El cáncer de ovario a menudo es fatal porque en general está avanzado en el momento del diagnóstico. La histología más común (cáncer de ovario seroso epitelial de alto grado) se considera una entidad clínica única junto con el cáncer de las trompas uterinas (de Falopio) y peritoneal debido a las características clínicas compartidas. Los síntomas suelen estar ausentes o son inespecíficos. La evaluación en general incluye ecografía, TC o RM y la evaluación de los marcadores tumorales (p. ej., antígeno CA 125). El diagnóstico se alcanza mediante análisis histológico. La estadificación es quirúrgica. El tratamiento requiere histerectomía, salpingooforectomía bilateral, resección de todo el tejido comprometido posible (citorreducción) y, por lo general, quimioterapia.
En los Estados Unidos, el cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más común (afecta a alrededor de 1/70 mujeres). Es la quinta causa principal de muerte relacionadas con el cáncer en mujeres y, en los Estados Unidos causará alrededor de 19.710 casos nuevos y 13.270 muertes en 2023 (1). La incidencia es mayor en los países con altos recursos.
Referencia general
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Accedido el 14 de julio de 2023
Etiología del cáncer de ovario
El cáncer de ovario afecta principalmente a mujeres peri y posmenopáusicas. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 63 años (de 55 a 64 años) (1).
El riesgo del cáncer de ovario aumenta por:
Antecedentes de cáncer de ovario en una familiar de primer grado
Nuliparidad
Retraso en la maternidad
Menarca temprana
Retraso en la menopausia
Antecedentes personales o familiares de cáncer de endometrio, mama o colon
El riesgo se reduce por
Uso de anticonceptivos orales
Se identifican alteraciones en la línea germinal en los genes del cáncer de mama 1 (BRCA1) y 2 (BRCA2) en el 14 al 18% de las pacientes con cáncer de ovario seroso de alto grado; 3% tienen mutaciones somáticas en BRCA (BRCAm) o inactivación por metilación (2). La deficiencia de la recombinación homóloga (que participa en la reparación del daño y la replicación del DNA) se detecta en alrededor de la mitad de las pacientes con cáncer de ovario seroso de alto grado (3).
Las mutaciones autosómicas dominantes en el gen BRCA se asocian con un riesgo de por vida del 50 al 85% de desarrollar cáncer de mama. Las mujeres con mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo por vida del 20 a 40% de cáncer de ovario; el riesgo entre mujeres con mutaciones en BRCA2 aumenta es del 11 a 20%. La incidencia de estas mutaciones es mayor en personas con ascendencia judía asquenazí que en la población general. Las mutaciones en otros genes, incluyendo TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, y MSH2, han sido asociados con cáncer de mama y/o cáncer de ovario hereditario.
En general, los cánceres de células germinales aparecen en mujeres de < 30. La digenesia gonadal XY predispone al cáncer de ovario de células germinales.
Referencias de la etiología
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Accedido el 14 de julio de 2023
2. Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 474 (7353):609–615, 2011. doi: 10.1038/nature10166
3. Li X, Heyer WD: Homologous recombination in DNA repair and DNA damage tolerance. Cell Res 18 (1):99–113, 2008. doi: 10.1038/cr.2008.1
Patología del cáncer de ovario
Los cánceres de ovario son histológicamente diversos (véase tabla Tipos de cáncer de ovario).
La mayoría (90%) de los cánceres de ovario se desarrollan a partir de células epiteliales; el resto (tumores de células germinales, tumores del estroma del cordón sexual) se desarrollan a partir de otros tipos de células ováricas.
El carcinoma epitelial de ovario puede dividirse en cinco subtipos:
Seroso de alto grado
Seroso de bajo grado
Endometrioide
De células claras
Mucinoso
El carcinoma de ovario seroso de alto grado es el subtipo más frecuente (> 70%) de los carcinomas epiteliales y suelen manifestarse en una etapa avanzada. Los carcinomas epiteliales serosos de alto grado ováricos, de las trompas de Falopio y de los carcinomas peritoneales comparten la conducta clínica y el tratamiento. La mayoría de los carcinomas serosos de alto grado que se manifiestan como una masa ovárica o como enfermedad peritoneal se originan en las trompas uterinas, sobre la base de estudios en mujeres con mutaciones BRCA después de la salpingooforectomía bilateral para reducir el riesgo.
Los cánceres de ovario mucinosos tienen más probabilidades de manifestarse en el estadio I que otras histologías y representan casi el 27% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial en estadio I.
Tipos de cáncer de ovario
Origen | Tipos |
|---|---|
Epitelio | Tumor de Brenner Carcinomas de células claras Carcinomas endometrioides Carcinomas mucinosos Cistoadenocarcinomas serosos (globalmente más común) Carcinomas de células transicionales Carcinomas no clasificados |
Primario de células germinales | Coriocarcinomas Disgerminomas Carcinomas embrionarios Tumores del seno endodérmico Teratomas inmaduros Poliembrioma |
Células del estroma y del cordón sexual | Tumores de las células de la teca-granulosa Tumores de las células de Sertoli y Leydig |
Metástasis | Cáncer de mama Cáncer del tubo digestivo |
El cáncer de ovario se propaga por
Extensión directa
Exfoliación de células en la cavidad peritoneal (siembra peritoneal)
Diseminación linfática a la pelvis y alrededor de la aorta
Con menor frecuencia, se disemina por vía hematógena al hígado o los pulmones
Síntomas y signos del cáncer de ovario
El cáncer de ovario puede ser asintomático. Cuando los síntomas están presentes, son inespecíficos (p. ej., dispepsia, distensión, saciedad precoz, cambios en las deposiciones, polaquiuria). Luego en general aparecen dolor pelviano, anemia, caquexia e hinchazón abdominal debidos al agrandamiento del ovario o a ascitis.
Incidentalmente puede encontrarse una masa anexial, a menudo sólida, irregular y fija. Los exámenes pelviano y rectovaginal normalmente detectan una nodularidad difusa. Pocas mujeres se presentan con dolor abdominal intenso debido a la torsión de la masa ovárica.
Los tumores de células germinales o del estroma que producen hormonas pueden tener efectos funcionales (p. ej., hipertiroidismo, feminización, virilización).
Diagnóstico del cáncer de ovario
Ecografía (para los probables cánceres tempranos) o TC o RM (para los probables cánceres avanzados)
Marcadores tumorales (p. ej., antígeno de cáncer [CA] 125)
El cáncer de ovario debe descartarse en mujeres con los siguientes hallazgos:
Masas anexiales inexplicables
Meteorismo abdominal inexplicable
Cambios en el hábito intestinal
Pérdida de peso no intencional
Dolor abdominal inexplicable
Una masa ovárica es más probable que sea cáncer en las mujeres posmenopáusicas. En mujeres en edad reproductiva, los quistes funcionales benignos pueden simular un tumor funcional de las células germinales o del estroma.
En general, una masa pelviana más ascitis sugiere un cáncer de ovario, pero a veces puede indicar un síndrome de Meigs (un fibroma benigno con ascitis e hidrotórax derecho).
Estudios de diagnóstico por imágenes
Si se sospecha un cáncer temprano, primero se realiza una ecografía; los siguientes hallazgos sugieren cáncer:
Un componente sólido
Excrecencias en la superficie
Tamaño > 6 cm
Forma irregular
Baja resistencia vascular detectada por estudios de flujo Doppler transvaginales
Si se sospecha un cáncer avanzado (p. ej., por la ascitis, la distensión abdominal o la nodularidad o fijación detectadas durante el examen físico), en general se realiza una TC o una RM antes de la cirugía para determinar la extensión del cáncer.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales para tumores no epiteliales (p. ej., tumores de células germinales, tumores del estroma) incluyen la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG), la deshidrogenasa láctica (LDH), la alfa-fetoproteína y la inhibina; por lo general, se miden en pacientes jóvenes, que tienen mayor riesgo de estos cánceres. También se mide CA 125. En pacientes peri y posmenopáusicas, sólo se mide el CA 125 porque la mayoría de los cánceres de ovario en este grupo etario son tumores epiteliales. El CA 125 está elevado en el 80% de los cánceres de ovario epiteliales avanzados, pero puede estar dentro del rango normal en las primeras etapas. Puede estar levemente en la endometriosis, la enfermedad pelviana inflamatoria, el embarazo, los miomas, la inflamación peritoneal o los cánceres no ováricos peritoneales.
Una masa pelviana mixta sólida y quística en una mujer posmenopáusica, especialmente si el CA 125 está elevado, plantea la sospecha de un cáncer de ovario.
Histología
Una biopsia no se recomienda de rutina a menos que la paciente no sea una buena candidata para la cirugía, porque puede causar pérdida de células y estadificación del cáncer. Rara vez, cuando se realiza la biopsia, la muestra se obtiene mediante aguja en la parte sólida de la masa y la aspiración del líquido ascítico.
Cuando el tumor parece benigno en la ecografía, esta se repite después de 6 semanas y luego cada 3 a 6 meses hasta que se confirme que no se están desarrollando características malignas. Tales masas de apariencia benigna incluyen teratomas quísticos benignos (quistes dermoides), quistes foliculares y endometriomas. Los tumores de características indefinidas pueden requerir cirugía exploradora y salpingooforectomía unilateral para confirmar la histología.
Estadificación
El cáncer de ovario se estadifica quirúrgicamente (véase tabla Estadificación quirúrgica FIGO de cáncer de ovario, trompa uterina y peritoneo).
Estadificación quirúrgica FIGO de cáncer de ovario, trompa uterina y peritoneo
Estadio | Descripción |
|---|---|
I | Tumor limitado a los ovarios o las trompas uterinas |
| Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o a una trompa uterina (de Falopio); sin tumor en la superficie ovárica o tubaria; sin células malignas en el líquido ascítico o en lavados peritoneales |
| Tumor limitado a ambos ovarios (cápsula intacta) o las trompas uterinas; no hay tumor en la superficie del ovario o la trompa; ninguna célula maligna en líquido ascítico o en lavados peritoneales |
| Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas uterinas, más cualquiera de los siguientes: |
|
|
|
|
|
|
II | Tumor que compromete uno o ambos ovarios o trompas uterinas con extensión pelviana (por debajo del estrecho superior de la pelvis) o cáncer peritoneal |
| Extensión y/o implantes en el útero, las trompas uterinas y/o los ovarios |
| Extensión y/o implantes en otros tejidos pelvianos intraperitoneales |
III | Tumor que afecta uno o ambos ovarios o trompas uterinas o cáncer peritoneal con metástasis peritoneales confirmadas en la microscopia fuera de la pelvis y/o metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales |
| Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (confirmados mediante histología) |
| Metástasis ≤ 10 mm de diámetro máximo |
| Metástasis > 10 mm de diámetro máximo |
| Compromiso peritoneal microscópico extrapélvico (más allá del borde pélvico), con o sin ganglios linfáticos retroperitoneales positivos |
| Metástasis peritoneales macroscópicas que se extienden más allá de la pelvis y que tienen ≤ 2 cm de dimensión mayor y ganglios linfáticos retroperitoneales positivos o negativos |
IIIC | Metástasis peritoneales macroscópicas que se extienden más allá de la pelvis y son > 2 cm en la dimensión más grande, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales (incluye la extensión del tumor a la cápsula del hígado y el bazo sin compromiso parenquimatoso de ninguno de los órganos) |
IV | Metástasis a distancia, excluidas las metástasis peritoneales |
| Derrame pleural con citología positiva |
| Metástasis al parénquima y/o metástasis a órganos extra-abdominales (incluidos los ganglios linfáticos inguinales y los que están fuera de la cavidad abdominal) |
Adaptado de staging established by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Berek JS, Renz M, Kehoe S,et al: Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1:61–85, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13878 | |
Si se sospecha un cáncer en estadio temprano, la estadificación puede realizarse mediante laparoscopia o por cirugía laparoscópica asistida por robótica. De otra manera, se requiere una incisión mediana abdominal que permita un adecuado acceso al abdomen superior.
El procedimiento de estadificación incluye histerectomía y salpingooforectomía bilateral. Todas las superficies abdominales, los hemidiafragmas y las vísceras abdominales y pelvianas se inspeccionan y se palpan. Debe recogerse el lavado pelviano, de las goteras abdominales y de los recesos diafragmáticos, y realizar múltiples biopsias peritoneales en la pelvis central y lateral y el abdomen. Para los cánceres en estadios tempranos, se extirpa el epiplón infracólico y deben tomarse muestras de los ganglios pelvianos y paraaórticos. La biopsia del ganglio centinela no se realiza de manera sistemática en pacientes con cáncer de ovario.
Los cánceres también se clasifican histológicamente, y los cánceres epiteliales de ovario se clasifican en de bajo grado (grado 1) o de alto grado (grado 2 o 3).
Tratamiento del cáncer de ovario
En general, histerectomía con salpingooforectomía bilateral
Cirugía citorreductora
En general, quimioterapia posoperatoria, a menudo con carboplatino y paclitaxel
(Véase también National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer.)
El tratamiento del cáncer de ovario, las trompas uterinas y el peritoneo se basa en el estadio, el grado y la histología:
Para los tumores de ovario en estadio IA o IB (confinados al ovario) y/o tumores endometrioides de grado 1, el pronóstico es excelente (supervivencia del 90%) después de la cirugía aislada.
Para las pacientes con estadios IC, II, grado 3 o histología de células claras, se recomienda el tratamiento quimioterápico adyuvante (p. ej., con carboplatino y paclitaxel).
Para el estadio III o IV, la citorreducción quirúrgica primaria seguida de quimioterapia sistémica es el tratamiento tradicional. La quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora es la opción preferida para las pacientes que no son candidatos para la resección quirúrgica (debido a la localización y el volumen del cáncer o debido a comorbilidades).
Suele indicarse histerectomía y salpingooforectomía bilateral, pero puede considerarse la preservación de la fertilidad mediante la conservación del ovario y el útero no afectados cuando se trata un cáncer de ovario no epitelial o epitelial de bajo gradi unilateral en estadio I en pacientes jóvenes.
Las posibles indicaciones para la quimioterapia neoadyuvante incluyen uno o más de los siguientes:
Metástasis hepáticas múltiples
Adenopatías en la vena porta hepática
Ganglios linfáticos para-aórticos suprarrenales
Enfermedad mesentérica difusa
Evidencia de afectación pulmonar pleural o del parénquima
En un ensayo aleatorizado de gran envergadura, la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía produjo menor morbilidad perioperatoria que la cirugía primaria seguida de quimioterapia y tasas de supervivencia a largo plazo similares (1).
Estadificación quirúrgica y citorreducción
El procedimiento quirúrgico para los cánceres de ovario, trompas uterinas y peritoneo incluye estadificación y citorreducción (si es posible se extirpa todo el tejido visiblemente afectado en forma quirúrgica). La citorreducción se asocia con un mayor tiempo de supervivencia; el volumen de enfermedad residual que queda después de la citorreducción se correlaciona inversamente con el tiempo de supervivencia.
La cirugía citorreductora para el cáncer de ovario generalmente incluye
Omentectomía supracólica, a veces con resección rectosigmoidea (en general con reanastomosis primaria)
Disección peritoneal radical en bandas
Resección del peritoneo diafragmático o esplenectomía
La citorreducción puede ser
Completo: citorreducción para lograr la ausencia de enfermedad visible macroscópicamente
Óptimo: citorreducción con enfermedad residual que es ≤ 1 cm de diámetro máximo del tumor, según lo definido por el Grupo de Oncología Ginecológica
Subóptima: citorreducción con persistencia de algún nódulo tumoral visible > 1 cm
Debido a que la citorreducción se asocia con una mayor supervivencia, es importante poder predecir cuándo se puede hacer una citorreducción para eliminar la enfermedad residual macoscópica, pero hacerlo es difícil; no hay criterios uniformes.
La citorreducción óptima es menos probable si las pacientes tienen lo siguiente:
Estado de rendimiento pobre
Edad > 60 años
Estado físico 3 o 4 de la American Society of Anesthesiologists
Comorbilidades médicas
Estado nutricional malo
Enfermedad extraabdominal
Gran volumen tumoral
Compromiso del intestino grueso
Metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales por encima de los vasos renales y > 1 cm en la dimensión más grande
Compromiso del parénquima hepático
Un CA 125 preoperatorio > 500 U/mL
La puntuación de Fagotti, basada en 7 hallazgos laparoscópicos, puede ayudar a predecir la probabilidad de una citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado. Este sistema de puntuación asigna un valor de 0 o 2 dependiendo de si la enfermedad está presente en ciertas ubicaciones. Si las pacientes obtienen una puntuación ≥ 10, la citorreducción óptima es muy poco probable. Si obtienen una puntuación < 10, se los considera candidatos para cirugía citorreductora (2).
La laparoscopia diagnóstica previa a la laparotomía puede evitarles a las pacientes una laparotomía innecesaria, que daría como resultado una citorreducción subóptima. La laparoscopia permite a los médicos hacer una biopsia de tejido, hacer un diagnóstico definitivo y analizar la muestra de biopsia. En consecuencia, las pacientes que no son candidatas a citorreducción pueden comenzar la quimioterapia antes. Los hallazgos laparoscópicos que indican que la citorreducción óptima es poco probable incluyen
Torta omental
Carcinomatosisperitoneal o diafragmática extensa
Retracción mesentérica
Infiltrado intestinal y gástrico
Metástasis superficial del bazo y/o hígado
Quimioterapia sistémica o intraperitoneal
En la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario recién diagnosticado, la enfermedad se ha diseminado en forma amplia por todo el peritoneo; por lo tanto, el tratamiento implica uno de los siguientes (véase tabla Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo):
Estadificación y citorreducción, seguidos por 6 ciclos de quimioterapia IV
3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, seguidos de cirugía y 3 ciclos más de quimioterapia
La quimioterapia estándar consiste en 6 cursos de paclitaxel y carboplatino. Se pueden usar otros agentes dependiendo de las características de la paciente y el tumor.
En ciertas pacientes con mayor riesgo de recurrencia (p. ej., aquellos que tienen derrames pleurales o ascitis y no tienen una mutación en BRCA), el agregado de bevacizumab a la quimioterapia y su continuación como terapia de mantenimiento es una opción.
El tratamiento primario de las pacientes con diagnóstico reciente de cáncer epitelial de ovario, trompas uterinas (de Falopio) o peritoneal en estadio IIB-IV que se someten a cirugía citorreductora primaria consiste en 6 ciclos de quimioterapia (paclitaxel más carboplatino) más bevacizumab. El tratamiento con bevacizumab durante 15 meses es el tratamiento de referencia basado en un ensayo multicéntrico aleatorizado abierto de fase III que no encontró diferencias en la supervivencia libre de progresión o global en pacientes tratados durante 15 o 30 meses (3).
Las enzimas PARP (poliadenosina difosfato-ribosa polimerasa) son esenciales para la reparación de roturas monocatenarias en el DNA. La inhibición de las enzimas PARP produce roturas monocatenarias persistentes, que causan roturas bicatenarias durante la replicación del DNA y finalmente conducen a la muerte de las células tumorales.
En varios ensayos clínicos, un inhibidor de la PARP (PARPi) después de la quimioterapia mejoró la supervivencia libre de progresión en mujeres con cáncer de ovario endometrioide seroso o de alto grado que completaron la quimioterapia de primera línea, incluso si no tienen una mutación en BRCA1 o BRCA2 (4, 5, 6, 7).
Dos ensayos controlados con placebo evaluaron la terapia de mantenimiento con un PARPi en pacientes que respondieron a la terapia con platino de primera línea. El estudio SOLO1 evaluó el olaparib en pacientes con BRCAm en células somáticas y en la línea germinal (8), y el estudio PRIMA/ENGOT-Ov26 evaluó el niraparib en pacientes con cáncer de ovario avanzado recién diagnosticado (no limitado a portadoras de BRCAm [5]).
Un ensayo internacional aleatorizado de fase III doble ciego (PAOLA-1) sobre cáncer de ovario avanzado de alto grado recién diagnosticado evaluó el agregado de olaparib de mantenimiento (un PARPi) después de la respuesta a la quimioterapia de primera línea con platino-taxanos más bevacizumab. Se incluyeron las pacientes en forma independiente del resultado quirúrgico o del estado de mutación BRCA. El agregado de olaparib como terapia de mantenimiento proporcionó un beneficio significativo en la supervivencia libre de progresión, que fue notable en pacientes con tumores con deficiencia de recombinación homóloga (HRD), incluidos aquellos sin mutación BRCA (9).
El ensayo VELIA incluyó pacientes con carcinoma de ovario seroso de alto grado en estadio III o IV no tratado previamente. Este ensayo de tres ramas comparó la quimioterapia convencional sola versus la quimioterapia convencional más veliparib versus la quimioterapia convencional con veliparib seguida de terapia de mantenimiento con veliparib (4). La supervivencia libre de progresión fue mayor con quimioterapia con veliparib más terapia de mantenimiento con veliparib.
Se ha sugerido la quimioterapia intraperitoneal con un catéter como alternativa a la quimioterapia IV. Durante la quimioterapia intraperitoneal se administran los agentes directamente en la superficie peritoneal y, por lo tanto, se elimina la enfermedad microscópica residual. En el cáncer de ovario en estadio avanzado, el tratamiento combinado con quimioterapia IV e intraperitoneal parece prolongar la supervivencia global después de la cirugía citorreductora primaria (10). Este enfoque no está exento de complicaciones; las complicaciones relacionadas con el catéter pueden limitar su uso (11).
La administración directa de quimioterapia en la cavidad abdominal en condiciones de hipertermia (HIPEC) durante la operación después de la citorreducción se ha utilizado en pacientes con cáncer de colon y está en estudio para el cáncer de ovario. El beneficio potencial de la HIPEC es el aumento de la sensibilidad a la quimioterapia al afectar la reparación del DNA, inducir la apoptosis y activar las proteínas de choque térmico.
Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo
Estadio y tipo | Tratamiento* |
|---|---|
Estadios IA o B/grado 1 adenocarcinoma epitelial | Sin terapia posoperatoria |
Cánceres estadios IA o B/grados 2 o 3 Cáncer de estadio II | Seis cursos de quimioterapia (normalmente, paclitaxel y carboplatino) |
Cáncer estadio III | Seis cursos de quimioterapia† como para los estadios IA o B/grados 2 o 3 Consideración de cisplatino y paclitaxel intraperitoneal |
Cáncer estadio IV | Rara vez, radioterapia |
Tumores de las células germinales Tumores del estroma estadios II o III | A menudo, quimioterapia combinada, en general bleomicina, cisplatino y etopósido |
*El tratamiento de mantenimiento con bevacizumab o un inhibidor de la PARP se administra a algunas pacientes con mutaciones en BRCA o deficiencia de recombinación homóloga. | |
†La quimioterapia intraperitoneal con cisplatino más paclitaxel produce una supervivencia más larga que la quimioterapia IV, pero puede tener una tasa de complicaciones más alta. | |
PARP = poliadenosina difosfato-ribosa polimerasa. | |
Aunque la quimioterapia tenga una completa respuesta clínica (es decir, examen físico normal, CA 125 sérico normal, TC de abdomen y pelvis negativa), alrededor del 50% de las pacientes con cánceres estadios III o IV tienen tumor residual. De aquellas con elevación persistente del CA 125, el 90 al 95% tiene tumor residual.
Enfermedad recurrente
La recurrencia del cáncer de ovario puede detectarse serológicamente con marcadores tumorales (p. ej., CA 125) y/o con signos radiológicos de progresión. El tratamiento de la recurrencia depende del tiempo entre la finalización del tratamiento basado en platino y la detección de la recurrencia (intervalo libre de platino [ILP]):
Un ILP ≥ 6 meses sugiere una enfermedad sensible al platino.
Un ILP < 6 meses sugiere una enfermedad resistente al platino.
El tratamiento principal para las pacientes con cáncer de ovario recurrente ha sido la terapia sistémica. Si el cáncer recidiva o progresa después de una quimioterapia efectiva, ésta puede reiniciarse. Agentes útiles para el cáncer de ovario son la doxorrubicina liposómica, el docetaxel, el paclitaxel, la gemcitabina, el bevacizumab, y una combinación de ciclofosfamida mas bevacizumab o de gemcitabina mas cisplatino (12). La terapia dirigida con agentes biológicos está en estudio.
Si el cáncer de ovario sensible al platino recidiva, se utiliza un inhibidor de la PARP (olaparib, niraparib o rucaparib) para la terapia de mantenimiento (13, 14).
En las pacientes con cáncer de ovario seroso o endometrioide de alto grado recurrente sensible al platino y mutación BRCA1 o BRCA2, un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo de fase III (SOLO2/ENGOT-Ov21) encontró que el olaparib logró un aumento de la supervivencia libre de progresión en comparación con el placebo. Aunque no se alcanzó la significación estadística para la supervivencia global (SG), las pacientes tratados con olaparib tuvieron una mediana de aumento de 12,9 meses en la SG en comparación con los que recibieron placebo, que también puede apoyar el uso de olaparib como terapia de mantenimiento en estas pacientes (15).
Los ensayos aleatorizados sobre cirugía citorreductora secundaria en pacientes con cáncer de ovario sensible al platino han obtenido resultados variables. Varios ensayos compararon la citorreducción quirúrgica seguida de quimioterapia con la quimioterapia sola. En un ensayo (GOG-0213), el tiempo de supervivencia global no aumentó, pero en otros ensayos, hubo aumentos significativos en el tiempo de supervivencia global (en DESKTOP III, 53,7 frente a 46,0 meses) o en el tiempo de supervivencia libre de progresión (en SOC-1, 17,4 frente a 11,9 meses [16, 17, 18]).
Referencias del tratamiento
1. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al; Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363 (10):943–953, 2010. doi:10.1056/ NEJMoa0908806
2. Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept. Gynecol Oncol 139 (1):5–9, 2015. doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095 Epub 2015 Jul 18.
3. Pfisterer J, Joly F, Kristensen G, et al. Optimal Treatment Duration of Bevacizumab as Front-Line Therapy for Advanced Ovarian Cancer: AGO-OVAR 17 BOOST/GINECO OV118/ENGOT Ov-15 Open-Label Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 41(4):893-902, 2023. doi:10.1200/JCO.22.01010
4. Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al: Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2403–2415, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909707 Epub 2019 Sep 28.
5. González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al: Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2391–2402, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1910962 Epub 2019 Sep 28.
6. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2416–2428, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911361
7. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 379 (26):2495–2505, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1810858 Epub 2018 Oct 21.
8. Banerjee S, Moore KN, Colombo N, et al: Maintenance olaparib for patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer and a BRCA mutation (SOLO1/GOG 3004): 5-year follow-up of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (12):1721–1731, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00531-3 Epub 2021 Oct 26
9. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus Bevacizumab as First-Line Maintenance in Ovarian Cancer. N Engl J Med 381(25):2416-2428, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1911361
10. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxelin in ovarian cancer. N Engl J Med 354:34–43, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa052985
11. Wright AA, Cronin A, Milne DE, et al: Use and effectiveness of intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer. J Clin Oncol 33:2841–2847, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.4776
12. Zsiros E, Lynam S, Attwood KM, et al: Efficacy and safety of pembrolizumab in combination with bevacizumab and oral metronomic cyclophosphamide in the treatment of recurrent ovarian cancer: A phase 2 nonrandomized clinical trial. JAMA Oncol 7 (1):78–85, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.5945
13. Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al: Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 366 (15):1382–1392, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1105535 Epub 2012 Mar 27.
14. Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (9):1274–1284, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30469-2 Epub 2017 Jul 25.
15. Poveda A, Floquet A, Ledermann JA, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a final analysis of a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):620-631, 2021. doi:10.1016/S1470-2045(21)00073-5
16. Coleman RL, Spirtos NM, Enserro D, et al: Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer. N Engl J Med 381 (20):1929–1939, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1902626
17. Harter P, Sehouli J, Vergote I, et al: Randomized trial of cytoreductive surgery for relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 385 (23):2123–2131, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2103294
18. Shi T, Zhu J, Feng Y, et al: Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (4):439–449, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00006-1 Epub 2021 Mar 8.
Pronóstico del cáncer de ovario
En las mujeres con cáncer de ovario, las tasas de supervivencia a 5 años con el tratamiento son (1)
Estadio I: 85 a 95%
Estadio II: 70 a 78%
Estadio III: 40 a 60%
Estadio IV: 15 a 20%
El pronóstico empeora cuando el grado tumoral es más alto o cuando la cirugía no puede extirpar todo el tejido macroscópicamente comprometido; en esos casos, el pronóstico mejora cuando el tejido comprometido se reduce a < 1 cm de diámetro o idealmente hasta una cantidad microscópica (cirugía de citorreducción).
El cáncer de ovario en estadio III o IV tiene una tasa de recurrencia de alrededor del 70% (2).
Referencias del pronóstico
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Accedido el 31 de agosto de 2023
2. Kurnit KC, Fleming GF, Lengyel E: Updates and new options in advanced epithelial ovarian cancer treatment. Obstet Gynecol 137(1):108-121, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004173
Prevención del cáncer de ovario
El uso de anticonceptivos de estrógeno-progestágeno se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de ovario; en las pacientes con riesgo promedio, este disminuye aproximadamente un 50% después de 5 años de uso y un 80% después de ≥ 10 años de uso (1).
Las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 deben derivarse a un oncólogo ginecólogo para asesoramiento en relación con la reducción del riesgo de cáncer de ovario. En estas pacientes, la salpingooforectomía bilateral disminuye los riesgos de cáncer de ovario y, en menor grado, de cáncer de mama (2, 3). El uso de anticonceptivos de estrógeno-progestágeno no se recomienda como método alternativo para la prevención del cáncer de ovario, a excepción de las pacientes que no son candidatas a la cirugía o que eligen no someterse a cirugía.
En las pacientes con mutaciones BRCA, se ha encontrado que el uso de anticonceptivos orales se asocia con una reducción en el riesgo de cáncer de ovario; sin embargo, no se han estudiado otras formulaciones como anillo vaginal, dispositivo intrauterino o parches, y se desconoce si proporcionan una prevención similar del cáncer de ovario. Un metanálisis que incluyó 1503 casos de cáncer de ovario en mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 mostraron una reducción del 50% en el riesgo de cáncer de ovario en laqs pacientes que consumieron anticonceptivos orales (4); no se observó un aumento significativo en el riesgo de cáncer de mama con el uso de las formulaciones anticonceptivas orales actuales. Un gran estudio incluido en el metanálisis (n = 798 mujeres con cáncer de ovario) informó una disminución del 5% en el riesgo de cáncer de ovario por año de uso de anticonceptivos orales (5). Un estudio de cohorte de gran envergadura encontró un beneficio máximo cuando se utiliza durante 3 a 5 años (6).
Cribado
No hay una prueba de detección para el cáncer de ovario. Sin embargo, las mujeres con riesgo hereditario conocido, como aquellos con mutaciones de BRCA, deben controlarse en forma estrecha.
Un metaanálisis de 51 estudios encontró que el CA 125 tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 78% (7); por lo tanto, el CA 125 no se recomienda como prueba de detección para mujeres asintomáticas con riesgo promedio.
El cribado multimodal se ha estudiado, pero no se ha determinado que sea eficaz. Un ensayo aleatorizado de gran envergadura comparó el cribado multimodal anual (CA 125, ecografía transvaginal [TVUS]) con la falta de cribado. Tras una mediana de seguimiento de 16,3 años, el cribado multimodal detectó más mujeres con cáncer de ovario o de trompas uterinas en estadio temprano; sin embargo, no hubo una reducción significativa en las muertes por cáncer de ovario o de trompas uterinas (8).
La mayoría de los cánceres de mama y de ovario son esporádicos, en lugar de ser causados por una mutación genética conocida; sólo aproximadamente el 15% de los casos de cáncer de ovario son causados por mutaciones BRCA (9). Sin embargo, la evaluación para detectar un síndrome de cáncer hereditario debe considerarse en todas las mujeres con diagnóstico de cáncer de ovario, trompas uterinas (de Falopio) o peritoneal, y debe incluir una evaluación del riesgo genético. Una mutación en BRCA1 o BRCA2 en la línea germinal o somática puede afectar el tratamiento y la terapia de mantenimiento. Deben obtenerse antecedentes personales y familiares detallados de otros cánceres para identificar a las mujeres que tienen más probabilidades de tener un síndrome de cáncer hereditario (p. ej., uno que involucque muraciones en BRCA1 o BRCA2, síndrome de Lynch [cáncer colorrectal no poliposo hereditario]).
Las mujeres deben ser estudiadas en busca de anomalías en los genes BRCA si tienen antecedentes familiares en cualquiera de los siguientes casos:
Diagnóstico de cáncer de ovario en una pariente de primer grado antes de los 40 años
Diagnóstico de cáncer de mama o de ovario en un solo pariente de primer grado si uno de los cánceres es diagnosticado antes de los 50 años
Dos casos de cáncer de ovario en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia
Dos casos de cáncer de mama y un caso de cáncer de ovario en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia
Un caso de cáncer de mama y uno de cáncer de ovario en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si el cáncer de mama se diagnosticó antes de los 40 años o el de ovario se diagnosticó antes de los 50
Dos cánceres de mama en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia si ambos casos se diagnosticaron antes de los 50 años
Dos casos de cáncer de mama en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si uno se diagnosticó antes de los 40 años
Además, en las mujeres asquenazíes que tienen un miembro de la familia con cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 o una familiar con cáncer de ovario, deben considerarse los estudios de cribado para anormalidades en el gen BRCA.
Referencias de la prevención
1. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, Fielding S, Hannaford PC: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002
2. Marchetti C, De Felice F, Palaia I, et al: Risk-reducing salpingo-oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 14:150, 2014. Publicado el 12 de diciembre 2014 doi:10.1186/s12905-014-0150-5
3. Choi YH, Terry MB, Daly MB, et al: Association of risk-reducing salpingo-oophorectomy with breast cancer risk in women with BRCA1 and BRCA2 pathogenic ariants. JAMA Oncol 7(4):585-592, 2021. doi:10.1001/jamaoncol.2020.7995
4. Iodice S, Barile M, Rotmensz N, et al: Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: a meta-analysis. Eur J Cancer 46(12):2275-2284, 2010. doi:10.1016/j.ejca.2010.04.018
5. McLaughlin JR, Risch HA, Lubinski J, et al: Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 8(1):26-34, 2007. doi:10.1016/S1470-2045(06)70983-4
6. Kotsopoulos J, Lubinski J, Gronwald J, et al: Factors influencing ovulation and the risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Int J Cancer 137(5):1136-1146, 2015. doi:10.1002/ijc.29386
7. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, et al: Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 126(1):157-166, 2012. doi:10.1016/j.ygyno.2012.03.048
8. Menon U, Gentry-Maharaj A, Burnell M, et al : Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): A randomised controlled trial. Lancet 397 (10290):2182–2193, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00731-5
9. Zhang S, Royer R, Li S, et al: Frequencies of BRCA1 and BRCA2 mutations among 1,342 unselected patients with invasive ovarian cancer. Gynecol Oncol 121(2):353-357, 2011. doi:10.1016/j.ygyno.2011.01.020
Conceptos clave
El cáncer de ovario afecta mayoritariamente a mujeres posmenopáusicas y perimenopáusicas; la nuliparidad, los embarazos tardíos, la menarca temprana, la menopausia tardía y ciertos marcadores genéticos (mutaciones de BRCA) incrementan el riesgo.
Los síntomas (p. ej., dispepsia, meteorismo, saciedad temprana, dolores cólicos, dolor de espalda) son inespecíficos.
Si se sospecha cáncer, primero se debe indicar ecografía (a veces seguida por TC o RM) y medir marcadores tumorales (p. ej., CA 125).
Por lo general, el tratamiento consiste en estadificación quirúrgica (que incluye histerectomía, salpingooforectomía bilateral, lavados pélvicos y biopsia peritoneal) y cirugía citorreductora seguida de quimioterapia (p. ej., carboplatino, paclitaxel y bevacizumab).
El cribado eficaz no está disponible para las mujeres con riesgo promedio; se debe evaluar a las mujeres con alto riesgo (p. ej., mutaciones en BRCA) con ecografía y/o CA 125.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
National Cancer Institute: Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer: This web site provides links to information about causes, genetics, prevention, and treatment of ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer, as well as links to information about screening, statistics, and supportive and palliative care.
