La fiebre hemorrágica con síndrome renal es un grupo de enfermedades similares causadas por hantavirus, que incluyen fiebre hemorrágica epidémica, fiebre hemorrágica coreana y nefropatía epidémica; comienzan como una enfermedad seudogripal y pueden progresar a shock, hemorragia e insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas y PCR (polymerase chain reaction). La tasa de mortalidad oscila entre 6 y 15%. El tratamiento se realiza con ribavirina por vía intravenosa.
Los Hantaviridae son una familia de virus RNA monocatenarios envueltos, que tiene al menos 4 serotipos con 9 virus que causan 2 síndromes clínicos principales, a veces superpuestos:
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por arbovirus, arenavirus y filovirus).
Los virus que causan la fiebre hemorrágica con síndrome renal son el de Hantaan, el Seúl, el Dobrava (Belgrado), Saaremaa, Amur, y el Puumala.
Los virus que causan el síndrome pulmonar por hantavirus varían según la región (1):
Argentina: virus de los Andes, Araraquara, Bermejo, Juquitiba, Lechiguanas, Laguna Negra, Maciel y Orán
Brasil: virus Araraquara y Juquitiba
Chile y este de Bolivia: virus de los Andes
América del Norte: virus Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou y Monongahela
Panamá: virus Choclo
Paraguay y Bolivia: virus Laguna Negra
Las infecciones por hantavirus se encuentran en todo el mundo en roedores salvajes, que diseminan el virus a través de la saliva, la orina y las heces toda su vida. La transmisión se produce entre roedores. Los seres humanos se contagian al inhalar aerosoles procedentes de los excrementos de roedores o, con muy poca frecuencia, a través de mordeduras de roedores. El virus de los Andes puede transmitirse de una persona a otra. Las infecciones naturales y adquiridas en el laboratorio son cada vez más frecuentes.
Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la infección por hantavirus consisten en pruebas serológicas y reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Las pruebas serológicas incluyen inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA), electroinmunotransferencia e inmunotransferencia en tira. El diagnóstico serológico en América del Norte debe ser capaz de diferenciar entre las infecciones por el virus Seúl y Sin Nombre debido a la posible reactividad cruzada. El cultivo del virus es técnicamente difícil y requiere un laboratorio con un nivel 3 de bioseguridad.
Referencia general
1. Milholland MT, Castro-Arellano I, Suzán G, et al: Global diversity and distribution of hantaviruses and their hosts. EcoHealth 15 (1):163-208, 2018. doi:10.1007/s10393-017-1305-2.
Fiebre hemorrágica con síndrome renal
Algunas formas de fiebre hemorrágica con síndrome renal son leves (p. ej., nefropatía epidémica, causada por el virus Puumala, que aparece en Escandinavia, la región occidental de la antigua Unión Soviética y Europa). Algunos suelen ser leves, pero en ocasiones pueden ser graves (p. ej., virus de Seúl, que tiene una distribución mundial en ratas marrones salvajes y domesticadas). Otras formas son graves (p. ej., aquella causada por Hantavirus, que aparece en Corea y Rusia, o por el virus Dobrava [Belgrade], como ocurre en los Balcanes).
La infección se transmite a los seres humanos por inhalación de excrementos de roedores.
Signos y síntomas de la fiebre hemorrágica con síndrome renal
El período de incubación es de alrededor de 2 semanas.
En las formas leves, la infección suele ser asintomática.
La fiebre hemorrágica con síndrome renal sintomática progresa a través de cinco fases: febril, hipotensiva, oligúrica, poliúrica y de convalecencia (1).
La fase febril tiene un comienzo súbito, con fiebre alta, cefalea, dolor de espalda, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Hay bradicardia relativa, y se produce hipotensión en alrededor del 11 al 40% de los pacientes febriles, con shock en alrededor de un tercio. En el 1% de los casos aparecen convulsiones o síntomas neurológicos localizados (2). Pueden desarrollarse complicaciones hemorrágicas debido a trombocitopenia (p. ej., hemorragia digestiva, hematuria).
Se desarrolla insuficiencia renal y los pacientes se vuelven oligúricos; esta fase tiene el mayor riesgo de mortalidad. Luego se desarrolla poliuria y la función renal mejora.
Referencias de los signos y síntomas
1. Sehgal A, Mehta S, Sahay K, et al: Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in Asia: History, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, and Prevention. Viruses 15(2):561, 2023. Publicado el 18 de febrero de 2023. doi:10.3390/v15020561
2. Lupuşoru G, Lupuşoru M, Ailincăi I, et al: Hanta hemorrhagic fever with renal syndrome: A pathology in whose diagnosis kidney biopsy plays a major role (Review). Exp Ther Med 22(3):984, 2021. doi:10.3892/etm.2021.10416
Diagnóstico de la fiebre hemorrágica con síndrome renal
Pruebas serológicas o PCR (polymerase chain reaction)
La fiebre hemorrágica con síndrome renal se sospecha en pacientes con antecedentes de exposición que presentaron fiebre, tendencia hemorrágica e insuficiencia renal.
Debe solicitarse un hemograma completo, niveles de electrolitos, pruebas para evaluar la función renal, pruebas de coagulación y análisis de orina. El diagnóstico presuntivo de infección por hantavirus puede confirmarse con rapidez si se identifica una combinación de trombocitopenia, proteinuria y microhematuria. Durante la fase de hipotensión, el hematocrito aumenta y aparece leucocitosis y trombocitopenia. También pueden encontrarse albuminuria, hematuria y cilindros hemáticos y leucocitarios, en general entre el segundo y el quinto día. Durante la fase diurética, los desequilibrios electrolíticos son frecuentes.
El diagnóstico de certeza de la fiebre hemorrágica con síndrome renal se basa en pruebas serológicas o en PCR.
Tratamiento de la fiebre hemorrágica con síndrome renal
Ribavirina
En ocasiones, diálisis renal
El tratamiento de la fiebre hemorrágica con síndrome renal se realiza con ribavirina IV.
El tratamiento de apoyo, que puede incluir diálisis renal, resulta fundamental, en particular durante la fase diurética.
Pronóstico de la fiebre hemorrágica con síndrome renal
El paciente puede morir durante la fase diurética como resultado de la depleción de volumen, los desequilibrios electrolíticos o las infecciones secundarias. La recuperación suele tardar entre 3 y 6 semanas, aunque puede producirse hasta 6 meses más tarde.
En general, la mortalidad es del 5 al 15%, casi siempre en pacientes con las formas más graves (véase Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome). La disfunción renal residual es infrecuente, salvo en la forma grave que aparece en los Balcanes.
Síndrome pulmonar por Hantavirus
La mayoría de los casos de síndrome pulmonar por hantavirus son causados por
Hantavirus Sin Nombre, Andes y Choclo
Otros son causados por
El virus de Black Creek Canal, el virus Muleshoe y el virus Bayou en el sudeste de los Estados Unidos y México
Virus de Nueva York (una variante del virus Sin Nombre) en la costa este de los Estados Unidos.
El virus Convict Creek y el virus Isla Vista en la costa oeste de América del Norte
Los virus Laguna Negra (y su variante Río Mamore), semejante al virus de los Andes Hu39694, Lechiguanas, Orán, Plata Central, Buenos Aires, Río Mearim, Juquitiba, semejante a Juquitiba, Ape Aime Itapua, Araucaria, Jabora, Neembucu, Anajatuba, Castelo dos Sonhos, Maripo, y hantavirus Bermejo en Sudamérica
La infección se transmite a los seres humanos por inhalación de excrementos de roedores sigmodontinos (en especial, el virus Sin Nombre en el ciervo ratón). La mayoría de los pacientes se encuentran al oeste del río Misisipi durante la primavera o el verano, típicamente después de la temporada de lluvias intensas que aumentan el crecimiento de la vegetación que sirve como alimento para promover el incremento de la población de roedores.
Signos y síntomas del síndrome pulmonar por hantavirus
El síndrome pulmonar por hantavirus comienza como una enfermedad seudogripal inespecífica, con fiebre aguda, mialgia, cefalea y síntomas gastrointestinales. Entre 2 y 15 días más tardes (mediana 4 días) aparece un edema pulmonar no cardiógeno e hipotensión arterial.
Algunos pacientes presentan una combinación de fiebre hemorrágica con síndrome renal y síndrome pulmonar por hantavirus. También pueden verse casos leves de síndrome pulmonar por hantavirus.
Diagnóstico del síndrome pulmonar por hantavirus
Pruebas serológicas o PCR (polymerase chain reaction)
El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) se sospecha en pacientes con antecedentes de posible exposición y edema pulmonar de etiología desconocido de acuerdo con la evaluación clínica o el examen radiológico. La radiografía de tórax puede mostrar un aumento de la trama vascular, líneas B de Kerley, infiltrados bilaterales o derrames pleurales.
Si se sospecha la entidad, debe pedirse una ecocardiografía para excluir un edema pulmonar cardiógeno.
También suelen detectarse leucocitosis neutrofílica leve, hemoconcentración y trombocitopenia. EL síndrome pulmonar por hantavirus causa leucocitosis neutrofílica leve, hemoconcentración y trombocitopenia. Es tipica la elevación modesta de láctico deshidrogenasa, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa con disminución de la albúmina sérica. El análisis de orina revala anomalías mínimas.
El diagnostico de síndrome pulmonar por hantavirus se basa en pruebas serológicas o en los resultados de la RT-PCR.
Tratamiento del síndrome pulmonar por hantavirus
Tratamiento de sostén
El tratamiento del síndrome pulmonar por hantavirus es sintomático. El paciente puede requerir asistencia respiratoria mecánica, control minucioso del volumen intravascular y vasopresores. En caso de insuficiencia cardiorrespiratoria grave, la oxigenación con membrana extracorpórea puede salvar la vida del paciente (véase también Centers for Disease Control and Prevention: Hantavirus Virus: Treatment).
La ribavirina intravenosa no ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del síndrome pulmonar por hantavirus a pesar de su eficacia en la fiebre hemorrágica con síndrome renal.
Pronóstico del síndrome pulmonar por hantavirus
Los pacientes con síndrome pulmonar por hantavirus que sobreviven a los primeros días mejoran rápidamente y se recuperan por completo en 2 a 3 semanas, a menudo sin secuelas. Las formas más graves de síndrome pulmonar por hantavirus tienen una tasa de mortalidad por caso de hasta 50%.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Centers for Disease Control and Prevention: Hantavirus Virus: Information for Health Care Workers: Information about surveillance case definitions and specimen submission
