 1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155

2. 2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002

Le patient peut sembler triste, présenter des yeux larmoyants, le front ridé (oméga mélancolique), les coins de la bouche abaissés vers le bas, le dos voûté, un contact visuel pauvre, un manque d'expressivité faciale, peu de mouvements corporels et des modifications de la parole (p. ex., voix basse, manque de prosodie, utilisation de mots monosyllabiques). L'aspect peut être confondu avec la maladie de Parkinson. Chez certains patients l'humeur dépressive est tellement profonde qu'il n'y pas de larme; ils rapportent alors qu'ils ne sont pas en mesure de ressentir les émotions normales et ressentent que le monde est devenu terne et sans vie.

L'état nutritionnel peut être sévèrement altéré, nécessitant une intervention immédiate.

Certains patients déprimés négligent leur hygiène personnelle ou même leurs enfants, d'autres personnes aimées ou leurs animaux.

Pour le diagnostic du trouble de dépression majeure, ≥ 5 (1) des éléments suivants doivent avoir été présents presque tous les jours pendant la même période de 2 semaines, et l'un d'eux doit être une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir:

• Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée

• Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée

• Gain ou perte de poids ou diminution ou augmentation de l'appétit significatifs (> 5%)

• Insomnie (souvent insomnie de maintien du sommeil) ou hypersomnie

• Agitation ou ralentissement psychomoteur observés par des tiers (non auto-déclarés)

• Fatigue ou manque d'énergie

• Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée

• Aptitude à penser ou à se concentrer diminuée ou indécision

• Pensées de mort ou de suicide récurrentes, une tentative de suicide, ou planification suicidaire spécifique

Les symptômes dépressifs qui persistent ≥ 2 ans sans rémission sont classés comme troubles dépressifs persistants, une catégorie qui regroupe les troubles anciennement appelés troubles dépressifs majeurs chroniques et dysthymiques.

Les symptômes débutent en général insidieusement entre l'adolescence et peuvent persister pendant de nombreuses années ou décennies. Le nombre de symptômes fluctue souvent au-dessus et au-dessous du seuil en cas d'épisode dépressif majeur.

Les patients affectés peuvent être de manière habituelle d'humeur sombre, pessimistes, sans humour, passifs, léthargiques, introvertis, hypercritiques envers eux-mêmes et les autres et se plaignant souvent. Les patients qui présentent un trouble dépressif persistant sont également plus susceptibles d'avoir un trouble anxieux sous-jacent, d'abuser de substances ou de présenter des troubles de la personnalité (p. ex., personnalité limite [borderline]).

Le diagnostic de trouble dépressif persistant (2) nécessite que les patients aient présenté une humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée et ce pendant plus de jours que de jours sans symptômes, depuis ≥ 2 ans et présenter ≥ 2 symptômes parmi les suivants:

• Perte d'appétit ou suralimentation

• Insomnie ou hypersomnie

• Faible énergie ou fatigue

• Faible estime de soi

• Difficultés de concentration et à prendre des décisions

• Sentiments de désespoir

Le trouble dysphorique prémenstruel comprend des symptômes d'humeur et d'anxiété qui sont clairement liés au cycle menstruel, avec début au cours de la phase prémenstruelle et un intervalle sans symptôme après la menstruation. Les symptômes doivent avoir été présents lors de la plupart des cycles menstruels au cours de l'année écoulée.

Les manifestations sont semblables à celles du syndrome prémenstruel, mais sont plus graves, provoquant une souffrance cliniquement significative et/ou une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel. Le trouble peut se déclencher à tout moment après les premières règles; il peut s'aggraver à l'approche de la ménopause, mais cesse après cette dernière. La prévalence est estimée à 3 à 8% des femmes qui ont leurs règles (3).

Pour établir le diagnostic, de trouble dysphorique prémenstruel (4), les patientes doivent présenter ≥ 5 symptômes au cours de la semaine précédant les menstruations. Les symptômes doivent commencer à disparaître quelques jours après le début des menstruations, et ils doivent devenir minimes ou disparaître totalement pendant la semaine qui suit la menstruation. Les symptômes doivent comprendre ≥ 1 de ce qui suit:

• Sautes d'humeur marquées (p. ex., sentiment de tristesse ou fondre en larmes)

• Irritabilité ou colère marquées ou une augmentation des conflits interpersonnels

• Humeur dépressive marquée, sentiments de désespoir ou d'auto-dépréciation

• Anxiété et tension marquées, ou nervosité

De plus, ≥ 1 des critères suivants doit être présent:

• Diminution de l'intérêt pour les activités habituelles

• Difficultés de concentration

• Faible énergie ou fatigue

• Modification marquée de l'appétit, suralimentation, ou fringales spécifiques

• Hypersomnie ou insomnie

• Sentiment d'être submergée ou de perdre le contrôle

• Symptômes cliniques tels qu'une sensibilité ou une augmentation de volume des seins, des douleurs articulaires ou musculaires, un sentiment de gonflement et de prise de poids

Le deuil prolongé est une tristesse persistante après la perte d'un être cher. Il est différent de la dépression en ce que la tristesse est liée à la perte spécifique plutôt qu'aux sentiments plus généraux d'échec associés à la dépression. Contrairement au deuil normal, cette pathologie peut être très invalidante et nécessiter un traitement spécifique de ce trouble de deuil prolongé.

Dans le cas du diagnostic de deuil prolongé, la réponse au deuil (caractérisée par une nostalgie ou un désir persistants et/ou une préoccupation concernant le défunt) dure un an ou plus et est persistante, omniprésente et dépasse les normes culturelles (5). Il doit également être accompagné de ≥ 3 des caractères suivants au cours du dernier mois à un degré qui provoque une détresse ou un handicap (5):

• Sentiment de perturbation de l'identité (p. ex., sentiment qu'une partie de soi est morte)

• Incrédulité marquée à propos de la mort

• Éviter les rappels de la perte

• Douleur émotionnelle intense (p. ex., chagrin) liée à la mort

• Difficulté à s'engager dans la vie continue

• Emoussement émotionnel

• Sentiments de non-sens

• Solitude intense

Certains outils de dépistage utiles comprennent les Inventory of Complicated Grief et le Brief Grief Questionnaire.

Des groupes de symptômes avec les caractéristiques d'un trouble dépressif qui ne recouvrent pas tous les critères d'autres troubles dépressifs, mais qui causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement importante sont classés comme autres troubles dépressifs (déterminés ou indéterminés).

Sont compris des périodes récurrents de dysphorie avec ≥ 4 autres symptômes dépressifs qui durent < 2 semaines chez des sujets qui n'ont pas de critères diagnostiques d'un autre trouble de l'humeur (p. ex., dépression brève récurrente) et des périodes de dépression qui durent plus longtemps mais dont les symptômes sont insuffisants pour établir le diagnostic d'un autre trouble dépressif.

La dépression majeure et le trouble dépressif persistant peuvent comprendre un ou plusieurs descripteurs qui décrivent des manifestations supplémentaires au cours d'un épisode dépressif:

• Détresse anxieuse: les patients se sentent exceptionnellement tendus et agités; ils ont des difficultés de concentration parce qu'ils craignent que quelque chose de terrible arrive, ou ils sentent qu'ils peuvent perdre le contrôle d'eux-mêmes.

• Caractéristiques mixtes: les patients ont également ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques (p. ex., élévation de l'humeur, idées de grandeur, ils sont plus bavards que d'habitude, ont une fuite des idées, une diminution du sommeil). Les patients souffrant de ce type de dépression sont à risque augmenté de développer un trouble bipolaire.

• Mélancolique: les patients ont perdu du plaisir dans presque toutes les activités ou ne répondent pas à des stimuli généralement agréables. Ils peuvent être dépressifs ou désespérés, ressentir une culpabilité excessive ou inappropriée, se réveiller très tôt le matin, présenter un ralentissement psychomoteur ou une agitation marqués et une anorexie ou une perte de poids importantes.

• Atypique: l'humeur de patients s'améliore temporairement en réponse à des événements positifs (p. ex., une visite des enfants). Ils ont aussi ≥ 2 de ce qui suit: réaction excessive à la critique ou au rejet perçus, sensation de paralysie des membres (une sensation de pesanteur, généralement des membres), une prise de poids ou une augmentation de l'appétit, et une hypersomnie.

• Psychotique: les patients ont des idées délirantes et/ou des hallucinations. Les idées délirantes impliquent souvent le sentiment d'avoir commis des péchés ou des crimes impardonnables, d'être porteur de troubles incurables ou honteux ou d'être persécuté. Les hallucinations peuvent être auditives (p. ex., entendre des voix qui accusent ou condamnent) ou visuelles. Si seules des voix sont décrites, une attention particulière doit être apportée au fait de savoir si les voix représentent de véritables hallucinations.

• Catatonique: les patients présentent un ralentissement psychomoteur sévère ou s'engagent dans une activité excessive et sans finalité et/ou se replient sur eux-mêmes; certains patients grimacent et présentent une écholalie (mimétisme de la parole) ou une échopraxie (mimétisme des mouvements).

• Apparition au cours du péripartum: le début se situe pendant la grossesse ou au cours des 4 semaines après l'accouchement. Des caractéristiques psychotiques peuvent être présentes; l'infanticide est souvent associé à des épisodes psychotiques impliquant des hallucinations de commande de tuer l'enfant ou des délires que l'enfant est possédé.

• Schéma saisonnier: les épisodes se produisent à un moment donné de l'année, en automne ou en hiver, le plus souvent.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.

3. 3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003. doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987

4. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.

5. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.

Les troubles dépressifs doivent être distingués de la démoralisation et du chagrin. D'autres troubles psychiatriques (p. ex., troubles anxieux) peuvent se superposer ou masquer le diagnostic de dépression. Parfois, plus d'un trouble est présent. La dépression majeure (trouble unipolaire) doit être distinguée des troubles bipolaires.

Chez le patient âgé, la dépression peut se manifester comme une dépression à forme démentielle (anciennement appelée pseudo-démence), qui induit une grande partie de la symptomatologie de la démence, tel qu'un ralentissement psychomoteur et une diminution de la concentration. Cependant, la démence précoce peut provoquer une dépression. Quand le diagnostic est incertain, le traitement d'un trouble dépressif doit généralement être tenté.

Distinguer les troubles dépressifs chroniques, tels que la dysthymie, des troubles liés à un abus de substances, peut être difficile, en particulier parce qu'ils peuvent coexister et peuvent contribuer à l'aggravation l'un de l'autre.

Les troubles médicaux généraux doivent également être éliminés comme cause de symptômes dépressifs. L'hypothyroïdie est fréquente, en particulier chez la personne âgée et favorise souvent des symptômes de dépression. La maladie de Parkinson, en particulier, peut se manifester par des symptômes qui simulent une dépression (p. ex., perte d'énergie, absence d'expression faciale, pauvreté des mouvements). Un examen neurologique approfondi est nécessaire afin d'exclure ce trouble.

Plusieurs questionnaires brefs sont disponibles pour le dépistage de la dépression. Ils aident à identifier certains symptômes dépressifs, mais ne peuvent pas être utilisés seuls pour le diagnostic. Cependant, nombre de ces outils sont utiles pour identifier les personnes à risque qui ont besoin d'une évaluation plus détaillée. Certains des outils de dépistage les plus largement utilisés comprennent les Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) et le Beck Depression Inventory (BDI).

Aucun test biologique n'est pathognomonique des troubles dépressifs. Cependant, les examens de laboratoire sont nécessaires afin d'exclure les affections somatiques qui peuvent entraîner une dépression (voir tableau Certaines causes de dépression). Les examens comprennent une numération formule sanguine complète, les taux de TSH et le ionogramme, de vitamine B12 et de folates de routine et, chez les hommes âgés, les taux de testostérone. Un test de dépistage de la prise de drogues illicites est parfois justifié.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.

Jusqu'à l'amélioration certaine, un médecin peut devoir voir les patients 1 ou 2 fois/semaine pour fournir un soutien et des informations et pouvoir suivre l'éventuelle amélioration. Les appels téléphoniques peuvent compléter les consultations en cabinet.

Les patients et leurs proches peuvent être inquiets ou gênés à l'idée d'avoir une maladie mentale. Le médecin peut aider en expliquant que la dépression est une grave affection médicale, provoquée par des troubles biologiques qui doivent être traités spécifiquement et que le pronostic en cas de traitement est bon. Le patient et les proches doivent être rassurés sur le fait que la dépression ne reflète pas un défaut de caractère (p. ex., paresse, faiblesse). Dire au patient que le parcours vers la guérison est souvent fluctuant, avec des moments d'amélioration partielle, l'aide à remettre en perspective son sentiment de désespoir et améliore la bonne observance des soins.

Encourager le patient à augmenter progressivement des activités simples (p. ex., faire de la marche, de l'exercice régulier), et les interactions sociales doit être modulé par le fait de savoir s'il désire éviter les activités. Le médecin peut suggérer au patient d'éviter de s'auto-culpabiliser et expliquer que les idées noires font partie du trouble et disparaîtront.

De nombreux essais randomisés ont montré que la psychothérapie, la thérapie cognitivo-comportementale en particulier et la thérapie interpersonnelle, étaient efficaces chez les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs, à la fois pour traiter les symptômes aigus et pour diminuer le risque de rechute (2). Les patients souffrant de dépression légère ont de meilleurs résultats que ceux souffrant de dépression plus sévère, mais l'amélioration est plus importante en cas de dépression grave.

Plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées pour traiter la dépression:

• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

• Modulateurs de la sérotonine (5-HT₂-bloqueurs)

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

• Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine

• Antidépresseurs hétérocycliques

• Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAOs)

• Antidépresseur mélatonergique

• Kétamine et eskétamine

Le choix du médicament peut être guidé par un antécédent de réponse à un antidépresseur spécifique. Sinon, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les médicaments de 1ère intention. Bien que les différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine aient une efficacité similaire dans les cas habituels, certaines propriétés les rendent plus ou moins appropriés à certains patients (voir tableau Antidépresseurs).

La sismothérapie est l'induction électrique d'une convulsion dans des conditions contrôlées. Son mécanisme d'action est incertain, mais la production de l'activité convulsive semble faire partie de ses effets antidépresseurs. Une sismothérapie moderne, délivrée sous anesthésie générale, est généralement bien tolérée, mais une confusion et des troubles de la mémoire peuvent survenir de façon aiguë. Une grande partie de ces troubles s'améliore et est résolue 6 mois après une cure de sismothérapie, mais l'amnésie rétrograde peut persister à long terme. Ceci est particulièrement vrai pour les souvenirs des mois précédents la sismothérapie0 Les patients qui ont des déficits cognitifs de base, ceux qui reçoivent des traitements bilatéraux, les patients âgés et les patients sous lithium sont plus à risque de troubles de la mémoire et de confusion.

Les pathologies suivantes sont souvent traitées par électroconvulsivothérapie si les médicaments sont inefficaces:

• Dépression suicidaire sévère

• Dépression avec agitation ou ralentissement psychomoteur

• Dépression délirante

• Dépression pendant la grossesse

Le patient qui a cessé de s'alimenter peut demander une sismothérapie pour éviter le décès par dénutrition. La sismothérapie est particulièrement efficace dans les dépressions psychotiques.

La réponse à 6 à 10 traitements par sismothérapie est habituellement spectaculaire et peut sauver la vie (3). La rechute après sismothérapie est fréquente et le traitement médicamenteux est souvent maintenu après l'arrêt de la sismothérapie.

La luminothérapie est mieux connue pour ses effets sur la dépression saisonnière, mais semble également être efficace dans la dépression non saisonnière (4).

Le traitement peut être fourni à domicile par une unité de lumière spéciale qui fournit 2500 à 10 000 lux à une distance de 30 à 60 cm devant laquelle les patients sont assis pendant 30 à 60 minutes/jour (plus longtemps dans le cas d'une source de lumière moins intense).

Dans le cas du patient qui se couche tard et se lève tard le matin, la luminothérapie a une efficacité optimale le matin, et est parfois supplémentée par 5 à 10 min d'exposition entre 15 et 19 heures. Si le patient se couche et se lève tôt, la luminothérapie est plus efficace entre 15 heures et 19 heures.

Les psychostimulants (p. ex., dextroamphétamine, méthylphénidate) sont parfois utilisés, souvent en association avec les antidépresseurs. De nombreux essais contrôlés sont en faveur de leur utilisation dans les troubles dépressifs (5).

Les plantes médicinales sont utilisées par certains patients. Le millepertuis peut être efficace dans la dépression légère, bien que les données soient contradictoires. Le millepertuis peut interagir avec d'autres antidépresseurs et d'autres médicaments. Certaines études randomisées avec une supplémentation en oméga-3, utilisée en association ou en monothérapie, ont suggéré que l'acide eicosapentaénoïque avait des effets antidépresseurs utiles (6).

La stimulation du nerf vague implique la stimulation intermittente du nerf vague au moyen d'un générateur d'impulsions implanté. Elle peut être utile dans la dépression réfractaire à d'autres traitements mais prend habituellement 3 à 6 mois pour être efficace.

L'utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive dans le traitement aigu du trouble dépressif majeur a été appuyée de façon importante par des essais cliniques randomisés (7). La stimulation magnétique transcrânienne répétitive à basse fréquence peut être appliquée sur le cortex préfrontal dorso-latéral droit, et la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence peut être appliquée sur le cortex préfrontal dorso-latéral gauche. Les effets indésirables les plus fréquents sont des céphalées et un inconfort du cuir chevelu; tous deux se produisent plus souvent avec la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence qu'avec la basse fréquence.

La stimulation cérébrale profonde en utilisant des électrodes implantées qui ciblent le cortex cingulaire subgénual ou la capsule ventrale interne antérieure/le striatum ventral a donné des résultats prometteurs dans des séries non contrôlées (8). Des essais randomisés sont en cours.

Les groupes de soutien (p. ex., le groupe de soutien pour dépression et troubles bipolaires à Chicago, Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) peuvent aider les patients en fournissant un forum pour partager leurs expériences communes et leurs sentiments.

1. 1. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051

2. 2. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026

3. 3. Jaffe R: The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2nd ed. Consulté le 11 août, 2023.

4. 4. Dong C, Shi H, Liu P, et al: A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686

5. 5. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723

6. 6. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al: Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun 85:21-28, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001

7. 7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al: Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512

8. 8. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152