Tuberculosis (TB)

Durante las primeras semanas de la infección, ciertas bacterias pueden trasladarse desde los pulmones hasta los ganglios linfáticos cercanos. Estos ganglios linfáticos se encuentran fuera de los pulmones, justo en el lugar donde los bronquios entran en los pulmones. En la mayoría de las personas, la infección no progresa, y las bacterias pasan a estar en estado latente (inactivo), sin causar ningún síntoma.

Sin embargo, infección primaria en niños muy pequeños los niños muy pequeños (que tienen las defensas más débiles contra las infecciones) y las personas con un sistema inmunitario debilitado pueden desarrollar neumonía y/o tuberculosis que afecta a otras partes del organismo (tuberculosis extrapulmonar). Además, en los niños pequeños los ganglios linfáticos afectados pueden crecer lo suficiente como para comprimir los bronquios y causar síntomas.

Por lo general, la infección no es contagiosa durante la infección primaria.

Durante la infección latente, las bacterias permanecen con vida, pero en un estado latente en el interior de los macrófagos durante muchos años. El organismo mantiene encerradas a las bacterias en el interior de un conjunto de células, formándose pequeñas cicatrices. Las bacterias latentes no se multiplican ni causan síntomas. En la mayoría de los casos, estas bacterias permanecen latentes y nunca causan más problemas.

La infección no es contagiosa durante la infección latente.

En un pequeño porcentaje de las personas infectadas, las bacterias latentes finalmente comienzan a multiplicarse y causan la tuberculosis activa. Este cambio desde un estado latente se llama reactivación. En esta fase las personas infectadas contraen la enfermedad y pueden transmitirla.

En más de la mitad de los casos, la reactivación de bacterias latentes tiene lugar en el transcurso de los 2 primeros años después de la infección primaria, pero es posible que no se reactiven hasta después de mucho tiempo, incluso décadas.

Por lo general, los médicos no saben por qué las bacterias en estado latente se vuelven activas, pero la reactivación es más probable si el sistema inmunitario está afectado, por ejemplo a causa de alguna de las características siguientes, especialmente por la infección por el VIH.

Entre otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de una reactivación se encuentran los siguientes:

• Diabetes

• Cáncer de cabeza y cuello

• Cirugía para extirpar parte del estómago o su totalidad

• Problemas renales crónicos graves

• Consumo de tabaco

• Pérdida de peso sustancial

• Uso de fármacos que deprimen el sistema inmunitario (como corticoesteroides y otros fármacos como adalimumab, etanercept e infliximab)

• Edad muy avanzada

Del mismo modo que otras muchas enfermedades infecciosas, la tuberculosis se propaga con mayor rapidez y es mucho más peligrosa en personas con el sistema inmunitario debilitado; en estos casos, la tuberculosis es potencialmente mortal.

La bacteria Mycobacterium tuberculosis solo puede vivir en los seres humanos. Los animales, los insectos, la tierra o los objetos inanimados no suelen ser portadores de dichas bacterias. En prácticamente todos los casos, los afectados contraen la infección por tuberculosis al respirar aire contaminado por una persona con la tuberculosis activa. Tocar a alguien que tenga la enfermedad no es contagioso, porque las bacterias Mycobacterium tuberculosis se transmiten casi exclusivamente por el aire.

Las personas con tuberculosis activa en los pulmones o la laringe pueden contaminar el aire con bacterias cuando tosen o estornudan, incluso cuando hablan o cuando cantan. Estas bacterias pueden permanecer en el aire durante varias horas; si otra persona respira este aire, puede resultar infectada. Por eso, las personas que están en contacto con una persona con tuberculosis activa (como los familiares o los profesionales de la salud que traten al afectado) sufren mayor riesgo de contraer la infección. Sin embargo, una vez que los afectados comienzan un tratamiento eficaz, el riesgo de transmisión de la infección disminuye rápidamente, por regla general pasadas unas dos semanas.

Las personas con la enfermedad latente o con tuberculosis que no esté en sus pulmones o en su laringe no expelen bacterias al aire y no transmiten la infección.

Aunque Mycobacterium tuberculosis reside solo en las personas, existen micobacterias relacionadas que afectan a los animales. Mycobacterium bovis es una de estas micobacterias relacionadas. Infecta con mayor frecuencia al ganado y ocasionalmente causa infección en personas que beben leche no pasteurizada de vacas infectadas. En los países donde el ganado se somete a pruebas para detectar tuberculosis y se pasteuriza la leche, la infección causada por estas bacterias rara vez es un problema. Sin embargo, el queso elaborado con leche sin pasteurizar de ganado infectado a veces se introduce ilegalmente en Estados Unidos desde otros países y en ocasiones da lugar a la infección. Si Mycobacterium bovis infecta los pulmones, las personas pueden transmitir la bacteria a otras personas cuando tosen o estornudan. Las personas que trabajan en mataderos también corren riesgo de infección.

La progresión de la tuberculosis desde el estado latente hacia una infección activa es muy variable. La evolución hacia la enfermedad activa es más probable y mucho más rápida en personas con VIH y otros factores de riesgo. Si las personas con infección por el VIH se infectan con Mycobacterium tuberculosis y no están recibiendo el tratamiento adecuado contra el VIH, tienen cerca de un 10% de posibilidades de desarrollar la enfermedad activa cada año. Por el contrario, las personas que tengan infección tuberculosa latente pero no tengan infección por el VIH presentan entre un 5 y un 10% de posibilidades de desarrollar la enfermedad activa a lo largo de toda su vida.

En las personas con un sistema inmunitario que funciona correctamente, la tuberculosis activa se limita por lo general a los pulmones (tuberculosis pulmonar).

La tuberculosis extrapulmonar (tuberculosis fuera de los pulmones) proviene generalmente de la tuberculosis pulmonar que se ha extendido desde los pulmones a través de la sangre para afectar a otras partes del organismo. Como en el caso de los pulmones, aunque la infección no cause enfermedad, las bacterias pueden permanecer latentes alojadas en una cicatriz muy pequeña, y reactivarse en algún momento a lo largo de la vida, produciendo síntomas en los órganos correspondientes.

La tuberculosis miliar se desarrolla cuando un gran número de bacterias viajan a través del torrente sanguíneo y se propagan por todo el cuerpo. Este tipo de tuberculosis puede ser potencialmente mortal.

La infección primaria rara vez causa síntomas pero, cuando aparecen, por lo general consisten en fatiga, tos y febrícula. Se puede inflamar la fina membrana de dos capas que recubre los pulmones y causar dolor torácico.

Las personas con infección latente no presentan síntomas.

Algunas personas con tuberculosis pulmonar activa no presentan síntomas, a excepción de no sentirse bien, fatiga, pérdida de apetito y pérdida de peso. Estos síntomas evolucionan gradualmente a lo largo de varias semanas. Otras personas también presentan síntomas que sugieren una infección pulmonar, como la tos.

La tos es el síntoma más frecuente de la tuberculosis pulmonar. Dado que la enfermedad evoluciona con lentitud, una persona infectada puede en un principio atribuir la causa de la tos al tabaco o a un episodio reciente de gripe, resfriado común o asma. La tos puede ir acompañada de la expectoración de una pequeña cantidad de esputo verde o amarillo, por lo general cuando la persona afectada se levanta por la mañana. Con el tiempo, el esputo puede aparecer manchado de sangre, aunque es muy poco frecuente que aparezca mucha sangre.

Otro síntoma es el hecho de despertarse durante la noche empapado en un sudor frío, con o sin fiebre. A veces la cantidad de sudor es tan abundante que la persona tiene que cambiarse de ropa y cambiar incluso las sábanas. Sin embargo, la tuberculosis no siempre causa sudores nocturnos; además, estos no son exclusivos de la tuberculosis y pueden deberse a muchas otras causas.

La rápida evolución de la dificultad respiratoria junto con dolor torácico puede constituir un signo de la presencia de aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural) en el espacio entre los pulmones y la pared torácica. Cerca de un tercio de las infecciones por tuberculosis se manifiestan en un primer momento como un derrame pleural. Al cabo de un tiempo, muchas de las personas con tuberculosis no tratada sufren dificultad respiratoria cuando la infección se extiende por los pulmones.

Probablemente, las zonas más afectadas por la tuberculosis que se desarrolla fuera de los pulmones son

• Ganglios linfáticos

• Riñones

La tuberculosis también puede afectar a los huesos, el encéfalo, la cavidad abdominal, la membrana con dos capas que rodea el corazón (pericardio), las articulaciones (especialmente las que cargan peso, como las caderas y las rodillas) y los órganos reproductores. La tuberculosis en estas áreas puede ser difícil de diagnosticar.

Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar son poco precisos: suele padecerse fatiga, pérdida del apetito, fiebre intermitente, sudores y, posiblemente, pérdida de peso.

A veces la infección provoca dolor, incomodidad, acúmulos purulentos (abscesos) u otros síntomas, en función de la zona afectada:

• Nódulos linfáticos: en una nueva infección por tuberculosis, las bacterias se trasladan desde la lesión del pulmón hasta los ganglios linfáticos que drenan los pulmones. Si las defensas naturales del organismo son capaces de controlar la infección, esta no sigue avanzando y las bacterias se vuelven inactivas. Sin embargo, los niños muy pequeños tienen las defensas más débiles. En ellos, los ganglios linfáticos que drenan los pulmones pueden hacerse lo bastante grandes como para comprimir los bronquios, causando tos metálica y posiblemente colapso pulmonar. A veces, las bacterias se propagan desde los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos del cuello. La infección de los ganglios linfáticos del cuello puede abrirse paso a través de la piel y secretar pus. A veces, las bacterias viajan por el torrente sanguíneo hasta los ganglios linfáticos situados en otras partes del organismo.

• Riñones y vejiga: la infección de los riñones puede causar fiebre, dolor de espalda, y pus y en ocasiones presencia de sangre en la orina. La infección suele diseminarse a la vejiga, con lo que la persona siente la necesidad de orinar con más frecuencia y la micción es dolorosa.

• Genitales: la tuberculosis también se puede propagar a los genitales. En los hombres, la tuberculosis genital provoca el aumento de tamaño del escroto. En las mujeres, causa dolor pélvico crónico y esterilidad y aumenta el riesgo de embarazo en una ubicación anómala (embarazo ectópico).

• Encéfalo: la tuberculosis que infecta los tejidos que recubren el encéfalo (meningitis tuberculosa) es potencialmente mortal. En Estados Unidos y otros países desarrollados, este tipo de meningitis es más frecuente en personas de edad avanzada o personas con el sistema inmunitario debilitado. En las zonas donde la tuberculosis es frecuente entre los niños, la meningitis tuberculosa es más frecuente desde el nacimiento hasta los 5 años de edad. Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza constante, rigidez en el cuello, náuseas, confusión y somnolencia que puede llevar al coma. La tuberculosis también puede infectar el cerebro en sí, formando una masa llamada tuberculoma. Este tuberculoma provoca síntomas como dolor de cabeza, convulsiones o debilidad muscular. Los tuberculomas también son más frecuentes y más destructivos en personas con infección por el VIH.

• Pericardio: la pericarditis tuberculosa provoca un engrosamiento del pericardio (la membrana con dos capas que rodea el corazón) y a veces una filtración de líquido en el espacio comprendido entre el pericardio y el corazón. Lo que limita la capacidad de bombeo del corazón y da lugar a fiebre, dolor torácico, dilatación de las venas del cuello y dificultad respiratoria. En zonas del planeta donde la tuberculosis es frecuente, la pericarditis tuberculosa es una causa frecuente de fallo cardíaco.

• Intestino: la tuberculosis intestinal aparece de forma mayoritaria en los países en los que la tuberculosis bovina es un problema. Se contrae al comer o beber productos lácteos sin pasteurizar contaminados con Mycobacterium bovis. Esta infección puede causar dolor, diarrea, obstrucción intestinal y deposiciones con sangre de color rojo brillante procedente del ano. Los tejidos del abdomen pueden hincharse. Esta hinchazón puede confundirse con un cáncer.

• Piel: la tuberculosis se puede diseminar desde otro sitio, como los ganglios linfáticos o los huesos, hasta la piel (llamada tuberculosis cutánea). Puede causar la formación de bultos indoloros y firmes. Con el tiempo, estos bultos se agrandan y forman llagas abiertas. Se pueden formar canales entre el área infectada dentro del cuerpo y la piel y el pus puede drenar a través de los mismos.

Cuando la tuberculosis afecta la piel

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En las personas con tuberculosis, la radiografía de tórax suele ser anómala. No obstante, las anomalías detectadas en personas con tuberculosis suelen ser similares a las de otras enfermedades, de modo que el diagnóstico depende de los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina y del examen de esputo para identificar la presencia de Mycobacterium tuberculosis.

La muestra de esputo se examina al microscopio para detectar la presencia de la bacteria de la tuberculosis y se procesa para realizar cultivos bacterianos. El examen al microscopio es mucho más rápido que un cultivo, pero menos preciso; solo detecta alrededor de la mitad de los casos de tuberculosis identificados por cultivo. Sin embargo, los cultivos tradicionales no proporcionan resultados hasta que no hayan transcurrido varias semanas, ya que la bacteria de la tuberculosis crece con lentitud. Por esta razón, el tratamiento de los posibles afectados por tuberculosis suele iniciarse mientras los médicos esperan los resultados del examen de esputo y el cultivo. Existe una prueba de cultivo fácilmente disponible que permite identificar el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis en 21 días.

Prueba analítica

Pruebas de bacilos acidorresistentes (BAAR)

Las pruebas que aumentan la cantidad de material genético de las bacterias (llamadas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos) pueden confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis en 24 a 48 horas. Una nueva versión de esta prueba puede producir resultados en 2 horas. A menudo se utiliza una muestra de esputo, pero si es necesario se pueden utilizar muestras de otros tejidos, como muestras de un ganglio linfático.

Las pruebas genéticas también permiten identificar con rapidez las bacterias resistentes a algunos de los fármacos habituales en el tratamiento de la tuberculosis, por lo que pueden ayudar a los médicos a elegir el tratamiento más eficaz. Estas pruebas detectan mutaciones en los genes de las bacterias, que les permiten resistirse al tratamiento con ciertos fármacos.

La prueba cutánea de la tuberculina (también denominada prueba de Mantoux o PPD, por las siglas en inglés correspondientes a derivado proteico purificado) se realiza inyectando una pequeña cantidad de proteína derivada de las bacterias de la tuberculosis entre las capas de la piel, por lo general en el antebrazo. Aparece de forma inmediata un bulto pálido, que luego desaparece en unas pocas horas. Este bulto sólo significa que la prueba se ha realizado correctamente. Aproximadamente 2-3 días más tarde, se examina el punto de inoculación. Una zona inflamada firme al tacto y que sobrepase un determinado tamaño indica un resultado positivo. El enrojecimiento alrededor del punto, en ausencia de inflamación, no indica un resultado positivo.

Algunas personas muy enfermas o con deficiencias del sistema inmunitario (como quienes estén infectados con el VIH) pueden no responder a la prueba cutánea aun cuando estén infectadas.

Aunque una prueba cutánea de tuberculina es una de las pruebas más útiles para diagnosticar la tuberculosis, solo indica que una persona ha sido infectada por Mycobacterium tuberculosis o bacterias relacionadas o ha recibido una vacuna contra la tuberculosis en algún momento. No indica si la infección es definitivamente tuberculosis o si la infección está actualmente activa.

Es decir, los resultados pueden indicar tuberculosis incluso en ausencia de la enfermedad (lo que se conoce como falsos positivos) porque la persona afectada sufre una infección estrechamente relacionada (que suele ser inofensiva) o ha sido recientemente vacunada contra la tuberculosis.

Los resultados también pueden indicar que no hay presencia de tuberculosis cuando en realidad sí la hay (falsos negativos). Pero, por lo general, los resultados falsos negativos se producen sólo en personas que

• Tienen fiebre

• Están muy enfermas

• Son mayores

• Padezcan una enfermedad que debilite el sistema inmunitario, como la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

• Están tomando un medicamento que deprime el sistema inmunitario, como un corticoesteroide

El ensayo de liberación de interferón gamma (interferon-gamma release assay, IGRA) es un análisis de sangre que puede detectar la tuberculosis. En esta prueba, se mezcla una muestra de sangre con proteínas sintéticas similares a las producidas por la bacteria de la tuberculosis. Si la persona está infectada con bacterias de la tuberculosis, sus glóbulos blancos (leucocitos) producen ciertas sustancias (interferones) en respuesta a las proteínas sintéticas. Se realiza un análisis de sangre para detectar la presencia de interferones que permita determinar si existe infección por tuberculosis.

Esta prueba, a diferencia de la prueba cutánea de la tuberculina, no da lugar a un resultado positivo falso en las personas que han sido vacunadas contra la tuberculosis.

Una muestra de esputo suele ser adecuada, pero en algunos casos, para establecer el diagnóstico, el médico necesita obtener muestras de líquido o de tejido pulmonar. Se introduce un broncoscopio en las vías aéreas, a través de la boca o de los orificios nasales; se usa para inspeccionar los bronquios y obtener una muestra de tejido o fluido pulmonar. Este procedimiento suele realizarse cuando se sospecha la presencia de otras enfermedades, como un cáncer de pulmón.

Cuando los síntomas indican la posibilidad de meningitis tuberculosa, es necesario realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo y analizarla. Las bacterias de la tuberculosis son difíciles de encontrar en el líquido cefalorraquídeo y el cultivo, por lo general, tarda varias semanas, por tanto se aplica a la muestra una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Dicha técnica permite produce muchas copias de un gen, lo que facilita la identificación del ADN de la bacteria. Aunque los resultados de dichas pruebas están disponibles con rapidez, suele prescribirse tratamiento antibiótico en cuanto se sospecha el diagnóstico de meningitis tuberculosa. Un tratamiento precoz puede evitar la muerte del enfermo y minimizar el daño cerebral.

Las personas con tuberculosis pulmonar que reciben tratamiento en un hospital se mantienen aisladas en una habitación especialmente diseñada para minimizar el riesgo de contagio de infecciones a través del aire. La puerta se mantiene cerrada durante el máximo tiempo posible y el aire de la habitación se cambia 6-12 veces cada hora. Las personas que se mantienen aisladas no necesitan usar una mascarilla quirúrgica si pueden cooperar y seguir las instrucciones sobre cómo cubrir su tos. Sin embargo, las personas que entren en la habitación deben usar un respirador (un dispositivo con un filtro especial, no una máscara quirúrgica simple).

Las personas pueden pasar del aislamiento a una habitación de hospital general cuando responden claramente al tratamiento, por lo general cuando ocurre todo lo siguiente:

• Sus muestras de esputo han sido negativas (no se han observado bacterias de tuberculosis) durante un período de tiempo.

• Ya no tienen fiebre.

• Han recuperado el apetito y la sensación de bienestar.

Existen varios antibióticos eficaces contra la tuberculosis. Sin embargo, dado que es una bacteria de crecimiento muy lento, debe seguirse el tratamiento durante mucho tiempo (un mínimo de 4-6 meses). El tratamiento debe continuar largo tiempo después de que la persona afectada se encuentre completamente bien; de lo contrario, la tuberculosis tiende a reaparecer, al no haber sido eliminada por completo. Además, las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes a los antibióticos.

A la mayoría de las personas les resulta difícil acordarse de tomar los medicamentos cada día durante un periodo tan largo. Otras personas, por distintos motivos, interrumpen el tratamiento en cuanto se sienten mejor. A causa de estos problemas, muchos expertos recomiendan que sea un profesional de la salud quien proporcione los fármacos a los afectados por tuberculosis, asegurándose de que se tomen realmente los comprimidos. Esta práctica se denomina «terapia vigilada directamente» (directly observed therapy, DOT). Dado que este tipo de terapia permite asegurar que la persona toma todas las dosis, los fármacos se administran, por lo general, solo 2 o 3 veces por semana después de las 2 primeras semanas.

Para tratar la tuberculosis, es necesario administrar dos o más antibióticos con mecanismos de acción diferentes, porque el tratamiento con un solo fármaco puede dejar sin cubrir algunas bacterias resistentes a él. Con la mayoría de bacterias distintas de la tuberculosis, unos cuantos microorganismos no serían suficientes para causar una recaída, pero si esta enfermedad se trata con un único fármaco, las bacterias de la tuberculosis pronto se vuelven resistentes a dicho fármaco.

Hasta hace poco, había dos fases de tratamiento para personas que no habían recibido tratamiento anteriormente:

• Fase intensiva: la persona toma cuatro antibióticos durante 2 meses.

• Fase de continuación: la persona toma sólo dos antibióticos durante 4 a 7 meses más, dependiendo de los resultados de las pruebas de esputo y las radiografías de tórax.

Hoy en día, ciertas personas pueden ser elegibles para un régimen de tratamiento que dura 4 meses y consiste solo en dos medicamentos.

Los antibióticos utilizados con más frecuencia son

• Isoniazida

• Rifampicina (rifampina)

• Pirazinamida

• Etambutol

Estos cuatro medicamentos se pueden usar conjuntamente y son los que se usan en primer lugar (llamados medicamentos de primera línea). Todos estos fármacos tienen efectos secundarios, pero la mayoría de las personas que sufren tuberculosis se curan con estos fármacos sin experimentar efectos secundarios graves.

Existen diferentes combinaciones y esquemas de dosificación de estos fármacos. La isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida pueden presentarse en una única cápsula, con lo que se reduce el número de píldoras que deben tomarse cada día, así como la probabilidad de que aparezcan resistencias al fármaco. A diferencia de otros antibióticos, los que se usan para tratar la tuberculosis suelen tomarse todos juntos, una vez al día o 2 o 3 veces a la semana.

Los fármacos de segunda línea se utilizan generalmente cuando las bacterias causantes de la tuberculosis se han vuelto resistentes a los fármacos de primera línea o cuando la persona no puede tolerar los fármacos de primera línea. Se utilizan otros antibióticos como fármacos de segunda elección. Incluyen aminoglucósidos (como estreptomicina, kanamicina y amikacina), capreomicina (que está estrechamente relacionada con los aminoglucósidos) y fluoroquinolonas (como levofloxacina y moxifloxacina).

Se han desarrollado otros fármacos más nuevos para ayudar a tratar la tuberculosis que se ha vuelto resistente a los fármacos habituales. Estos fármacos son bedaquilina, delamanida y pretomanida.

Las bacterias de la tuberculosis pueden desarrollar fácilmente resistencia a los antibióticos, sobre todo cuando las personas no toman los fármacos con regularidad o durante el tiempo que se supone que deben hacerlo.

Las bacterias que resisten el tratamiento con antibióticos están causando cada vez más casos de tuberculosis (llamada tuberculosis resistente a los medicamentos).

La resistencia a los medicamentos es un problema grave, porque la tuberculosis resistente a los medicamentos debe ser tratada durante mucho tiempo. Los afectados por lo general deben tomar cuatro o cinco fármacos durante 18 a 24 meses. Los fármacos utilizados para tratar la tuberculosis resistente a los medicamentos a menudo son menos eficaces, más tóxicos y más caros.

Las bacterias de la tuberculosis resistentes a los antibióticos se clasifican en función de los fármacos a los que son resistentes. Las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son

• Tuberculosis multirresistente (MDR-TB): resistentes como mínimo a la isoniazida y a la rifampicina

• Tuberculosis pre-ampliamente resistente a fármacos (TB-XDR-TB): resistencia a la isoniazida y a la rifampicina y también a cualquier fluoroquinolona

• Tuberculosis ampliamente resistente a fármacos (XDR-TB): resistente a isoniazida, rifampicina, cualquier fluoroquinolona y al menos uno de los siguientes fármacos: levofloxacino, moxifloxacino, bedaquilina o linezolid

Los nuevos fármacos contra la tuberculosis, bedaquiline, delamanid y protenamid, además de la fluoroquinolona moxifloxacin, son activos frente a cepas resistentes de bacterias de la tuberculosis y pueden ser eficaces para controlar la epidemia de la resistencia a los medicamentos.

Si las personas afectadas siguen el tratamiento estrictamente, casi nunca hay que recurrir a la extirpación quirúrgica de un segmento del pulmón. No obstante, a veces es necesaria una intervención quirúrgica para tratar a las personas con lo siguiente:

• Infecciones muy resistentes a los medicamentos

• Una tos con producción continua de sangre

• Vías aéreas obstruidas

• Pus que se ha acumulado (para drenarla)

Cuando la pericarditis tuberculosa provoca una reducción significativa de la contractilidad del corazón, es necesaria la resección quirúrgica del pericardio. Un tuberculoma (una masa que se desarrolla a causa de la tuberculosis) en el cerebro requiere extirpación quirúrgica.

Los médicos a veces administran corticoesteroides (como la dexametasona) cuando la tuberculosis causa una cantidad significativa de inflamación, sobre todo en personas con meningitis, pericarditis o inflamación pulmonar.

Dado que las bacterias de la tuberculosis son transportadas por el aire, una buena ventilación con aire fresco permite reducir su concentración y limitar su propagación. Además, se utilizan lámparas de luz ultravioleta como germicida para eliminar las bacterias de la tuberculosis en edificios donde se junten muchas personas en riesgo de contraer la enfermedad: albergues para personas sin hogar, cárceles, salas de espera de hospitales y de servicios de urgencias. Si los profesionales de la salud manipulan muestras de tejidos o fluidos infectados o interaccionan con personas que puedan estar infectadas, llevan máscaras especiales, llamadas respiradores, que filtran el aire y les ayudan a protegerse.

No se requieren precauciones si las personas no tienen síntomas aunque los resultados de la prueba de la tuberculina o de los análisis de sangre sean positivos.

La mayoría de las personas con tuberculosis activa no necesitan ser hospitalizadas. Sin embargo, para ayudar a prevenir la propagación de la enfermedad, deben hacer lo siguiente:

• Quedarse en casa

• Evitar las visitas (no tienen que evitar a los familiares que ya han sido expuestos)

• Cubrir la tos con un pañuelo desechable o toser sobre el propio codo

Las personas afectadas deben seguir estas precauciones hasta que respondan al tratamiento y la tos haya desaparecido. Al cabo de una o dos semanas de tratamiento con los antibióticos adecuados, las personas afectadas tiene menos probabilidad de propagar la enfermedad. Sin embargo, si viven o trabajan con otras personas que constituyan un grupo de alto riesgo (como niños pequeños o personas con sida), deben realizarse análisis de esputo de forma periódica para determinar en qué momento desaparece el riesgo de transmisión de la infección. Además, las personas que continúen tosiendo durante el tratamiento, las que no tomen la medicación de manera adecuada, o quienes presenten una elevada resistencia a los fármacos para la tuberculosis, pueden necesitar seguir estas precauciones durante más tiempo para evitar propagar la enfermedad.

La "terapia vigilada directamente" (DOT) también puede ayudar a prevenir la propagación de la infección. Asegurarse de que las personas infectadas toman los medicamentos prescritos siguiendo las instrucciones que se les ha dado aumenta la posibilidad de que las bacterias serán erradicadas.

El personal de salud pública trata de determinar quién podría haber sido infectado por una persona con tuberculosis y recomienda a esta persona que se haga la prueba de la tuberculosis.

Dado que la tuberculosis solo es transmitida por personas con la enfermedad activa, el tratamiento de la enfermedad latente y el reconocimiento y tratamiento precoces de la enfermedad activa son una de las mejores opciones para detener la propagación.

La mayoría de las personas con resultados positivos en la prueba cutánea de la tuberculina o en los análisis de sangre deben recibir tratamiento, aun cuando no estén enfermas.

El antibiótico isoniazida es un fármaco muy eficaz para detener la infección antes de que se convierta en una enfermedad activa. Se administra a diario durante 9 meses. En algunas personas se utiliza solo una dosis diaria de rifampicina durante 4 meses. En algunos países, la isoniazida y la rifapentina se usan juntas una vez a la semana durante 3 meses mediante lo que se denomina "terapia vigilada directamente".

El tratamiento preventivo es claramente beneficioso en los jóvenes con resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina. También es probable que sea eficaz para las personas mayores con una prueba cutánea de tuberculina positiva si presentan un riesgo elevado de tuberculosis, por ejemplo, si se da alguna de las situaciones siguientes:

• Su prueba cutánea o de sangre ha cambiado recientemente de negativa a positiva.

• Han estado expuestas recientemente a la enfermedad.

• Tienen un sistema inmunitario debilitado.

El riesgo de toxicidad debido a los antibióticos en los adultos de edad avanzada con la enfermedad latente durante largo tiempo puede ser mayor que el riesgo de desarrollar tuberculosis; en estos casos, los médicos deben consultar a un experto en la materia antes de decidir si deben aplicar terapia preventiva.

Si las personas dan un resultado positivo en el test cutáneo o en los análisis de sangre, el riesgo de desarrollar una infección activa es alto en las situaciones siguientes:

• Si se han infectado por el VIH

• Si toman corticoesteroides u otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario (incluyendo algunos de los antiinflamatorios más nuevos)

Estos pacientes suelen necesitar tratamiento para la infección tuberculosa latente.

En las zonas del mundo donde la tuberculosis es común, se utiliza una vacuna llamada bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para lo siguiente:

• Prevenir el desarrollo de complicaciones graves, como la meningitis

• Ayudar a prevenir la infección en personas que están en alto riesgo de infectarse con Mycobacterium tuberculosis, especialmente los niños

Generalmente, los médicos no recomiendan la vacuna BCG para las personas que viven en los Estados Unidos. No obstante, la vacuna puede ser útil para proteger a los profesionales de la salud y a otras personas (sobre todo niños) expuestas a tuberculosis resistente a dos o más fármacos.

Se está realizando más investigación para desarrollar una vacuna más eficaz.

Las personas que hayan recibido la vacuna BCG al nacer tienen una reacción positiva a la prueba cutánea de la tuberculina años más tarde, aun cuando no hayan sido infectadas por la bacteria de la tuberculosis. El efecto de la vacunación con BCG en los resultados de las pruebas cutáneas suele ser menor que el de la tuberculosis y disminuye con el tiempo. Cerca de 15 años después de la vacunación con BCG, un resultado positivo de la prueba es mucho más probable que sea debido a la tuberculosis que a la vacunación con BCG. No obstante, es frecuente que las personas vacunadas al nacer atribuyan erróneamente un resultado positivo en el test cutáneo al hecho de haber recibido dicha vacuna. En la mayoría de los países, la tuberculosis es una enfermedad estigmatizada y muchas personas son reticentes a creer que tienen una infección latente, y mucho menos una enfermedad activa. Por lo general, si los niños que han sido vacunados tienen una prueba cutánea positiva de tuberculina, los médicos presumen que se debe a la tuberculosis y la tratan en consecuencia. La infección latente no tratada puede tener complicaciones graves, especialmente en niños.

Sin embargo, si es posible, las personas que han sido vacunadas con BCG deben someterse a pruebas utilizando el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA, por sus siglas en inglés), porque el IGRA no da lugar a un resultado positivo falso en las personas que han recibido la vacuna BCG. Esta prueba también puede determinar si una reacción positiva a una prueba cutánea se debe a una infección por Mycobacterium tuberculosis.