La prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive comprend le traitement de la maladie chronique en état stable et le traitement des exacerbations.
Le traitement de la BPCO chronique en état stable vise à prévenir les exacerbations et à permettre une amélioration de l'état clinique et de la fonction respiratoire
Traitement médicamenteux
Amélioration de la nutrition
Réhabilitation respiratoire, y compris l'exercice
Le traitement chirurgical de la BPCO est indiqué chez des patients sélectionnés. Il peut comprendre des procédures de réduction du volume pulmonaire ou une transplantation pulmonaire.
Arrêt du tabagisme dans la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) stable
Le sevrage tabagique est à la fois particulièrement difficile à obtenir et extrêmement important; il ralentit mais ne stoppe pas le déclin du VEMS1 (voir figure Modifications de la fonction respiratoire chez les patients qui cessent de fumer) et augmente la survie à long terme. L'association de plusieurs stratégies est le moyen le plus efficace:
Établissement d'une date d'arrêt
Techniques de modification comportementale
Séances de groupe
Thérapie de remplacement de la nicotine (par gomme, timbre transdermique, inhalateur, pastille ou vaporisateur nasal)
Varénicline ou bupropion
Encouragement par le médecin
Les taux de sevrage sont généralement faibles chez les patients atteints de BPCO (1), même avec les interventions les plus efficaces, telles que l'association bupropion et substitution nicotinique ou la varénicline seule.
Modifications de la fonction respiratoire (en pourcentage de la valeur théorique du VEMS1) chez les patients qui cessent de fumer par rapport aux fumeurs actifs
Pendant la première année, la fonction respiratoire s'améliore chez les patients qui cessent le tabagisme et décline chez ceux qui continuent de fumer. Par la suite, la vitesse de déclin chez les fumeurs est le double de celle des patients qui ont arrêté le tabac. La fonction respiratoire s'altère en cas de rechute et s'améliore à l'arrêt du tabac, quel que soit le moment où le changement intervient. Based on data from Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000. |
Références concernant le sevrage tabagique
1. Liu Y, Greenlund KJ, VanFrank B, et al: Smoking Cessation Among U.S. Adult Smokers With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018. Am J Prev Med 62(4):492–502, 2022. doi:10.1016/j.amepre.2021.12.001
Traitement pharmacologique de la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) stable
Le traitement médicamenteux recommandé est résumé dans le tableau Pharmacothérapie de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Les bronchodilatateurs inhalés sont la base de la prise en charge de la BPCO; les médicaments comprennent les
Bêta-agonistes
Anticholinergiques (antimuscariniques)
Ces 2 classes de médicaments sont d'efficacité équivalente. Les patients qui ont une BPCO légère sont traités uniquement en cas de symptômes. Les patients qui ont des BPCO modérées à graves doivent prendre un traitement de manière régulière appartenant à l'une et/ou l'autre de ces 2 classes médicamenteuses, afin d'améliorer la fonction respiratoire et d'augmenter les capacités à l'exercice.
La fréquence des exacerbations peut être réduite par l'utilisation des anticholinergiques, des corticostéroïdes inhalés ou des bêta-agonistes de longue durée d'action. Cependant, il n'existe pas de preuve convaincante que l'utilisation régulière des bronchodilatateurs ralentisse le déclin de la fonction respiratoire. Le choix initial entre bêta-agonistes de courte durée d'action, bêta-agonistes de longue durée d'action, anticholinergiques ou l'association bêta-agonistes et anticholinergiques est souvent déterminé selon le coût, les préférences du patient et les symptômes.
Dans le traitement d'une maladie chronique stable, l'administration par inhalateur-doseur ou par inhalateur de poudre sèche est préférable au traitement par nébulisations à domicile; les nébuliseurs à domicile sont souvent contaminés lorsque le nettoyage et le séchage sont incomplets. Les nébuliseurs délivrent des médicaments aux voies respiratoires les plus proximales lors de l'inspiration/expiration contrairement aux manœuvres de capacité pulmonaire totale des inhalateurs, ce qui induit une administration médicamenteuse inefficace. Par conséquent, les nébuliseurs doivent être réservés aux sujets qui ne peuvent pas coordonner l'activation de l'inhalateur-doseur avec l'inhalation ou ne peuvent pas développer un débit inspiratoire suffisant pour les inhalateurs de poudre sèche.
En ce qui concerne les inhalateurs-doseurs, il faut apprendre aux patients à expirer jusqu'à atteindre la capacité résiduelle fonctionnelle, à inspirer dans l'inhalateur lentement jusqu'au maximum de leur capacité pulmonaire et à bloquer la respiration pendant 3 à 4 s avant d'expirer. Les chambres d'inhalation sont utiles pour garantir le dépôt de médicament dans les voies respiratoires distales et pour réduire l'importance de la coordination entre le déclenchement de l'inhalateur et l'inspiration. Certaines chambres d'inhalation ont un signal d'alerte si le patient a inhalé trop rapidement. Les inhalateurs-doseurs neufs ou non récemment utilisés nécessitent 2 à 3 doses d'amorçage (différents fabricants ont des recommandations légèrement différentes pour ce qui est considéré comme «non utilisé récemment», allant de 3 à 14 jours).
Les inhalateurs de poudre sèche, contrairement aux inhalateurs doseurs, nécessitent un effort inspiratoire rapide profond afin de désagréger la poudre de sorte que les plus petites particules soient déposées dans les espaces aériens terminaux.
Pharmacothérapie de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Approche thérapeutique | Dyspnée sans aggravation | Exacerbations avec ou sans dyspnée |
|---|---|---|
Thérapie initiale* | bêta-Agoniste à longue durée d'action ou anticholinergique à longue durée d'action | bêta-Agoniste à longue durée d'action ou anticholinergique à longue durée d'action |
Augmentation initiale du traitement | bêta-Agoniste à longue durée d'action + anticholinergique à longue durée d'action | bêta-Agoniste à longue durée d'action + anticholinergique à longue durée d'action ou bêta-Agoniste à longue durée d'action + corticostéroïdes inhalés † |
Approche ultérieure pour traitement des symptômes persistants | Envisager de changer d'inhalateur ou de médicament Mettre en œuvre ou intensifier les traitements non pharmacologiques Bilan des autres causes de dyspnée | bêta-Agoniste à longue durée d'action + anticholinergique à longue durée d'action + corticostéroïdes inhalés + roflumilast ou azithromycine ‡ |
* Les bronchodilatateurs de sauvetage à courte durée d'action doivent être prescrits à tous les patients afin d'obtenir un soulagement immédiat des symptômes. | ||
† Les corticoïdes inhalés sont plus efficaces en cas d'éosinophilie ≥ 150/mcL (≥ 0,15 × 109/L). Il peut être nécessaire de réduire les corticoïdes inhalés si le patient développe une pneumonie ou ne répond pas au traitement. En cas d'éosinophilie ≥ 300 mcL (≥ 0,30 × 109/L), la désescalade est plus susceptible de provoquer une exacerbation. | ||
‡ En cas d'exacerbations récurrentes, ajouter un inhibiteur de PDE4 (p. ex., roflumilast) ou de l'azithromycine à long terme. Le roflumilast est indiqué en cas de BPCO (VEMS1 < 50%) avec bronchite chronique. L'azithromycine est préférée chez les anciens fumeurs et est moins efficace chez les fumeurs actuels. | ||
VEMS1 = volume expiratoire maximal en 1 s; LABA = long-acting beta agonist; LAMA = long-acting antimuscarinic antagonist; ICS = inhaled corticosteroid; PDE4 = phosphodiesterase-4 inhibitor. | ||
Adapted from the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2024 report. Disponible à http://www.goldcopd.org. | ||
Bêta-agonistes
Les bêta-agonistes dilatent le muscle lisse bronchique et augmentent la clairance mucociliaire. L'albutérol inhalé, 2 bouffées par inhalateur-doseur, 4 à 6 fois/jour selon les besoins, est habituellement le médicament de choix en cas de dyspnée épisodique ou pour le traitement précoce des exacerbations.
Les bêta-agonistes à action prolongée sont préférables en cas de symptômes nocturnes ou chez les patients incommodés par les administrations fréquentes et peut être utilisé comme traitement initial de la BPCO. Les options comprennent le salmétérol en poudre, 1 bouffée (50 mcg) 2 fois/jour, l'indacatérol 1 bouffée (75 mcg) inhalé 1 fois/jour (150 mcg 1 fois/jour en Europe) et l'olodatérol 2 bouffées 1 fois/jour à la même heure chaque jour. L e vilantérol et le formotérol sont disponibles en association avec un corticostéroïde inhalé. Des formes nébulisées d'arformotérol et de formotérol sont également disponibles. Les inhalateurs de poudre sèche peuvent être plus efficaces en cas de problèmes de coordination motrice lors de l'utilisation d'un aérosol-doseur.
Les patients doivent être informés des différences entre médicaments à courte durée d'action et à longue durée d'action, car les médicaments à longue durée d'action utilisés à la demande ou plus de 2 fois/jour augmentent le risque de troubles du rythme cardiaque.
Les effets indésirables peuvent couramment survenir avec n'importe quel bêta-agoniste et comportent tremblements, anxiété, tachycardie et une hypokaliémie légère et temporaire.
Anticholinergiques
Les anticholinergiques (antimuscariniques) dilatent le muscle lisse bronchique par inhibition compétitive des récepteurs cholinergiques muscariniques (M1 et M3). Les antagonistes antimuscariniques à longue durée d'action sont une alternative raisonnable en traitement de première intention dans la BPCO. Les effets indésirables de l'ensemble des anticholinergiques sont une dilatation de la pupille (et un risque de déclencher ou d'aggraver un glaucome aigu à angle fermé), une rétention urinaire et une sécheresse buccale.
L'ipratropium est un anticholinerqique à courte durée d'action; la posologie est de 2 à 4 bouffées (17 mcg/bouffée) par aérosol-doseur toutes les 4 à 6 heures. L'ipratropium a un délai d'action plus prolongé (jusqu'à 30 min; avec un effet maximum en 1 à 2 heures), c'est la raison pour laquelle un bêta-2-agoniste est souvent associé, soit de manière combinée dans un inhalateur unique, soit en tant que traitement de secours supplémentaire, à la demande.
Le tiotropium est un anticholinergique quaternaire à longue durée d'action inhalé sous forme de poudre (18 mcg/bouffée) ou par inhalateur brumisateur (2,5 mcg/bouffée). La dose est de 1 bouffée (18 mcg) 1 fois/jour par inhalateur de poudre sèche et 2 bouffées (5 mcg) 1 fois/jour par inhalateur brumisateur doux.
L'aclidinium est disponible en inhalateur de poudre sèche multidose. La posologie est de 1 bouffée (400 mcg/bouffée) 2 fois/jour. L'aclidinium est également disponible en association avec un bêta-agoniste à longue durée d'action en inhalateur de poudre sèche.
L'uméclidinium peut être utilisé en association 1 fois/jour avec le vilantérol (un bêta-agoniste à longue durée d'action) dans un inhalateur à poudre sèche.
Le glycopyrrolate (un anticholinergique) peut être utilisé 2 fois/jour en association avec l'indacatérol ou le formotérol (bêta-agonistes à action prolongée) dans un inhalateur à poudre sèche ou dans un doseur.
La revefenacine est administrée 1 fois/jour par nébulisation.
Corticostéroïdes inhalés
Les corticostéroïdes font souvent partie du traitement. Les corticostéroïdes inhalés semblent réduire l'inflammation des voies respiratoires, inhiber la régulation négative (" down regulation ") des récepteurs bêta et diminuer la production de leucotriènes et de cytokines. Ils ne modifient pas l'évolution de la fonction pulmonaire des patients qui ont une BPCO et qui continuent de fumer, mais ils soulagent les symptômes et améliorent la fonction pulmonaire à court terme chez certains patients, leurs effets s'ajoutant à celui des bronchodilatateurs; ils diminuent la fréquence des exacerbations de la BPCO. Ils sont indiqués en cas d'exacerbations à répétition ou de symptômes résistants à un traitement bronchodilatateur optimal. Les corticostéroïdes inhalés sont plus efficaces chez les patients qui ont une éosinophilie (1). En cas d'exacerbation, l'ajout d'un corticostéroïde inhalé réduit la fréquence des exacerbations et prolonge la vie (2, 3).
Chez le sujet âgé, les risques des corticostéroïdes inhalés sur le long terme ne sont pas prouvés mais comportent probablement ostéoporose, cataracte et pneumonie non grave. Les utilisateurs au long cours doivent bénéficier d'une surveillance ophtalmologique régulière, d'une ostéodensitométrie de dépistage si indiqué (p. ex., par des antécédents de modifications de la vision nocturne, de fragilité ou de fractures osseuses) et doivent bénéficier d'une supplémentation en calcium, vitamine D et d'un traitement par biphosphonate si indiqué.
La réduction de la corticothérapie inhalée peut être nécessaire si les patients développent une pneumonie ou ne répondent pas au traitement.
L'utilisation d'une association d'un bêta-agoniste à longue durée d'action et d'un corticostéroïde inhalé sans utilisation d'un anticholinergique à longue durée d'action n'est plus recommandée en cas de BPCO, sauf en cas d'asthme concomitant.
Les corticostéroïdes oraux ou systémiques ne doivent pas être employés pour traiter la BPCO chronique stable.
Théophylline
La théophylline n'est plus recommandée dans le traitement de la BPCO chronique stable, car des médicaments plus sûrs et plus efficaces sont disponibles. La théophylline diminue la contraction musculaire lisse, augmente la clairance mucociliaire, améliore la fonction ventriculaire droite et diminue la résistance vasculaire pulmonaire et la pression artérielle pulmonaire. Son mécanisme d'action est mal compris, mais il semble différent de celui des bêta-2-agonistes et des anticholinergiques. Son rôle dans l'amélioration de la fonction diaphragmatique et de la dyspnée d'effort est peu clair.
La théophylline peut être utilisée en cas de réponse infra-optimale aux médicaments inhalés et chez les patients chez qui cette molécule a eu des effets positifs lors d'un essai de son utilisation. Les concentrations plasmatiques ne doivent pas nécessairement être surveillées sauf chez les patients non répondeurs, présentant des effets indésirables ou dont l'observance est incertaine; les préparations de théophylline orale à libération prolongée, dont les prises journalières sont moins fréquentes, améliorent l'observance.
Les effets indésirables, fréquents, comprennent insomnie et dyspepsies, même à des concentrations sanguines faibles. Des effets indésirables plus graves, tels que des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires ainsi que des convulsions surviennent pour des taux sanguins > 20 mg/L (111 micromoles/L).
Le métabolisme hépatique de la théophylline est très variable et dépend de facteurs génétiques, de l'âge, du tabagisme, des troubles de la fonction hépatique, du régime et de certains médicaments, tels que les macrolides, les fluoroquinolones et les antihistaminiques non sédatifs H2.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase 4
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 sont plus spécifiques que la théophylline de la phosphodiestérase pulmonaire et ils ont moins d'effets indésirables. Ils possèdent des propriétés anti-inflammatoires et ce sont des bronchodilatateurs légers. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4, tels que le roflumilast, peuvent être utilisés en complément d'autres bronchodilatateurs pour réduire les exacerbations chez les patients atteints de BPCO symptomatique avec une bronchite chronique.
Les effets indésirables fréquents comprennent des nausées, des céphalées, et une perte de poids, mais ces effets peuvent disparaître en cas d'utilisation continue.
Antibiotiques macrolides
Le traitement à long terme par l'azithromycine est un complément efficace permettant de prévenir les exacerbations de la BPCO chez les patients prédisposés à des exacerbations répétées ou graves, en particulier les non-fumeurs actuels. Une dose d'azithromycine de 250 mg par voie orale 1 fois/jour a démontré son efficacité (4). L'érythromycine peut représenter une alternative.
Références pour les médicaments d'hormonothérapie
1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al: Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD [published correction appears in N Engl J Med 2012 Apr 5;366(14):1356]. N Engl J Med 365(8):689–698, 2011. doi:10.1056/NEJMoa1104623
Oxygénothérapie de maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) stable
L'oxygénothérapie de longue durée augmente la survie des patients atteints de BPCO dont la PaO2 (pression partielle d'oxygène artériel) est < 55 mmHg de manière chronique. L'utilisation continue sur 24 heures est plus efficace qu'une administration nocturne sur 12 heures. L'oxygénothérapie fait ce qui suit:
Ramène l'hématocrite à un niveau normal
Améliore les facteurs neuropsychologiques, éventuellement en facilitant le sommeil
Améliore les anomalies hémodynamiques pulmonaires
Augmente la tolérance à l'effort de certains patients
La saturation en oxygène doit être mesurée pendant l'effort et au repos. De même, un enregistrement du sommeil doit être envisagé en cas de BPCO sévère pour lesquels les critères d'une oxygénothérapie de longue durée diurne ne sont pas remplis (voir tableau Indications du traitement à long terme par oxygénothérapie des BPCO) mais dont l'examen clinique évoque une hypertension artérielle pulmonaire en l'absence d'hypoxémie diurne. Une oxygénothérapie nocturne peut être prescrite si un enregistrement du sommeil montre des épisodes de désaturation à ≤ 88%. Un tel traitement prévient l'évolution vers une hypertension artérielle pulmonaire, mais ses effets sur la survie ne sont pas connus. En cas d'hypoxémie modérée supérieure à 88% ou de désaturation à l'effort, l'oxygénothérapie peut réduire les symptômes, mais il n'y a pas d'amélioration de la survie ou de réduction des hospitalisations (1).
Certains patients ont besoin d'une quantité supplémentaire en oxygène pendant les voyages en avion, car le niveau de la pression de la cabine en vol dans les lignes commerciales est inférieure à la pression du niveau de la mer (souvent équivalente à 1830 à 2400 m). Les patients BPCO normocapniques qui ont une PaO2 > 68 mmHg mesurée au niveau de la mer ont généralement une PaO2 > 50 mmHg durant un vol et n'ont pas besoin d'une supplémentation en oxygène. Dans le cas de tous les patients présentant une BPCO présentant une PaO2 ≤ 68 mmHg au niveau de la mer, une hypercapnie, une anémie importante (hématocrite < 30), une cardiopathie ou une pathologie cérébrovasculaire, une oxygénothérapie est indiquée pendant les vols de longue durée et la compagnie aérienne doit en être informée lors de la réservation. Les concentrateurs d'oxygène portables étant omniprésents, très peu de compagnies aériennes fournissent encore de l'oxygène. Les patients sont invités à louer ou acheter un concentrateur d'oxygène portable pour être utilisés pendant les voyages en avion, avec des batteries de rechange suffisantes pour tenir compte du temps de vol et des retards possibles.
Tous les patients doivent être avertis des dangers de fumer ou de cuisiner au-dessus d'une flamme pendant l'utilisation de l'oxygène.
Indications du traitement à long terme par oxygénothérapie des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO)
PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88%* chez les patients sous traitement médical optimal depuis au moins 30 jours† |
PaO2 = 55 à 59 mmHg ou SaO2 ≤ 89%* chez les patients présentant un cœur pulmonaire chronique ou une polyglobulie (> 55%) |
Peut être envisagé chez les patients présentant une désaturation ou de dyspnée sévère en cas d'amélioration symptomatique; cependant, il n'y a pas d'amélioration de la survie ou des besoins d'hospitalisation. Peut également être envisagé chez les patients présentant une désaturation nocturne.‡ |
*La pression d'oxygène artérielle est mesurée au repos en air ambiant. |
†Les patients qui ont présenté une maladie respiratoire aiguë et qui satisfont aux critères indiqués ci-dessous doivent être supplémentés en oxygène, avec un nouveau contrôle en air ambiant 60 à 90 jours plus tard. |
‡ See also Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016. |
PaO2 = pression partielle d'oxygène artériel; SaO2 = saturation en oxygène. |
Administration d'oxygène
L'oxygène est administré par une canule nasale à un débit suffisant pour obtenir une PaO2 > 60 mmHg (saturation en oxygène > 90%), habituellement ≤ 3 L/min au repos (souvent plus élevé à des altitudes plus élevées, comme à Denver, Colorado).
L'oxygène est fourni par des concentrateurs électriques d'oxygène, par des systèmes de stockage d'oxygène liquide ou des bouteilles de gaz comprimé. Les concentrateurs stationnaires, facteur de limitation de mobilité mais moins coûteux, sont préférables chez les patients qui passent la majeure partie de leur temps à domicile. Ces patients doivent posséder de petites bouteilles d'oxygène de secours en cas de coupure du courant électrique et pour les déplacements. Les concentrateurs portables qui permettent de se déplacer peuvent être utilisés chez les patients qui ne nécessitent pas de débits élevés.
Un système liquide est préférable dans le cas de patients qui passent beaucoup de temps hors de leur domicile. Les bouteilles portables d'oxygène liquide sont plus faciles à transporter et ont une contenance plus importante par rapport aux bouteilles contenant du gaz comprimé.
Les grandes bouteilles d'oxygène comprimé sont les sources d'oxygène les plus coûteuses et ne doivent être utilisées que si aucune autre source n'est disponible.
Divers dispositifs d'économie de l'oxygène permettent de réduire la quantité d'oxygène utilisée par le patient, soit par l'intermédiaire d'un système de réservoir, soit par un débit d'oxygène délivré uniquement pendant l'inspiration. Ces dispositifs peuvent corriger l'hypoxémie de repos avec une efficacité comparable à celle des systèmes à débit continu. Cependant, les dispositifs à flux intermittent peuvent ne pas être aussi efficaces que le flux continu en cas d'hypoxémie d'effort.
Référence pour l'oxygénothérapie
1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.
Vaccinations dans la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) stable
Chaque année, un vaccin contre la grippe doit être administré à tous les patients BPCO. Si la BPCO augmente le risque de complications respiratoires lors d'une grippe, un traitement prophylactique par un inhibiteur de la neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir) est recommandé après une exposition rapprochée aux sujets infectés par la grippe. Le traitement par un inhibiteur de la neuraminidase ou par un inhibiteur de l'endonucléase (balaxovir marboxil) doit être débuté dès le premier signe de syndrome grippal et dans les 2 jours de l'exposition.
Les vaccins pneumococciques doivent être administrés car ils réduisent l'incidence des pneumonies contractées en ville et les infections pneumococciques invasives chez les personnes âgées.
Le vaccin contre le virus respiratoire syncytial (VRS) est recommandé chez l'adulte de plus de 60 ans, indépendamment du diagnostic de BPCO, mais les patients atteints de BPCO sont susceptibles de tirer un bénéfice significatif de la vaccination contre le virus respiratoire syncytial.
La vaccination contre le COVID-19 est également recommandée en cas de BPCO.
Nutrition dans la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) stable
Les patients atteints de BPCO ont un risque d'amaigrissement et de carences alimentaires du fait d'un coût énergétique plus élevé des activités quotidiennes; un apport calorique réduit par rapport aux besoins en raison de la dyspnée; et l'effet catabolique de cytokines inflammatoires telles que le TNF (Tumor Necrosis Factor)-alpha. La force musculaire globale et l'efficience de l'utilisation de l'oxygène sont altérées. Les patients qui ont un statut nutritionnel moins bon ont un pronostic plus sombre, il est donc prudent de recommander une alimentation équilibrée avec un apport calorique adéquat associé à de l'exercice pour prévenir ou inverser la dénutrition et l'atrophie musculaire. Les repas fractionnés peuvent être utiles.
Il faut éviter une prise de poids excessive et les patients obèses doivent s'efforcer de réduire la graisse corporelle.
La supplémentation nutritionnelle doit être limitée aux patients sous-alimentés, qui peuvent tirer profit d'une amélioration de la force musculaire respiratoire et bénéficier d'une amélioration de la qualité de vie liée à une telle intervention (1).
Les essais cliniques des stimulants d'appétit, des stéroïdes anabolisants, de la supplémentation en hormone de croissance et des antagonistes du TNF visant à lutter contre la dénutrition et améliorer l'état fonctionnel et le pronostic dans la BPCO ont été décevants.
Référence pour la nutrition
1. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000998. Publié le 12 décembre 2012. doi:10.1002/14651858.CD000998.pub3
Réhabilitation respiratoire dans la BPCO stable
Les programmes de réhabilitation respiratoire ont vocation à être complémentaire du traitement médicamenteux afin d'améliorer l'état de santé; de nombreux hôpitaux et autres centres de soins proposent des programmes de réhabilitation multidisciplinaires. Le programme de réhabilitation respiratoire comprend
L'effort
Éducation
Prise en charge comportementale
Le traitement doit être individualisé; les patients et les membres de la famille sont informés sur la BPCO et les traitements médicaux, et les patients sont encouragés à prendre en charge le plus possible les soins personnels.
Les bénéfices de la réhabilitation respiratoire sont un gain d'autonomie, une amélioration de la qualité de vie et des capacités à l'effort. La réhabilitation respiratoire n'améliore généralement pas la fonction respiratoire. Un programme de réhabilitation respiratoire soigneusement suivi aide les patients présentant une forme sévère de BPCO à s'accommoder des limitations fonctionnelles liées à leur maladie tout en fournissant des possibilités réalistes d'amélioration. Les patients qui ont des formes sévères sont tenus de suivre leur réhabilitation pendant au minimum 3 mois pour obtenir un bénéfice et doivent ensuite continuer avec des programmes d'entretien.
Un programme spécifique pour l'exercice peut être utile à domicile, à l'hôpital ou en milieu institutionnel.
Les exercices progressifs peuvent améliorer le déconditionnement des muscles squelettiques résultant d'une inactivité ou d'une hospitalisation prolongée pour une insuffisance respiratoire. Les programmes spécifiques d'entraînement des muscles respiratoires sont moins utiles que les exercices aérobies généraux.
Un programme courant débute par de la marche à faible allure sur un tapis roulant ou par une séance de vélo ergomètre sans résistance pendant quelques minutes. La durée et l'intensité des exercices sont progressivement augmentées sur 4 à 6 semaines jusqu'à ce que le patient puisse s'entraîner pendant 20 à 30 min sans interruption avec une dyspnée supportable. Les patients qui présentent des formes très sévères de BPCO peuvent habituellement parvenir à marcher pendant 30 min entre 1 et 2 km/h (1,6 à 3,2 km/h). Les exercices d'entretien doivent être pratiqués 3 à 4 fois/semaine pour maintenir le niveau de forme physique. La saturation en oxygène est surveillée et une supplémentation en oxygène doit être fournie si besoin.
Les exercices contre résistance (de musculation) des membres supérieurs permettent d'aider les patients à accomplir les tâches journalières (p. ex., toilette, habillage et ménage). Habituellement, les bénéfices de l'exercice sont modérés pour la force des membres inférieurs, l'endurance et la consommation maximale en oxygène.
Les patients souffrant de BPCO doivent être éduqués pour préserver leur énergie au cours des activités de la vie courante et à doser leurs efforts. Les difficultés au cours des rapports sexuels doivent faire l'objet de discussions, et des conseils doivent être prodigués pour utiliser des techniques économisant l'énergie et préservant le plaisir sexuel.
La réhabilitation respiratoire peut également être proposée en utilisant des moyens de télémédecine avec différents types d'accès et de surveillance. En général, ces programmes conduisent à des améliorations similaires en termes de capacité d'exercice, mais il est moins bien démontré qu'ils améliorent la qualité de vie et la dyspnée. En raison des difficultés d'accès aux programmes formels de réhabilitation respiratoire en présentiel, il est recommandé que la rééducation virtuelle soit proposée aux patients comme alternative à un programme en présentiel (1).
Références concernant la réhabilitation respiratoire
1. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208(4):e7-e26. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
Chirurgie dans la BPCO stable
Les options chirurgicales pour le traitement des BPCO sévères comprennent
Réduction du volume pulmonaire
Transplantation pulmonaire
Chirurgie de réduction du volume pulmonaire
La chirurgie de réduction du volume pulmonaire consiste à réséquer les zones emphysémateuses non fonctionnelles. La procédure améliore la fonction pulmonaire, la tolérance à l'effort et la qualité de vie en cas d'emphysème sévère, prédominant aux apex, en cas de faibles capacités à l'effort malgré une réhabilitation respiratoire (1).
L'effet sur les mesures des gaz du sang artériel est variable et imprévisible, mais la plupart des patients sous oxygénothérapie avant la chirurgie continuent à en avoir besoin en post-opératoire. L'amélioration est moindre par rapport à la transplantation pulmonaire. Le mécanisme de cette amélioration serait une augmentation de l'élasticité pulmonaire et une amélioration de la fonction diaphragmatique.
Les meilleurs candidats à la chirurgie de réduction du volume pulmonaire sont les patients qui ont un VEMS1 (le volume expiratoire maximal en 1 s après avoir pris une grande inspiration) à 20 à 40% de la valeur prévue; une capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) > 20% de la valeur prévue, une diminution significative de la capacité d'effort, une maladie pulmonaire hétérogène à la TDM avec prédominance au niveau du lobe supérieur, une pression partielle du dioxyde de carbone artériel (PaCO2) < 50 mmHg, et une absence d'hypertension artérielle pulmonaire sévère et de coronaropathie.
Rarement, les patients présentent des bulles de très grande taille qui compriment le poumon fonctionnel. Ces patients peuvent être soulagés par la résection chirurgicale de ces bulles, ce qui permet d'obtenir une amélioration des symptômes et de la fonction respiratoire. Habituellement, la résection est plus bénéfique chez les patients dont les bulles affectent > 1/3 d'un hémithorax et dont le VEMS1 est environ la moitié de la valeur théorique. L'amélioration de la fonction respiratoire dépend du volume de tissu pulmonaire normal ou atteint à minima auparavant, comprimé par la bulle ayant fait l'objet d'une résection. Les rx et TDM du thorax à répétition sont les examens les plus efficaces pour déterminer si l'état fonctionnel du patient est lié soit à une compression du poumon sain par des bulles soit à un emphysème diffus. Une réduction importante de la DLCO (< 40% de la théorique) évoque un emphysème étendu et suggère un résultat moins favorable d'une résection chirurgicale.
Pose de valves endobronchiques
Des valves endobronchiques qui sont insérées avec un bronchoscope et induisent une atélectasie de régions emphysémateuses cibles du poumon chez certains patients qui n'ont pas de ventilation collatérale, sont disponibles dans certains centres (2). La pose d'une valve endobronchique est une alternative à la chirurgie de réduction du volume pulmonaire chez certains patients. La réduction chirurgicale du volume pulmonaire est habituellement bilatérale, alors que les procédures bronchoscopiques sont généralement unilatérales et entraînent donc moins d'amélioration.
Transplantation pulmonaire
La transplantation pulmonaire peut être simple ou double. Les complications périopératoires ont tendance à être moindres en cas de transplantation pulmonaire simple, mais certains éléments montrent que le temps de survie est augmenté par la transplantation pulmonaire bilatérale. Les candidats à la transplantation sont les patients de < 65 ans qui ont un VEMS1 < 25% de la théorique ou une hypertension artérielle pulmonaire sévère. L'objectif de la transplantation pulmonaire est d'améliorer la qualité de vie, car la survie n'est pas nécessairement allongée. Un traitement immunosuppresseur à vie est nécessaire, ce qui implique un risque d'infections opportunistes.
Références concernant la chirurgie
1. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-2073. doi:10.1056/NEJMoa030287
2. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018;198(9):1151-1164. doi:10.1164/rccm.201803-0590OC
Points clés
Soulager les symptômes de la broncho-pneumopathie chronique obstructive rapidement par principalement des médicaments bêta-adrénergiques à courte durée d'action et diminuer les exacerbations par des corticostéroïdes inhalés, des médicaments bêta-adrénergiques à longue durée d'action, des médicaments anticholinergiques à longue durée d'action, ou leur association.
Encourager l'arrêt du tabac par de multiples interventions (p. ex., modification du comportement, groupes de soutien, produits de remplacement de la nicotine, thérapie médicamenteuse).
Optimiser la prise des traitements de soutien (p. ex., la nutrition, la réhabilitation respiratoire, l'effort auto-dirigé).
