La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo de progresión lenta que afecta zonas específicas del encéfalo. Se caracteriza por temblores cuando los músculos están en reposo (temblor en reposo), y cuando hay tono muscular aumentado (rigidez), lentitud en los movimientos voluntarios y dificultades para mantener el equilibrio (inestabilidad postural). En muchos sujetos se produce un deterioro cognitivo o se desarrolla una demencia.
La enfermedad de Parkinson es consecuencia de un deterioro en la parte del cerebro encargada de coordinar los movimientos.
Por lo general, el síntoma más evidente es un temblor, que se produce con los músculos relajados.
Los músculos se vuelven rígidos, los movimientos lentos y sin coordinación, y el equilibrio se pierde fácilmente.
El médico basa el diagnóstico en los síntomas.
Las medidas generales (como la simplificación de las tareas cotidianas), los fármacos (como levodopa más carbidopa) y a veces la cirugía ayudan a paliar los síntomas, pero la enfermedad es progresiva y con el tiempo provoca discapacidad grave e inmovilidad.
(Véase también Introducción a los trastornos del movimiento.)
La enfermedad de Parkinson es el segundo trastorno degenerativo del sistema nervioso central más común después de la enfermedad de Alzheimer.
La enfermedad de Parkinson suele comenzar entre los 50 y los 79 años de edad. Es muy poco habitual que afecte a niños o adolescentes.
El parkinsonismo tiene los mismos síntomas que la enfermedad de Parkinson, pero están causados por algunas otras enfermedades, como la atrofia de múltiples sistemas, la parálisis supranuclear progresiva, el accidente cerebrovascular, los traumatismos craneoencefálicos o ciertos medicamentos u otras sustancias. El parkinsonismo causado por enfermedades distintas de la enfermedad de Parkinson a menudo comporta síntomas de otra enfermedad (como cambios graves en la presión arterial, como ocurre en la atrofia multisistémica).
Cambios en el interior del cerebro
En la enfermedad de Parkinson se degeneran las neuronas de una zona de los ganglios basales (denominada sustancia negra).
Los ganglios basales son agrupaciones de neuronas que se encuentran localizadas en las profundidades del encéfalo. Ayudan a hacer lo siguiente:
Iniciar y suavizar los movimientos musculares intencionados (voluntarios)
Suprimir los movimientos involuntarios
Coordinar cambios en la postura
Cuando el cerebro origina un impulso para mover un músculo (por ejemplo, para levantar un brazo), el impulso pasa por los ganglios basales. Igual que todas las neuronas, las de los ganglios basales liberan mensajeros químicos (neurotransmisores) que estimulan a la siguiente neurona de la vía de conducción para el envío de un impulso. La dopamina es un neurotransmisor clave en los ganglios basales. Su efecto general es intensificar las señales nerviosas hacia los músculos.
Cuando se degeneran las neuronas de una zona de los ganglios basales, disminuye la producción de dopamina y el número de conexiones entre las neuronas de los ganglios basales disminuye. Como consecuencia, los ganglios basales no pueden controlar los movimientos musculares como lo hacen normalmente, lo que provoca temblor, movimientos lentos (bradicinesia), tendencia a moverse menos (hipocinesia), problemas posturales y asociados a la marcha y cierta pérdida de coordinación.
Localización de los ganglios basales
Los ganglios basales son agrupaciones de neuronas que se encuentran localizadas en las profundidades del encéfalo. Se incluyen los siguientes:
Los ganglios basales ayudan a iniciar y suavizar los movimientos musculares, suprimir los movimientos involuntarios y coordinar los cambios de postura. |
Causas de la enfermedad de Parkinson
Por lo general, no se puede identificar una causa específica.
En la enfermedad de Parkinson, la sinucleína (una proteína cerebral que ayuda a las células nerviosas a comunicarse) forma acumulaciones denominadas cuerpos de Lewy en las neuronas. Los cuerpos de Lewy están formados por sinucleína que ha cambiado de forma (está mal plegada) y se vuelve anormal. La sinucleína se acumula en varias regiones del cerebro, particularmente en la sustancia negra (la parte interior del cerebro), y altera la funcionalidad cerebral. Los cuerpos de Lewy se acumulan con cierta frecuencia en otras partes del cerebro y del sistema nervioso, lo que sugiere que pueden estar implicados en otros trastornos. En la demencia con cuerpos de Lewy, los depósitos se forman por toda la capa externa del cerebro (corteza cerebral). Los cuerpos de Lewy también pueden estar implicados en la enfermedad de Alzheimer, lo que posiblemente explica por qué cerca de un tercio de las personas con enfermedad de Parkinson presentan síntomas de la enfermedad de Alzheimer y por qué algunas personas con enfermedad de Alzheimer desarrollan síntomas parkinsonianos.
Entre un 10-25% de los afectados tienen familiares que sufren o han sufrido la enfermedad de Parkinson. Además, se han identificado varias mutaciones genéticas que pueden causar la enfermedad de Parkinson.
Cada vez hay más indicios de que la enfermedad de Parkinson forma parte de un trastorno más extendido. En este trastorno, la sinucleína se acumula no solo en el cerebro sino también en las células nerviosas del corazón, el esófago, los intestinos y otros lugares. Como resultado, este trastorno causa otros síntomas, como aturdimiento cuando una persona se pone de pie, estreñimiento y dificultad para tragar, dependiendo de dónde se acumule la sinucleína.
Un traumatismo craneal o la exposición a pesticidas puede aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson. El consumo de cafeína, el tabaquismo y la actividad física pueden reducir el riesgo.
¿Sabías que...?
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Síntomas de la enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson suele empezar de forma insidiosa y avanzar gradualmente.
Los primeros síntomas suelen ser
Temblores
Problemas relacionados con el movimiento o una disminución del sentido del olfato
Los temblores presentan de forma característica los siguientes síntomas:
Son abruptos y rítmicos
Suelen comenzar en una mano mientras se encuentra en reposo (temblor en reposo).
A menudo consisten en un movimiento de la muñeca y dedos como si se hicieran rodar pequeños objetos móviles (conocido como movimiento de contar monedas)
Disminuye al mover voluntariamente la mano y desaparece por completo durante el sueño.
Puede agravarse por el estrés emocional o la fatiga
Puede progresar y afectar la otra mano, los brazos y las piernas.
También puede afectar las mandíbulas, la lengua, la frente, los párpados y, en menor grado, la voz
Algunas personas nunca llegan a desarrollar temblor. A veces el temblor se vuelve menos evidente a medida que la enfermedad progresa y aumenta la rigidez muscular.
La enfermedad de Parkinson también provoca de forma característica los síntomas siguientes:
Rigidez: los músculos se vuelven rígidos, lo que dificulta los movimientos. Cuando se intenta flexionar el antebrazo del sujeto, el brazo se resiste al movimiento y, cuando se vence esta resistencia, se inicia y se detiene repetidamente, como si fuese una carraca (lo que se denomina rigidez en rueda dentada).
Movimientos lentos: los movimientos se vuelven lentos y menos amplios y son difíciles de iniciar. Por lo tanto, las personas afectadas tienden a moverse menos. Cuanto menos movimientos se hagan, el movimiento se hace más difícil debido a que las articulaciones se vuelven rígidas y los músculos se debilitan.
Dificultad para mantener el equilibrio y la postura: la postura se encorva, por lo que resulta difícil mantener el equilibrio. Por lo tanto, el sujeto tiende a inclinarse hacia adelante o hacia atrás. Debido a que los movimientos son lentos, a menudo no se mueven las manos con la suficiente rapidez para evitar una caída. Estos problemas tienden a aparecer en etapas posteriores de la enfermedad.
Se observa dificultad para la marcha, en especial para dar el primer paso. Una vez iniciada la marcha, se suelen arrastrar los pies, dando pasos cortos, manteniendo los brazos doblados a la altura de la cintura, balanceándolos muy poco al andar (e incluso sin balancearlos). A veces hay dificultad para detenerse o girar. Con el avance de la enfermedad, se interrumpe repentinamente la marcha porque se siente que se tienen los pies como pegados al suelo. En otros casos se aceleran los pasos de forma involuntaria y se inicia repentinamente una carrera corta con traspiés para evitar la caída. Este síntoma se denomina festinación.
La rigidez y la disminución de la movilidad contribuyen a los dolores musculares y la fatiga. La rigidez muscular interfiere con muchos movimientos: girarse en la cama, entrar o salir de un coche, y levantarse de una silla baja. Se tarda más en realizar tareas diarias habituales (tales como vestirse, peinarse, comer y cepillarse los dientes).
Dado que a menudo resulta difícil controlar los pequeños músculos de las manos, cada vez son más difíciles las tareas cotidianas, como abotonarse la camisa y anudarse los zapatos. La mayoría de las personas que sufren la enfermedad de Parkinson tienen una escritura poco firme y diminuta (micrografía), ya que les resulta difícil iniciar y mantener cada trazo de escritura. Algunos pueden considerar, de forma errónea, que se trata de síntomas de debilidad. Sin embargo, la sensibilidad y la fuerza suelen ser normales.
La cara se vuelve menos expresiva (como si fuera una máscara) porque los músculos faciales que controlan la expresión no se mueven tanto como se deberían mover normalmente. Esta falta de expresión puede confundirse con una depresión, o al contrario, hacer que esta pase inadvertida. (La depresión es frecuente entre los afectados por la enfermedad de Parkinson). Finalmente, el semblante presenta la mirada perdida, la boca abierta y disminución del parpadeo. A menudo los afectados babean o se atragantan porque los músculos de la cara y la garganta se vuelven rígidos dificultando la deglución. El habla es lenta, con voz monótona, y a veces se tartamudea debido a la dificultad que se tiene para articular las palabras.
La enfermedad de Parkinson también provoca otros síntomas:
Los trastornos del sueño, incluido el insomnio, son frecuentes, a menudo porque se necesita orinar con frecuencia o porque los síntomas empeoran durante la noche, lo que hace difícil darse la vuelta en la cama. Se suele desarrollar un trastorno del sueño REM (rapid eye movements; en español: movimientos oculares rápidos). En este trastorno, las extremidades, que normalmente no se mueven durante el sueño REM, se mueven de manera súbita y violenta porque la persona afectada representa vívidamente sus sueños y a veces hace daño al compañero de cama. La falta de sueño puede contribuir a la depresión, problemas de pensamiento y somnolencia durante el día.
Se pueden producir problemas relacionados con la micción. Resulta difícil comenzar y mantener la micción (un síntoma denominado vacilación urinaria). Las personas afectadas pueden sentir una necesidad imperiosa de orinar (urgencia). La incontinencia es frecuente.
Puede aparecer dificultad para tragar debido a que el esófago puede mover su contenido más lentamente. Como consecuencia, la persona afectada puede inhalar (aspirar) secreciones bucales y/o alimentos que coma o líquidos que beba. La aspiración puede causar neumonía.
Se desarrolla estreñimiento debido a que el intestino mueve su contenido más lentamente. El estreñimiento empeora por la inactividad y la administración de levodopa, el principal fármaco usado para tratar la enfermedad de Parkinson.
Al ponerse de pie se produce un descenso repentino e importante de la presión arterial (hipotensión ortostática).
Con frecuencia aparecen escamas (dermatitis seborreica) en el cuero cabelludo y la cara, y a veces en otras zonas del cuerpo.
La pérdida del olfato (anosmia) es común, pero el sujeto puede no darse cuenta.
La demencia afecta a cerca de un tercio de las personas con enfermedad de Parkinson, por lo general en etapas avanzadas de la enfermedad. En muchos otros, el pensamiento se ve afectado, aunque puede que esto no sea reconocido.
La persona afectada puede desarrollar depresión a veces años antes de sufrir problemas relacionados con el movimiento. La depresión tiende a empeorar a medida que la enfermedad de Parkinson se vuelve más grave. La depresión también puede empeorar los problemas de movimiento.
Se pueden producir alucinaciones, delirios y paranoia, en particular si se desarrolla demencia. Las personas afectadas pueden ver o escuchar cosas que no existen (alucinaciones) o sostener firmemente ciertas creencias a pesar de las pruebas que las contradicen (delirios). Pueden llegar a ser desconfiadas y pensar que las demás personas tienen la intención de hacerles daño (paranoia). Estos síntomas se consideran síntomas psicóticos porque representan una pérdida de contacto con la realidad. Los síntomas psicóticos son el motivo más frecuente por el que los afectados por la enfermedad de Parkinson ingresan en una institución. La presencia de estos síntomas aumenta el riesgo de muerte.
Los síntomas mentales, incluyendo los síntomas psicóticos, pueden estar causados por la propia enfermedad de Parkinson o por un medicamento administrado para tratarla.
Los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson (véase la tabla Medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson) también pueden causar problemas, como un comportamiento obsesivo-compulsivo o la dificultad para controlar los impulsos, dando como resultado, por ejemplo, adicción al juego o acaparamiento compulsivo.
Diagnóstico de la enfermedad de Parkinson
Evaluación médica
En ocasiones tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear
En ocasiones, administración del fármaco levodopa para ver si es útil
La enfermedad de Parkinson es probable si la persona tiene:
Movimientos más escasos y lentos
El temblor característico
Rigidez muscular
Una mejora clara y duradera (sostenida) como respuesta a la levodopa
Es difícil realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad leve, porque suele empezar de manera poco perceptible. El diagnóstico es particularmente difícil en las personas mayores, porque el envejecimiento ocasiona algunos problemas similares a los que causa la enfermedad de Parkinson, como pérdida del equilibrio, movimientos lentos, rigidez muscular y postura encorvada. En algunas ocasiones el temblor esencial se diagnostica erróneamente como enfermedad de Parkinson.
Para excluir otras causas de estos síntomas, se pregunta por trastornos previos, exposición a sustancias tóxicas y uso de fármacos que puedan causar parkinsonismo.
Exploración física
Durante la exploración el médico pide al afectado que realice ciertos movimientos, que pueden ayudar a establecer el diagnóstico. Por ejemplo, en las personas con la enfermedad de Parkinson, el temblor desaparece o disminuye cuando se les pide que toquen su nariz con su dedo. Además, las personas con la enfermedad tienen dificultad para realizar movimientos alternos con rapidez, como colocar sus manos sobre sus muslos, y luego rápidamente girar las muñecas de forma alternativa mostrando dorsos y palmas varias veces.
Pruebas
No existen pruebas de diagnóstico por la imagen que puedan confirmar el diagnóstico de forma directa. Sin embargo, se realizan una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética nuclear (RMN) para detectar si los síntomas se deben a un trastorno estructural. La tomografía por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés) y la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) detectan anomalías del cerebro, típicas de la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad sólo se utilizan el SPECT y la PET en los centros de investigación y no diferencia la enfermedad de Parkinson de otros trastornos que causan los mismos síntomas (parkinsonismo).
Si el diagnóstico no está claro, se administra levodopa, un medicamento utilizado para tratar la enfermedad de Parkinson. Si el uso de levodopa proporciona una clara mejoría, es probable que se trate de enfermedad de Parkinson.
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Medidas generales para controlar los síntomas
Fisioterapia y terapia ocupacional
Levodopa-carbidopa y otros fármacos
A veces, cirugía (incluida la estimulación cerebral profunda)
Las medidas generales usadas para tratar la enfermedad de Parkinson ayudan a mejorar el funcionamiento diario de la persona.
Muchos medicamentos facilitan el movimiento y permiten a los afectados funcionar eficazmente durante muchos años. La base del tratamiento para la enfermedad de Parkinson es
Levodopa más carbidopa
Por lo general, otros fármacos son menos eficaces que la levodopa, pero tienen efectos positivos en algunas personas, sobre todo si la levodopa no se tolera o resulta inadecuada. Sin embargo, ningún medicamento cura la enfermedad.
A veces son necesarios dos o más medicamentos. En las personas mayores, a menudo se reducen las dosis. Se evita la administración de medicamentos que puedan provocar o empeorar los síntomas, en especial los fármacos antipsicóticos.
Los fármacos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson pueden tener efectos adversos adversos. Si la persona nota algún efecto poco habitual (como dificultad para controlar los impulsos o confusión), debe informar a su médico. No debe dejar de tomar un medicamento a menos que su médico así se lo indique. Si algunos medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson (como levodopa/carbidopa) se interrumpen de forma repentina, pueden causar síndrome neuroléptico maligno, con fiebre alta, hipertensión arterial, rigidez muscular, daño muscular y confusión. Este síndrome puede llegar a ser mortal.
La estimulación cerebral profunda, un procedimiento quirúrgico, se plantea si la persona tiene la enfermedad avanzada pero no acusa demencia ni síntomas psiquiátricos y además los medicamentos no le hacen efecto o le provocan efectos adversos graves.
Medidas generales
Varias medidas sencillas son beneficiosas para los afectados por la enfermedad de Parkinson, porque ayudan a mantener la movilidad y la independencia:
Continuar practicando tantas actividades básicas diarias como sea posible
Seguir un programa regular de ejercicios
Simplificar actividades básicas de la vida diaria, como sustituir por velcro los botones de la ropa y comprar zapatos con velcro.
Utilizar dispositivos de ayuda, tales como tiradores de cremalleras y abotonadores
Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales ayudan a que los afectados aprendan cómo incorporar estas medidas en las actividades cotidianas, y recomiendan ejercicios para mejorar el tono muscular y para mantener la amplitud de movimiento. Los terapeutas también recomiendan ayudas mecánicas, tales como andadores, para ayudar a mantener la independencia.
Algunos cambios sencillos en el hogar hacen que sea más seguro para los afectados por la enfermedad de Parkinson:
Retirar las alfombras para evitar tropiezos
Instalar barras de apoyo en los baños y pasamanos en los pasillos y otros lugares para reducir el riesgo de caídas
Para el estreñimiento puede ser beneficioso:
Consumir una dieta rica en fibra, que incluya alimentos como las ciruelas pasas y zumos de fruta
Realizar ejercicio
Tomar bastante líquido
Utilizar laxantes osmóticos (como el polietilenglicol), ablandadores de heces (como concentrado de sen), suplementos (como ispágula) o laxantes estimulantes (como bisacodilo por vía oral) para regularizar las deposiciones
La dificultad para la deglución puede limitar la ingesta, por lo que la dieta debe ser nutritiva. Realizar el esfuerzo de inspirar más profundamente mejorará la facultad de percibir los olores y acentuará el apetito.
Levodopa-carbidopa
Tradicionalmente, la levodopa, que se administra junto con carbidopa, es el primer fármaco utilizado para tratar la enfermedad de Parkinson. Estos medicamentos, administrados por vía oral, son la base del tratamiento para la enfermedad de Parkinson.
Pero cuando se mantiene el tratamiento con levodopa durante largo tiempo, puede tener efectos adversos y ser menos eficaz. Por lo que algunos expertos han sugerido que podría ser útil usar otros fármacos de forma inicial y retrasar el uso de la levodopa. Sin embargo, la evidencia indica ahora que los efectos adversos y la efectividad reducida después del uso a largo plazo probablemente se producen debido a que la enfermedad de Parkinson está empeorando y no están relacionados con el comienzo de la utilización del fármaco. Aunque, debido a que la levodopa puede perder eficacia después de varios años de uso, los médicos pueden recetar otro medicamento a personas menores de 60 años, que necesitarán tratamiento farmacológico a largo plazo para tratar la enfermedad de Parkinson. Otros fármacos que se pueden usar incluyen amantadina y los agonistas de la dopamina (fármacos que actúan como la dopamina, estimulando los mismos receptores en las células cerebrales). Estos fármacos se usan porque la producción de dopamina disminuye en la enfermedad de Parkinson.
La administración de levodopa reduce la rigidez muscular, mejora los movimientos y a menudo disminuye sustancialmente el temblor. La levodopa produce una mejoría muy importante en la enfermedad de Parkinson. El fármaco permite a muchos afectados con una enfermedad leve retornar a un nivel casi normal de actividad, y también permite caminar de nuevo a algunos que estaban confinados en cama.
La levodopa rara vez ayuda a las personas que tienen otros trastornos que pueden causar síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson (parkinsonismo), como la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva.
La levodopa es un precursor de la dopamina. Es decir, se convierte en dopamina en el cuerpo. La conversión se produce en los ganglios basales, donde la levodopa ayuda a compensar la disminución de dopamina debida a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, antes de que la levodopa llegue al cerebro, parte de ella se convierte en dopamina en el intestino y en la sangre. La presencia de dopamina en el intestino y en la sangre incrementa el riesgo de efectos adversos como vómitos, hipotensión ortostática y rubor. Se administra carbidopa junto con la levodopa para evitar que esta se convierta en dopamina antes de alcanzar los ganglios basales. Como resultado, se producen menos efectos adversos y hay más dopamina disponible para el cerebro.
La domperidona se puede utilizar para tratar los efectos adversos de la levodopa (y otros fármacos antiparkinsonianos), como las náuseas, los vómitos y la hipotensión ortostática. La domperidona, como la carbidopa, reduce la cantidad de levodopa que se convierte en dopamina en el intestino y en el sistema cardiovascular (corazón y vasos sanguíneos), donde la levodopa aumenta el riesgo de efectos adversos. La domperidona no está disponible en Estados Unidos.
Para determinar la dosis idónea de levodopa en una persona concreta debe hallarse un equilibrio entre el control de la enfermedad y los efectos adversos, que pueden limitar la cantidad de levodopa que se tolera. Estos efectos adversos son
Náuseas
Vómitos
Mareo leve
Movimientos involuntarios (de la boca, la cara y las extremidades) llamados discinesias
Pesadillas
Alucinaciones y paranoia (síntomas psicóticos)
Cambios en la presión arterial
Confusión
Comportamiento obsesivo o compulsivo o dificultad para controlar los impulsos, por ejemplo, dando lugar a un juego compulsivo o un gasto incontrolable
En ocasiones, la levodopa es necesaria para mantener el movimiento aunque esté causando alucinaciones, paranoia o confusión. En tales casos, se utilizan ciertos fármacos antipsicóticos (como la quetiapina, la clozapina o la pimavanserina) para reducir dichos efectos adversos.
Después de tomar levodopa durante más de 5 años, más de la mitad de las personas comienzan a alternar rápidamente entre una respuesta satisfactoria al fármaco y ninguna respuesta, lo que se conoce en inglés como efecto on-off. En cuestión de segundos, la persona pasa de un estado de movilidad aceptable a otro de incapacidad grave e inmovilidad. Los períodos de movilidad después de cada dosis se hacen más cortos, y los síntomas pueden reaparecer antes de la siguiente dosis, lo que se conoce como efecto de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional (efecto off). Además, los síntomas pueden ir acompañados de movimientos involuntarios debidos al uso de levodopa, que incluyen contorsiones o hiperactividad. Para controlar los efectos secundarios durante un tiempo, se puede utilizar una de las siguientes opciones:
Tomar dosis más bajas con mayor frecuencia.
Cambiar a una forma de levodopa que se libera al torrente sanguíneo de forma más gradual (fórmula de tratamiento de liberación controlada)
Adición de un agonista de la dopamina o amantadina
Sin embargo, después de 15 a 20 años resulta muy difícil evitar el efecto de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional (efecto off). Es entonces cuando se considera la posibilidad de una intervención quirúrgica.
Se puede administrar una formulación de levodopa-carbidopa (comercializada en Europa) utilizando una bomba conectada a un tubo de alimentación insertado en el intestino delgado. La bomba suministra levodopa de forma continua, manteniendo prácticamente estable la concentración de fármaco y reduciendo la probabilidad de efectos adversos. Esta formulación se está estudiando como tratamiento para las personas que presentan síntomas graves que no remiten mediante tratamiento farmacológico y que no pueden tratarse con cirugía cerebral. Esta formulación parece reducir en gran medida los tiempos de inmovilidad (off) y aumentar la calidad de vida.
Otros fármacos
Por lo general, otros fármacos son menos eficaces que la levodopa, pero tienen efectos positivos en algunas personas con enfermedad de Parkinson, sobre todo si la levodopa no se tolera o resulta insuficiente.
Los agonistas de la dopamina, que actúan como esta sustancia, pueden ser útiles en cualquier etapa de la enfermedad. Entre estos factores se incluyen los siguientes
Pramipexol y ropinirol (por vía oral)
Rotigotina (administrada a través de un parche cutáneo)
Apomorfina (inyectada de forma subcutánea)
Los efectos adversos pueden limitar el uso de agonistas de la dopamina tomados por vía oral. Los pacientes que sufren enfermedad de Parkinson y toman estos medicamentos corren un mayor riesgo de desarrollar un comportamiento compulsivo, incluyendo el juego compulsivo, las compras excesivas y el exceso de comida. En tales casos, se reduce la dosis o se suspende el medicamento y se sustituye por otro.
Pramipexol y ropinirol se administran por vía oral. Se pueden administrar primero en lugar de levodopa o junto con la levadopa en personas menores de 60 años que sufren enfermedad de Parkinson en fase temprana. Sin embargo, cuando se usa solo. Rara vez son eficaces durante más de unos pocos años. O estos medicamentos se pueden usar con levodopa en personas con enfermedad de Parkinson avanzada. Estos medicamentos se suelen tomar 3 veces al día. La somnolencia diurna es un efecto adverso frecuente.
Se aplica un parche cutáneo de rotigotina una vez al día. El parche se mantiene aplicado sin interrupción durante 24 horas, luego se retira y se aplica otro. El parche debe aplicarse en un lugar distinto cada día, para reducir el riesgo de irritación de la piel. Rotigotina se utiliza como tratamiento único al inicio de la enfermedad.
Dado que la apomorfina es de acción rápida, se utiliza para revertir el periodo de inmovilidad (off) de la levodopa, cuando es difícil iniciar el movimiento. Por lo tanto, este medicamento se considera como terapia de rescate. Se utiliza generalmente cuando la persona se queda inmóvil en un sitio, sin poder, por ejemplo, caminar. El propio afectado u otra persona (por ejemplo, un familiar) inyecta la apomorfina hasta 5 veces al día, según sea necesario. En algunos países, la apomorfina se comercializa mediante una formulación que se puede administrar a través de una bomba a las personas con síntomas graves cuando la cirugía no es una opción. La bomba es un pequeño dispositivo que se puede sujetar a un cinturón o poner en un bolsillo. Se inserta debajo de la piel un pequeño tubo procedente de la bomba. El dispositivo bombea apomorfina a través del tubo situado debajo de la piel. Este sistema proporciona apomorfina de forma automática siguiendo un horario regular.
La rasagilina y la selegilina pertenecen a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la monoaminooxidasa (inhibidores de la MAO). Ralentizan la degradación de la levadopa en dopamina y, en consecuencia, prolongan la acción de la dopamina en el organismo. Estos medicamentos se pueden usar solos para posponer el uso de levodopa, pero a menudo se administran más tarde para complementar la administración de levodopa. En teoría, si se toman con ciertos alimentos (por ejemplo, algunos quesos), bebidas (como el vino tinto) o medicamentos, los inhibidores de la MAO provocan un efecto adverso grave conocido como crisis hipertensiva. Sin embargo, este efecto es poco probable en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson ya que las dosis administradas son bajas y el tipo de inhibidor de la MAO utilizado (inhibidores MAO de tipo B), en especial la rasagilina, tiene menor probabilidad de causar dicho efecto.
Los inhibidores de la catecolO metiltransferasa (COMT) (como la entacapona, la opicapona y la tolcapona) retardan la descomposición de la levodopa y de la dopamina, prolongando sus efectos, y por lo tanto parece ser un complemento útil a la levodopa. Estos fármacos solo se utilizan con levodopa. La tolcapona apenas se utiliza en la actualidad porque en ocasiones daña el hígado. Sin embargo, la tolcapona es más potente que la entacapona y puede ser útil si los efectos son graves o de larga duración.
Algunos fármacos anticolinérgicos son eficaces para reducir la intensidad de un temblor y pueden utilizarse en las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson o más tarde para complementar la levodopa. Entre los fármacos anticolinérgicos más utilizados se encuentran benztropina y trihexifenidilo. Los fármacos anticolinérgicos son particularmente útiles para las personas muy jóvenes cuyo síntoma más problemático es el temblor. Los médicos intentan evitar el uso de estos medicamentos en personas mayores porque también presentan efectos adversos molestos (como confusión, somnolencia, sequedad bucal, vista borrosa, mareo, estreñimiento, dificultad para orinar y pérdida del control de la vejiga) y porque, cuando se toman durante mucho tiempo, aumentan el riesgo de deterioro mental. Es posible que reduzcan el temblor al bloquear la acción del neurotransmisor acetilcolina, ya que se cree que el temblor es producido por un desequilibrio entre la acetilcolina (en exceso) y la dopamina (en defecto).
En ocasiones se administran otros fármacos anticolinérgicos, incluidos algunos antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos, para reforzar la acción de la levodopa. Sin embargo, debido a que estos medicamentos son sólo ligeramente eficaces y dado que muchos efectos anticolinérgicos son molestos, rara vez se utilizan para tratar la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos con efectos anticolinérgicos pueden ser eficaces en personas jóvenes con depresión y enfermedad de Parkinson.
La amantadina, un fármaco que a veces se utiliza para tratar la gripe, se puede administrar sola para tratar la enfermedad de Parkinson leve o como suplemento de la levodopa. La amantadina probablemente tiene muchos efectos que la hacen funcionar. Por ejemplo, estimula a las células nerviosas para que liberen dopamina. Se utiliza con mayor frecuencia para ayudar a controlar los movimientos involuntarios (discinesias) que son efectos adversos de la levodopa. También puede disminuir los temblores. Si la amantadina se administra sola, a menudo pierde su efectividad transcurridos varios meses.
Medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson
Medicación | Algunos efectos adversos | Comentarios | |
|---|---|---|---|
Precursor de la dopamina | |||
Levodopa (administrada con carbidopa) | Para la levodopa: movimientos involuntarios (de la boca, la cara y las extremidades), pesadillas, descenso de la presión arterial al ponerse en pie (hipotensión ortostática), estreñimiento, náuseas, somnolencia, confusión, alucinaciones, paranoia, palpitaciones y rubor Si se interrumpe bruscamente el tratamiento con levodopa/carbidopa, puede aparecer el síndrome maligno por neurolépticos (con fiebre alta, hipertensión arterial, rigidez muscular, daño muscular y coma), potencialmente mortal | La levodopa/carbidopa es la base del tratamiento. La carbidopa ayuda a aumentar la efectividad de la levodopa y a reducir sus efectos adversos. Después de varios años, disminuye la efectividad de la combinación. | |
Agonistas de la dopamina | |||
Apomorfina | Fuertes náuseas, vómitos y bultos (nódulos) bajo la piel en el lugar de la inyección | Este fármaco de acción rápida se administra por vía subcutánea. Se usa como terapia de rescate para anular el efecto de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional (efecto off) de la levodopa. | |
Pramipexol Ropinirol | Somnolencia, náuseas, aturdimiento (debido a hipotensión ortostática), confusión, comportamiento obsesivo-compulsivo, impulsos nuevos o aumentados (como el juego) y alucinaciones Si se interrumpe bruscamente la administración de estos fármacos, síndrome maligno por neurolépticos | En las fases iniciales de la enfermedad, estos fármacos pueden usarse solos o con pequeñas dosis de levodopa para retrasar posiblemente los efectos adversos de la levodopa. En fases posteriores de la enfermedad los agonistas de la dopamina son útiles cuando las fluctuaciones típicas (efectos on-off) en la respuesta al tratamiento restan eficacia a la levodopa. Estos fármacos son especialmente útiles en personas de menos de 60 años. | |
Rotigotina | Somnolencia, náuseas, mareo (debido a la hipotensión ortostática), confusión, comportamiento obsesivo-compulsivo, nuevas necesidades acuciantes o incremento de las ya existentes (como el juego), alucinaciones, aumento de peso (posiblemente debido a retención de líquido) y, a veces, irritación cutánea en la zona de aplicación del parche | Rotigotina se comercializa en forma de parche cutáneo. Se utiliza como tratamiento único al inicio de la enfermedad. El parche se mantiene aplicado sin interrupción durante 24 horas, luego se retira y se aplica otro. El parche debe colocarse en diferentes lugares cada día para reducir el riesgo de irritación de la piel, que puede enrojecerse y picar. | |
Inhibidores de la MAO-B | |||
Rasagilina | Náuseas, insomnio, somnolencia y tumefacción debida a la acumulación de líquido (edema) | Se puede administrar rasagilina sola para retrasar el uso de levodopa, pero a menudo se administra como complemento de esta. En el mejor de los casos, la rasagilina tiene una moderada eficacia. | |
Selegilina | Cuando se administra con levodopa, los efectos adversos de la levodopa, como las náuseas, la confusión, el insomnio y los movimientos involuntarios, se agravan | Se puede administrar selegilina sola para retrasar el uso de levodopa, pero a menudo se administra como complemento de esta. En el mejor de los casos, la rasagilina tiene una moderada eficacia. | |
Inhibidores de la COMT | |||
Entacapona Opicapona Tolcapona | Cuando se administra con levodopa, los efectos adversos de la levodopa, incluyendo las náuseas, la confusión, el insomnio y los movimientos involuntarios, se agravan Diarrea, dolor de espalda, y orina de color naranja En raras ocasiones, con tolcapona, riesgo de daño hepático en muy pocas ocasiones | Los inhibidores de la COMT pueden usarse como suplemento de la levodopa en las fases avanzadas de la enfermedad y para prolongar el intervalo entre las dosis de levadopa. Se utilizan únicamente con levodopa. Cuando se utiliza tolcapona, los médicos realizan análisis de sangre periódicos para evaluar cómo funciona el hígado y si está dañado (pruebas hepáticas) | |
Fármacos anticolinérgicos* | |||
Benzotropina Trihexifenidilo Antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina), usados en caso de que la depresión también requiera tratamiento Algunos antihistamínicos (como la difenhidramina) | Somnolencia, confusión, sequedad de boca, vista borrosa, mareo, estreñimiento, dificultad para orinar, pérdida del control de la vejiga y alteración de la regulación de la temperatura corporal | Medicamentos anticolinérgicos se pueden administrar solos en las fases iniciales a personas jóvenes cuyo síntoma más problemático es el temblor. Estos fármacos pueden disminuir el temblor, pero no influyen en los movimientos lentos ni alivian la rigidez muscular. Los médicos tratan de evitar el uso de estos medicamentos en personas de edad avanzada porque los efectos adversos son particularmente problemáticos en dicha franja de edad. | |
Medicamentos antivirales | |||
Amantadina | Náuseas, mareo, insomnio, ansiedad, confusión, edema, dificultad para orinar, empeoramiento del glaucoma y motas con cambio de coloración en la piel debidas a la dilatación de los vasos sanguíneos (livedo reticular) En raras ocasiones, cuando se suspende la amantadina o se reduce la dosis, síndrome neuroléptico maligno | Se utiliza amantadina sola para la enfermedad leve en sus fases iniciales, pero es ineficaz al cabo de algunos meses. En fases posteriores se usa para complementar a la levodopa y para paliar los movimientos involuntarios debidos al tratamiento con este fármaco. | |
* Los fármacos con efectos anticolinérgicos rara vez se utilizan para tratar la enfermedad de Parkinson, ya que apenas son eficaces y tienen efectos adversos molestos. | |||
COMT = catecol O-metiltransferasa; MAO-B = monoaminooxidasa tipo B. | |||
Estimulación cerebral profunda
La estimulación cerebral profunda resulta beneficiosa para los afectados por movimientos involuntarios y fluctuaciones típicas en la respuesta (lo que se conoce en inglés como efectos on-off) debidos a la administración prolongada de levodopa. Se implantan quirúrgicamente pequeños electrodos en parte de los ganglios basales. Los electrodos envían pequeñas cantidades de electricidad al área específica de los ganglios basales responsables de los temblores. Se puede llevar a cabo una resonancia magnética nuclear (RMN) o una tomografía computarizada (TC) para localizar los lugares específicos que se van a estimular. Al estimular esta parte, la estimulación cerebral profunda a menudo reduce en gran medida los movimientos involuntarios y los temblores, y se acorta el periodo sin respuesta (off) de los efectos on-off. La estimulación cerebral profunda solo está disponible en centros especializados.
Otros procedimientos
La ecografía focalizada de alta intensidad utiliza la resonancia magnética nuclear (RMN) para identificar áreas del cerebro afectadas por la enfermedad de Parkinson. Luego se aplican ondas de ultrasonido concentradas en el área objetivo para destruirla. Este procedimiento no comporta cirugía invasiva. Este procedimiento puede ayudar a controlar los temblores y a tratar los movimientos lentos y la rigidez.
En algunos países, los médicos extirpan quirúrgicamente una pequeña parte del cerebro que está gravemente afectada o usan una pequeña sonda eléctrica para destruir esa parte del cerebro.
Estos procedimientos pueden disminuir los síntomas.
Si ninguno de estos procedimientos tiene éxito, se puede realizar una estimulación cerebral profunda de una parte diferente del cerebro.
Células madre
El trasplante de células madre en el cerebro, se consideró como un posible tratamiento para la enfermedad de Parkinson, pero se ha demostrado ineficaz y presenta efectos adversos problemáticos.
Tratamiento de los síntomas mentales
Se tratan los síntomas mentales psicóticos y de otro tipo, ya estén causados por la enfermedad de Parkinson en sí, por un fármaco o por cualquier otro motivo.
Ciertos fármacos antipsicóticos (quetiapina, clozapina o pimavanserina) se utilizan a veces para tratar los síntomas psicóticos en personas mayores con enfermedad de Parkinson y demencia. Estos fármacos, a diferencia de otros antipsicóticos, no empeoran los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Son bien tolerados por las personas más jóvenes y ayudan a controlar los síntomas psicóticos que afectan a personas con demencia asociada a la enfermedad de Parkinson o que pueden estar causados por algunos de los fármacos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson. La clozapina es el fármaco más eficaz, pero su uso es limitado porque produce efectos adversos graves (como un recuento bajo de glóbulos blancos) y requiere análisis de sangre frecuentes para detectar dichos efectos. Pruebas recientes sugieren que la pimavanserina puede tratar eficazmente los síntomas psicóticos sin empeorar los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Además, no se requieren análisis de sangre frecuentes.
Se administran antidepresivos para tratar la depresión. A veces se utilizan antidepresivos con efectos anticolinérgicos (como amitriptilina). También pueden ayudar a disminuir el temblor. Sin embargo, existen otros muchos antidepresivos muy eficaces y que ocasionan muchos menos efectos adversos. Entre estos antidepresivos se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram, y otros antidepresivos, como venlafaxina, mirtazapina, selegilina y bupropión.
El tratamiento de los síntomas mentales puede ayudar a disminuir los problemas de movimiento, mejorar la calidad de vida y, a veces, retrasar la necesidad de ingresar en una institución.
Cuidadores y voluntades anticipadas
Dado que la enfermedad de Parkinson es progresiva, con el tiempo se necesita ayuda para desempeñar las actividades cotidianas normales, como comer, bañarse, vestirse e ir al baño. A los cuidadores les resulta útil conocer los efectos físicos y psicológicos de la enfermedad de Parkinson, así como la forma de enseñar a los afectados a mantenerse tan autónomos como sea posible. Debido a que tales cuidados son agotadores y estresantes, los cuidadores pueden encontrar ayuda en grupos de apoyo.
Con el tiempo, la mayoría de los afectados por la enfermedad de Parkinson están muy discapacitados e incluso inmóviles. Se puede ser incapaz de comer, hasta con ayuda. Se desarrolla demencia en aproximadamente un tercio de los casos. Dado que la deglución se vuelve cada vez más difícil, existe riesgo de muerte debida a neumonía por aspiración (una infección pulmonar causada por la inhalación de fluidos procedentes de la boca o del estómago). Para algunas personas, un centro de cuidados médicos es el mejor lugar para su atención.
Antes de que una persona afectada por la enfermedad de Parkinson esté incapacitada, debe preparar las voluntades anticipadas para indicar el tipo de atención médica que desea al final de su vida.
Más información
Los siguientes son recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no se hace responsable del contenido de estos recursos.
American Parkinson Disease Association, Inc. (APDA): (Asociación estadounidense para la enfermedad de Parkinson, Inc. [APDA, por sus siglas en inglés]): este sitio web proporciona información para ofrecer apoyo y formación a las personas afectadas por la enfermedad de Parkinson, incluidos los cuidadores. También proporciona enlaces a recursos, como grupos de apoyo y clases de ejercicios prácticos.
The Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research: (Fundación Michael J. Fox para la investigación sobre la enfermedad de Parkinson): este sitio web proporciona información sobre su trabajo para garantizar que las políticas gubernamentales aceleren el desarrollo de nuevas terapias mejoradas para la enfermedad de Parkinson y sobre las formas de aumentar la calidad de vida de las personas con enfermedad de Parkinson y sus familias, incluidos los grupos de apoyo y la telemedicina.
Parkinson's Foundation (PDF): (Fundación para la enfermedad de Parkinson, PDF por sus siglas en inglés): este sitio web describe la enfermedad de Parkinson y sus síntomas y proporciona consejos para vivir con la enfermedad de Parkinson y una oportunidad para la comunidad en línea con otras personas que la padecen.
