Le trouble de la personnalité évitante est caractérisé par l'évitement des situations ou interactions sociales qui comportent des risques de rejet, de critique ou d'humiliation. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement consiste en une psychothérapie, des anxiolytiques et des antidépresseurs.
(Voir aussi Revue générale des troubles de la personnalité.)
Les sujets présentant une personnalité évitante souffrent intensément d'un sentiment d'insuffisance et y réagissent maladroitement en évitant certaines situations par crainte d'être jugés de façon négative.
La prévalence rapportée du trouble de la personnalité évitante aux États-Unis varie, mais la prévalence estimée est d'environ 2,1% (1). Dans les enquêtes communautaires, le trouble de la personnalité évitante touche plus souvent les femmes que les hommes, bien que la différence soit faible (2).
Les comorbidités sont fréquentes. Les patients ont souvent aussi un trouble dépressif majeur, un trouble dépressif persistant, un trouble obsessionnel compulsif, ou un trouble d'anxiété (p. ex., trouble panique, notamment une phobie sociale [trouble d'anxiété sociale]) (3, 4). Ils peuvent également avoir un autre trouble de la personnalité (p. ex., trouble de la personnalité dépendante, trouble de la personnalité limite [borderline]). Les patients souffrant de phobie sociale et d'un trouble de la personnalité évitante présentent des symptômes et une incapacité plus graves que les patients présentant uniquement l'un des deux troubles.
Références générales
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 65: 948-958, 2004. doi: 10.4088/jcp.v65n0711
3. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Co-occurrence of 12-month mood and anxiety disorders and personality disorders in the US: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions.J Psychiatr Res 39(1):1-9, 2005. doi: 10.1016/j.jpsychires.2004.05.004
4. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I: The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 162:1911-1918, 2005. doi: 10.1176/appi.ajp.162.10.1911
Étiologie du trouble de la personnalité évitante
La recherche indique que les expériences de rejet et de marginalisation vécues durant l'enfance et des traits innés d'anxiété sociale et d'évitement peuvent contribuer au trouble de la personnalité évitante (1, 2). L'évitement des situations sociales a été détecté dès l'âge de 2 ans environ.
Références pour l'étiologie
1. Joyce PR, McKenzie JM, Luty SE, et al: Temperament, childhood environment and psychopathology as risk factors for avoidant and borderline personality disorders. Aust N Z J Psychiatry 37(6):756-764, 2003. doi: 10.1080/j.1440-1614.2003.01263.x
2. Eikenaes I, Egeland J, Hummelen B, et al: Correction: Avoidant personality disorder versus social phobia: The significance of childhood neglect. PLoS One 15;10(5):e0128737, 015. doi: 10.1371/journal.pone.0128737
Symptomatologie des troubles de la personnalité évitante
Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante refusent l'interaction sociale, y compris au travail, parce qu'ils craignent d'être critiqués ou rejetés ou ont peur que l'on ne soit pas d'accord avec eux, comme dans les situations suivantes:
Ils peuvent refuser une promotion parce qu'ils craignent d'être critiqués par leurs collègues.
Ils peuvent éviter les réunions.
Ils évitent de se faire de nouveaux amis, à moins d'avoir la certitude d'être appréciés.
Ces patients partent du principe qu'ils vont être critiqués ou désapprouvés jusqu'à ce que des tests rigoureux prouvant le contraire soient effectués. Ainsi, avant de se joindre à un groupe et d'établir une relation étroite, les patients présentant ce trouble exigent des garanties de soutien et d'acceptation acritiques répétées.
Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante recherchent l'interaction sociale mais ont peur de placer leur bien-être entre les mains d'autres personnes. Ces patients limitant leurs interactions avec les autres, ils sont relativement isolés et ne disposent pas d'un réseau social susceptible de les aider quand ils en ont besoin.
Ces patients sont très sensibles à toute critique, désapprobation ou moquerie, si petites soient-elles, car ils pensent toujours être la cible de critiques ou de rejet par les autres. Ils sont attentifs à tout signe de réponse négative. Leur anxiété et leur nervosité peuvent susciter des moqueries ou des taquineries, ce qui semble confirmer leurs propres doutes.
Un manque d'estime de soi et un sentiment d'inaptitude inhibent ces patients dans les situations sociales, en particulier si elles sont nouvelles. Les interactions avec de nouvelles personnes sont réduites car les patients se considèrent comme socialement ineptes, peu attrayants et inférieurs aux autres. Ils sont en général calmes et timides et essaient de passer inaperçus car ils pensent que s'ils disent quoi que ce soit, d'autres diront qu'ils ont tort. Ils sont réticents à parler d'eux de peur que l'on se moque d'eux ou qu'on les humilie. Ils craignent de rougir ou de pleurer lorsqu'ils sont critiqués.
Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante sont réticents à prendre des risques personnellement ou à participer à de nouvelles activités pour des raisons similaires. Dans de tels cas, ils exagèrent souvent les dangers et utilisent des symptômes minimaux ou d'autres problèmes pour expliquer leur évitement. Ils peuvent préférer un mode de vie limité car ils ont besoin de sécurité et de certitude.
Diagnostic du trouble de la personnalité évitante
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Pour diagnostiquer un trouble de la personnalité évitante (1), le patient doit avoir
Un tableau constant associant l'évitement des contacts sociaux, le sentiment de ne pas être à sa place et une hypersensibilité à la critique et au rejet
Ce modèle est correspond à la présence de ≥ 4 des éléments suivants:
Le refus des activités liées à leur emploi qui impliquent un contact interpersonnel car ils craignent d'être critiqués ou rejetés ou qu'on les désapprouve
La réticence à s'impliquer avec les autres, à moins d'avoir la certitude qu'ils seront appréciés
La réserve dans les relations étroites parce qu'ils craignent le ridicule ou l'humiliation
L'inquiétude d'être critiqués ou rejetés dans les situations sociales
L'inhibition dans de nouvelles situations sociales parce qu'ils se sentent inadéquats
Une vue d'eux-mêmes comme socialement incompétents, sans attrait ou inférieurs aux autres
La réticence à prendre des risques personnels ou à participer à toute nouvelle activité car cela peut mettre le sujet mal à l'aise
En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte.
Diagnostic différentiel
Le trouble de personnalité évitante doit être distingué des 2 troubles suivants:
Phobie sociale: les différences entre la phobie sociale et le trouble de la personnalité évitante sont subtiles. Le trouble de la personnalité évitante comprend une anxiété et un évitement plus envahissants que la phobie sociale, qui est souvent spécifique de situations qui peuvent provoquer une gêne en public (p. ex., parler en public, sur scène). Cependant, la phobie sociale peut induire un motif d'évitement plus large et peut donc être difficile à distinguer. Les 2 troubles coexistent souvent.
Trouble de la personnalité schizoïde: les troubles sont caractérisés par l'isolement social. Cependant, les patients souffrant d'un trouble de la personnalité schizoïde s'isolent car ils ne s'intéressent pas aux autres, tandis que les patients présentant un trouble de la personnalité évitante s'isolent car ils sont particulièrement sensibles aux rejets ou aux critiques.
D'autres troubles de la personnalité peuvent être semblables au trouble de la personnalité évitante, mais peuvent être distingués par leurs caractéristiques (p. ex., par un besoin d'être soigné dans le trouble de la personnalité dépendante versus un évitement du rejet et des critiques dans le trouble de la personnalité évitante).
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 764-768.
Traitement du trouble de la personnalité évitante
Thérapie cognitivo-comportementale axée sur les compétences sociales
Psychothérapie de soutien
Psychothérapie psychodynamique
Anxiolytiques et antidépresseurs
Les principes généraux du traitement du trouble de la personnalité évitante sont semblables à ceux de tous les troubles de la personnalité.
Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante évitent souvent le traitement.
Les traitements efficaces chez les patients présentant à la fois une phobie sociale et un trouble de la personnalité évitante comprennent ce qui suit (1):
Thérapie cognitivo-comportementale axée sur l'acquisition des relations sociales, effectuée en groupes
D'autres thérapies de groupe si le groupe est constitué de personnes ayant les mêmes difficultés
Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante tirent profit de thérapies individuelles de soutien et qui prennent en compte les hypersensibilités du patient envers les autres.
La psychothérapie psychodynamique, qui met l'accent sur les conflits sous-jacents, peut être utile.
Il n'y a pas d'études contrôlées par placebo des médicaments.
Référence pour le traitement
1. Weinbrecht A, Schulze L, Boettcher J, et al: Avoidant personality disorder: A current review. Curr Psychiatry Rep 18(3):29, 2016. doi: 10.1007/s11920-016-0665-6
