La lymphangioléiomyomatose correspond à un développement indolent et progressif de cellules musculaires lisses dans les poumons, les vaisseaux sanguins pulmonaires, les vaisseaux lymphatiques et la plèvre. Elle est rare et se produit chez les jeunes femmes. Les symptômes sont une dyspnée, une toux, une douleur thoracique et une hémoptysie; les pneumothorax spontanés sont fréquents. Le diagnostic est suspecté en fonction des symptômes et de la rx thorax et est confirmé par la TDM à haute résolution. Le pronostic est incertain, mais la maladie est lentement évolutive, après un certain nombre d'années, vers l'insuffisance respiratoire chronique et le décès. Le traitement repose sur la transplantation pulmonaire.
La lymphangioléiomyomatose est une maladie touchant principalement la femme le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les femmes blanches sont à plus haut risque. La lymphangioléiomyomatose affecte < 1 personne par million. Elle est caractérisée par une prolifération de cellules musculaires lisses atypiques dans les poumons, y compris le parenchyme pulmonaire, les vaisseaux sanguins et lymphatiques et la plèvre, aboutissant à une déformation de l'architecture pulmonaire, à une destruction kystique des poumons et à une détérioration progressive de la fonction respiratoire.
Étiologie de la lymphangioleiomyomatose
L'étiologie de la lymphangioléiomyomatose est inconnue. L'hypothèse séduisante selon laquelle les hormones sexuelles féminines joueraient un rôle dans sa physiopathologie n'est pas confirmée.
La maladie débute habituellement spontanément, mais la lymphangioléiomyomatose présente de nombreuses analogies avec les anomalies pulmonaires observées dans la sclérose tubéreuse; la lymphangioléiomyomatose est observée chez certains patients qui ont une sclérose tubéreuse et est considérée par certains comme une forme fruste de sclérose tubéreuse. Des mutations du gène tuberous sclerosis complex-2 (TSC-2) ont été décrites dans les cellules de patients qui ont une lymphangioléiomyomatose et dans des angiomyolipomes (hamartomes rénaux bénins faits de muscles lisses, de vaisseaux sanguins et de tissu adipeux). Des angiomyolipomes se forment dans une proportion allant jusqu'à 50% des patients qui présentent une lymphangioléiomyomatose. Ces observations évoquent 1 des 2 possibilités:
Le mosaïcisme somatique pour des mutations de TSC-2 dans les poumons et les reins entraîne des foyers de la maladie surajoutés sur un fond de cellules normales dans ces tissus (bien que de multiples sites distincts de la maladie puissent être observés).
La lymphangioléiomyomatose est une néoplasie métastasiante et destructrice, de bas grade, peut-être d'origine utérine, qui se propage à travers le système lymphatique.
Symptomatologie de la lymphangioleiomyomatose
Les symptômes initiaux de la lymphangioléiomyomatose sont une dyspnée, une toux, une douleur thoracique et une hémoptysie. Peu de signes sont associés à la maladie, mais certaines femmes ont des crépitants et des ronchi. Nombre de patients développent initialement un pneumothorax spontané. Des manifestations d'obstruction lymphatique, (chylothorax, ascite chyleuse et chylurie) peuvent également être observées. On pense que les symptômes peuvent s'aggraver pendant la grossesse.
Les angiomyolipomes rénaux, bien qu'habituellement asymptomatiques, peuvent provoquer des saignements si leur taille croît (p. ex., > 4 cm), ce qui se présente généralement comme une hématurie ou une douleur de l'hypochondre.
Diagnostic de la lymphangioléiomyomatose
Rx thorax et TDM à haute résolution
Test VEGF-D
Biopsie pulmonaire si la TDM à haute résolution et le test VEGF-D ne permettent pas le diagnostic
Le diagnostic de lymphangioléiomyomatose est suspecté chez les jeunes femmes présentant une dyspnée, des anomalies interstitielles avec des volumes respiratoires normaux ou augmentés à la rx thorax, un pneumothorax spontané et/ou un épanchement chyleux. La lymphangioléiomyomatose est souvent diagnostiquée à tort comme une maladie pulmonaire interstitielle.
La TDM à haute résolution est réalisée chez des patientes suspectes de la maladie; la découverte de petits kystes multiples, distribués de manière diffuse, est généralement très évocatrice de lymphangioléiomyomatose.
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Un dosage sérique du VEGF-D (vascular endothelial growth factor D) est recommandé. Les taux sériques de VEGF-D sont élevés chez la majorité des femmes qui présentent une lymphangioléiomyomatose et sont normaux chez les femmes qui ont d'autres formes de maladie pulmonaire kystique. Un niveau élevé de VEGF-D peut confirmer une lymphangioléiomyomatose aiguë, mais un niveau normal n'exclut pas le diagnostic (1).
La biopsie (chirurgicale) n'est indiquée que lorsque les résultats de la TDM à haute résolution et le test VEGF-D ne permettent pas de diagnostic. La découverte d'une prolifération anormale de cellules musculaires lisses (cellules LAM) associée à des formations kystiques à l'examen histologique confirme la maladie.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires permettent d'étayer le diagnostic et sont particulièrement utiles pour la surveillance. Un syndrome obstructif ou obstructif/restrictif (mixte) est caractéristique. Les poumons sont habituellement distendus et une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) et du volume gazeux thoracique est présente. Une distension pulmonaire (une augmentation du ratio volume résiduel [VR] et VR/CPT) est souvent présente. La PaO2 et la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) sont fréquemment diminuées. On note chez la plupart des patients une diminution des performances à l'effort.
Référence pour le diagnostic
1. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.
Traitement de la lymphangioléiomyomatose
Sirolimus
Transplantation pulmonaire
Le traitement standard de la lymphangioléiomyomatose repose sur la transplantation pulmonaire, mais la maladie peut récidiver au niveau des poumons greffés.
Le sirolimus (un inhibiteur de mTOR) peut stabiliser ou ralentir le déclin de la fonction pulmonaire en cas d'insuffisance pulmonaire modérée (volume expiratoire forcé en 1 s [VEMS1] < 70% du théorique). Le traitement par sirolimus est recommandé en cas de fonction pulmonaire anormale ou en déclin. Les autres traitements, tels qu'une régulation hormonale par des progestatifs, le tamoxifène, l'ovariectomie, ne sont pas efficaces et ne sont pas recommandés.
Les pneumothorax peuvent être difficiles à traiter, car ils sont souvent récidivants, bilatéraux et moins sensibles à des mesures standards. Un pneumothorax récidivant exige une abrasion pleurale, un talcage, ou une pleurodèse chimique ou rarement une pleurectomie. Une embolisation doit être envisagée en cas d'angiomyolipomes > 4 cm pour éviter le risque hémorragique.
Les transports aériens sont bien tolérés par la plupart des patients.
Pronostic de la lymphangioleiomyomatose
Le pronostic de la lymphangioléiomyomatose est mal connu, car la maladie est très rare et parce que l'évolution clinique des patientes qui présentent une lymphangioléiomyomatose est variable. La maladie est en général lentement évolutive et conduit à terme à une défaillance respiratoire et à la mort. Les taux de survie à 10 ans estimés sont variables, mais dépassent 90% et sont plus favorables qu'on ne le croyait (1). Les femmes doivent être informées que la grossesse peut accélérer l'évolution de la maladie.
Référence pour le pronostic
1. Gupta N, Lee HS, Ryu JH, et al. The NHLBI LAM Registry: Prognostic Physiologic and Radiologic Biomarkers Emerge From a 15-Year Prospective Longitudinal Analysis. Chest 2019;155(2):288-296. doi:10.1016/j.chest.2018.06.016
Points clés
La lymphangioléiomyomatose peut simuler une maladie pulmonaire interstitielle, mais il s'agit en fait d'une croissance rare et lentement progressive des cellules musculaires lisses dans divers organes.
Envisager le diagnostic chez la jeune femme présentant une dyspnée inexpliquée avec des modifications interstitielles aux volumes pulmonaires normaux ou augmentés à la rx thorax, un pneumothorax spontané ou un épanchement chyleux.
Effectuer une TDM à haute résolution, un test VEGF-D et, si les résultats ne sont pas concluants, une biopsie.
Envisager un traitement par sirolimus en cas de lymphangioléiomyomatose avec anomalie ou diminution progressive de la fonction pulmonaire.
Plus d'information
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