La fiebre Q es una enfermedad aguda o crónica causada por el bacilo similar a la rickettsia Coxiella burnetii. La enfermedad aguda produce fiebre, cefalea, malestar general y neumonía intersticial, que aparecen en forma súbita. Las manifestaciones de la enfermedad crónica reflejan el órgano comprometido. El diagnóstico se confirma con técnicas serológicas, aislamiento del microorganismo o PCR (polymerase chain reaction). El tratamiento se realiza con doxiciclina.
(Véase también Generalidades sobre las rickettsiosis y las infecciones relacionadas).
La Coxiella burnetii es un bacilo intracelular pleomorfo pequeño que en la actualidad no se clasifica dentro del grupo Rickettsia. Los estudios moleculares lo reclasificaron como una Proteobacteria en el mismo grupo que las especies de Legionella.
La fiebre Q puede ser
Aguda
Crónica
La forma aguda ocasiona enfermedad febril que a menudo afecta el aparato respiratorio, aunque a veces compromete el hígado. Las mujeres infectadas durante el embarazo tienen un mayor riesgo de aborto espontáneo y parto pretérmino.
La fiebre Q crónica ocurre en < 5% de los pacientes. Suele manifestarse con endocarditis o hepatitis; puede desarrollarse osteomielitis.
La distribución es mundial, pero la fiebre Q sigue siendo una infección poco evidente en animales domésticos o de granja. Las ovejas, el ganado y las cabras son los principales reservorios de la infección humana. La C. burnetii subsiste en las heces, la orina, la leche y los tejidos (en especial, la placenta), por lo que los fómites y los aerosoles infecciosos son frecuentes. La C. burnetii también se conserva en la naturaleza gracias al ciclo animal-garrapata, pero los artrópodos no están involucrados en la infección del ser humano.
Etiología de la fiebre Q
Los casos de fiebre Q se producen entre trabajadores cuyas ocupaciones los ponen en contacto estrecho con animales de granja (que a menudo son asintomáticos) o sus productos. La transmisión suele ser por inhalación de aerosoles infecciosos que pueden viajar largas distancias y afectan a las personas que viven en territorios a los que llegaron las corrientes de aire de una granja de cabras u ovejas infectadas. La enfermedad también puede contraerse al ingerir leche cruda contaminada.
La C. burnetii es muy virulenta, resiste la inactivación y permanece viable en el polvo y las heces durante meses; incluso un solo microorganismo puede causar la infección. Debido a estas características, C. burnetii es un potencial agentes de guerra biológica.
Rara vez la enfermedad se transmite de persona a persona.
Síntomas y signos de fiebre Q
El período de incubación oscila entre 18 y 21 días (intervalo entre 9 y 28 días). La fiebre Q aguda suele ser asintomática; en otros pacientes, comienza en forma súbita, con síntomas seudogripales: fiebre, cefalea intensa, escalofríos, malestar general grave, mialgia, anorexia y sudoración. La temperatura corporal puede aumentar hasta 40° C y persistr entre 1 y > 3 semanas.
En raras ocasiones, la fiebre Q aguda se manifiesta como encefalitis o meningoencefalitis.
Los síntomas respiratorios (tos seca no productiva, dolor torácico pleurítico) aparecen entre 4 y 5 días después del inicio de la enfermedad. Estos síntomas pueden ser más graves en ancianos o en pacientes debilitados. Durante la exploración física, suelen auscultarse estertores pulmonares y pueden detectarse hallazgos compatibles con consolidación. A diferencia de las rickettsiosis, la fiebre Q aguda no produce exantema.
El compromiso hepático agudo que se produce en algunos pacientes se asemeja al de la hepatitis viral, con fiebre, malestar general, hepatomegalia con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y, en ciertos casos, ictericia. El paciente no suele experimentar cefalea ni signos respiratorios.
Se ha informado un síndrome de fatiga después de la fiebre Q en hasta el 20% de los pacientes con fiebre Q aguda (1). Los pacientes informan fatiga intensa, dolores musculares, cefalea, fotofobia y/o cambios del humor y el sueño.
La fiebre Q crónica puede manifestarse desde unas pocas semanas hasta muchos años después de la infección inicial. Las personas con antecedentes de defectos valvulares cardíacos, aneurismas arteriales o injertos vasculares tienen mayor riesgo de desarrollar fiebre Q crónica. El embarazo y la inmunosupresión también se han relacionado con el desarrollo de fiebre Q crónica. La hepatitis se puede manifestar con fiebre de etiología desconocida. La biopsia hepática puede revelar granulomas, que deben distinguirse de otras causas de granulomas hepáticos (p. ej., tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis, brucelosis, tularemia, sífilis).
La endocarditis se asemeja a una endocarditis bacteriana subaguda con cultivo subagudo negativo; la válvula aórtica se ve afectada con mayor frecuencia, pero puede haber vegetaciones en cualquier válvula cardíaca. Pueden hallarse hipocratismo digital significativo, embolias arteriales, hepatomegalia, esplenomegalia y un exantema purpúrico. Solo el 20 al 40% de los pacientes que desarrollan endocarditis por fiebre Q tienen síntomas de infección aguda.
La tasa de letalidad de la fiebre Q aguda es olo del 1% en pacientes no tratados. La endocarditis por fiebre Q crónica no tratada siempre es letal. El tratamiento antibiótico adecuado reduce la tasa de mortalidad por endocarditis por fiebre Q a < 5% (2). Algunos pacientes con compromiso neurológico desarrollan secuelas.
Referencias de los signos y síntomas
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
2. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3
Diagnóstico de la fiebre Q
Prueba de anticuerpo fluorescente indirecto (IFA por sus siglas en inglés) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) del tejido infectado o muestras de sangre
A veces, pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalecencia
Los síntomas no sugieren el diagnósticode la fiebre Q fácilmente. Durante los primeros días, la fiebre Q se parece a muchas infecciones (p. ej., gripe, otras infecciones virales, salmonelosis, paludismo, hepatitis, brucelosis). Más adelante, se parece a varias neumonías bacterianas, virales y por micoplasmas y otras neumonía atípicas. El contacto con animales o sus productos es una clave importante.
La IFA del tejido infectado es el método de diagnóstico de elección; en forma alternativa, puede solicitarse un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA). Se pueden evaluar muestras de suero del período agudo y la convalescencia (típicamente mediante fijación de complemento). Los anticuerpos contra el antígeno II se utilizan para diagnosticar la enfermedad aguda y anticuerpos tanto contra antígenos de la fase I como de la fase II se utilizan para diagnosticar la enfermedad crónica.
La PCR puede identificar el microorganismo en muestras de sangre o obtenidas con biopsia, pero los resultados negativos no excluyen el diagnóstico.
La C. burnetii puede aislarse de muestras clínicas, pero sólo en laboratorios de investigación especializados; los hemocultivos y los cultivos de esputo convencionales ofrecen resultados negativos.
Los pacientes con signos o síntomas respiratorios requieren radiografía de tórax, donde es posible identificar atelectasias, opacidades pleurales, derrame pleural y consolidación lobar. El aspecto macroscópico de los pulmones puede simular una neumonía bacteriana, pero el examen microscópico simula una neumonía por psitacosis o por algunos virus.
En la fiebre Q aguda, el hemograma completo puede ser normal, pero alrededor del 30% de los pacientes revela leucocitosis. Los niveles de fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) están levemente elevados hasta 2 a 3 veces el nivel normal en los casos típicos. Si se obtiene una biopsia hepática, suelen identificarse cambios granulomatosos.
El diagnóstico de la endocarditis por fiebre Q puede ser difícil porque los hemocultivos son negativos y las lesiones vegetantes de la válvula cardíaca son pequeñas y se visualizan conecocardiografía en solo el 12% de los pacientes (véase CDC: Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group).
Tratamiento de la fiebre Q
Doxiciclina
El tratamiento primario para la fiebre Q aguda es la doxiciclina hasta que el paciente mejore, haya estado afebril durante 5 días y haya recibido tratamiento durante 14 días; puede ser necesario un tratamiento más prolongado para la enfermedad grave. No se documentó la resistencia a la tetraciclina.
Aunque algunas tetraciclinas pueden causar tinción de los dientes en niños < 8 años, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) informan que se justifica un curso de doxiciclina (1), durante 5 días para la enfermedad leve y durante 10 días para los niños de alto riesgo. La investigación indica que los cursos cortos de doxiciclina (5 a 10 días, como se usa para la enfermedad por rickettsia) pueden usarse en niños sin causar tinción de los dientes o debilitamiento del esmalte dental (2). Las mujeres embarazadas pueden recibir trimetoprima/sulfametoxazol, pero no más allá de las 32 semanas de gestación.
Para la endocarditis, debe indicarse tratamiento prolongado (de varios meses, años o toda la vida del paciente); en forma típica durante al menos 18 meses (3). En la actualidad se recomienda doxiciclina más hidroxicloroquina. Debido a los efectos adversos cardíacos de la hidroxicloroquina, debe controlarse el intervalo QTc en estos pacientes con ECG seriados. Es preciso controlar los signos clínicos, la eritrosedimentación, el hemograma y los títulos de anticuerpos para ayudar a definir el momento en que se debe suspender el tratamiento. La consulta con un especialista en enfermedades infecciosas puede ayudar conel manejo de la complejidad de la enfermedad y su tratamiento. Con frecuencia, el tratamiento antibiótico solo es parcialmente eficaz y las válvulas lesionadas deben reemplazarse en forma quirúrgica, aunque se informaron algunos casos de curación sin cirugía.
No se ha determinado el régimen óptimo para la hepatitis granulomatosa crónica.
Referencias del tratamiento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
2. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
3. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3
Prevención de la fiebre Q
Las vacunas son eficaces, y en Australia, donde se dispone de una vacuna contra la fiebre Q, se recomienda la vacunación para proteger a las personas con riesgos laborales (p. ej., trabajadores de mataderos y de la industria láctea, trabajadores con grasas animales, pastores, esquiladores, granjeros).
Debe realizarse un control previo a la vacunación con análisis de piel y de sangre para identificar una inmunidad preexistente a la fiebre Q, ya que la vacunación de personas que ya tienen inmunidad puede causar reacciones locales graves.
Conceptos clave
Las ovejas, el ganado y las cabras son los principales reservorios de la infección por fiebre Q humana, que ocurre en todo el mundo.
La transmisión a los seres humanos suele ocurrir por inhalación de aerosoles infecciosos; los artrópodos no están involucrados.
Los síntomas agudos se asemejan a los de la gripe; los síntomas respiratorios pueden ser más graves en adultos mayores o en pacientes debilitados.
La fiebre Q crónica ocurre en < 5% de los pacientes y suele manifestarse con endocarditis o hepatitis.
Diagnóstico con inmunofluorescencia o PCR del tejido infectado o de muestras de sangre.
Tratar la fiebre Q aguda con doxiciclina, por lo general durante 2 semanas o más para la enfermedad grave; la endocarditis requiere tratamiento prolongado (desde meses a años hasta de por vida).
Una vacuna para prevenir la fiebre Q está disponible comercialmente, pero solo en Australia.
