La etiología, el diagnóstico y el tratamiento del sangrado vaginal o uterino anormal varían según la fase o el estado reproductivo: premenarca, edad fértil, embarazo o menopausia. Aquí se analiza el sangrado vaginal anormal en mujeres en edad reproductiva y posmenopáusicas no embarazadas.
(Véase también sangrado vaginal en el embarazo temprano o en el embarazo tardío y en niños.)
Etiología del sangrado vaginal
Las pacientes pueden buscar atención médica para el sangrado vaginal, pero el sangrado puede originarse en cualquier parte del aparato genital femenino, incluyendo la vulva, la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio o los ovarios. Cuando el sangrado vaginal se origina en el útero, se denomina sangrado uterino anormal (SUA). Además, el sangrado que parece ser de origen vaginal puede originarse en el tracto urinario o gastrointestinal.
Entre las causas de sangrado vulvar se encuentran
Las enfermedades infecciosas o inflamatorias, en particular las que causan úlceras o erosiones (p. ej., herpes simple genital, chancro sifilítico, penfigoide ampolloso) o las que causan prurito vulvar pueden producir sangrado por excoriaciones, si los pacientes se rascan las lesiones, la piel circundante y/o la mucosa (p. ej., liquen escleroso).
Traumatismo físico (p. ej., caídas con impacto directo en la vulva, agresión sexual)
Procedimientos vulvares (p. ej., biopsia o mutilación genital femenina)
Lesiones benignas (p. ej., quistes epidérmicos, condilomas, angioqueratomas, condroides)
Neoplasia intraepitelial vulvar, carcinoma epidermoide u otros tumores malignos (p. ej., melanoma)
Cualquier lesión vulvar puede sangrar por fricción (p. ej., por contacto con la ropa).
Las causas de sangrado vaginal incluyen
Infecciones o lesiones causadas por infección (p. ej., vaginosis bacteriana, condiloma, úlceras vaginales)
Traumatismo físico (p. ej., inserción de objetos por razones sexuales o de otro tipo, retención de tampones en la vagina, agresión sexual)
Radioterapia
Lesiones benignas (p. ej., quiste del conducto de Gartner, adenosis vaginal, pólipo, carúncula uretral)
Neoplasia intraepitelial vaginal o carcinoma epidermoide u otros tumores malignos (p. ej., carcinoma de células claras)
En raras ocasiones, necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson
Las causas del sangrado uterino anormal se clasifican de acuerdo con el Sistema de clasificación PALM-COEIN en etiologías estructurales y no estructurales (1, 2).
Las etiologías estructurales de sangrado uterino anormal comprenden
Pólipos del cuello o el endometrio
Adenomiosis
Leiomioma (miomas uterinos)
Neoplasia maligna o hiperplasia del útero o el cuello uterino
Las etiologías no estructurales de sangrado uterino anormal son
Coagulopatía
Disfunción ovulatoria
Endometrial (p. ej., endometritis crónica)
Iatrogénico (p. ej., sangrado intermenstrual mientras se toman anticonceptivos orales)
No clasificado
La disfunción ovulatoria es la causa más frecuente de sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva. Hay muchas otras razones específicas del sangrado uterino anormal dentro de las categorías PALM-COIEN (véase tabla Algunas causas de sangrado uterino en mujeres adultas no embarazadas).
El sistema PALM-COIEN describe principalmente las etiologías del sangrado del cuerpo uterino. Las causas de sangrado cervical son
Endometriosis cervical
Prolapso grave de órganos pelvianos
Traumatismo físico (p. ej., inserción de objetos por razones sexuales o de otro tipo, agresión sexual)
Pólipos, quistes, papiloma/verrugas cervicales
Neoplasia o cáncer intraepitelial cervical
El sangrado de los ovarios o las trompas uterinas (de Falopio= no es una causa común de sangrado vaginal. Es más probable que la hemorragia de estos órganos sea intraabdominal; sin embargo, la sangre puede pasar a través del útero y recién detectarse cuando pasa a través de la vagina. Las causas de sangrado de las trompas uterinas (de Falopio) incluyen
Salpingitis
Las causas de sangrado ovárico incluyen
Rotura de un quiste ovárico
Sistema de clasificación PALM-COEIN
Algunas causas de sangrado uterino en mujeres adultas no embarazadas
Categoría | Trastornos |
|---|---|
Trastornos estructurales benignos | Pólipos del cuello o el endometrio |
Trastornos neoplásicos estructurales | Cáncer de endometrio o hiperplasia endometrial Otros cánceres uterinos (p. ej., sarcoma uterino) Cáncer de cuello uterino o neoplasia intraepitelial cervical En raras ocasiones, metástasis de cánceres no ginecológicos (p. ej., cáncer de mama) |
Coagulopatía | enfermedad de von Willebrand, trastornos plaquetarios, u otra diátesis hemorrágicas Enfermedad hepática Terapia anticoagulante |
Disfunción ovulatoria | Síndrome del ovario poliquístico Trastornos tiroideos (p. ej., hipotiroidismo) |
Endometrial | |
Iatrogénico | Anticonceptivos solo de progestágenos (p. ej., anticonceptivos orales solo de progestágenos, acetato de medroxiprogesterona de depósito, implantes de progestágeno) Anticonceptivos de estrógeno-progestágeno, particularmente cuando se omiten las dosis, cuando se usan continuo o cuando el uso es crónico |
Aún no clasificado | Malformación arteriovenosa uterina |
Referencias de la etiología
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol2013 (reaffirmed 2022); 122 (1):176-185. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Fisiopatología de la hemorragia vaginal
La mayoría de los sangrados vaginales anormales involucran
Anomalías hormonales en el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico
Trastornos benignos estructurales (p. ej., miomas uterinos)
Trastornos infecciosos o inflamatorios (p. ej., cervicitis, endometritis crónica)
Cánceres ginecológicos
Trastornos hemorragíparos (menos comunes)
La disfunción ovulatoria se debe a anomalías endocrinas. Como resultado, la ovulación no se produce o lo hace con poca frecuencia o de manera irregular. Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma, y así la secreción cíclica normal de progesterona no se produce. Sin progesterona, los estrógenos hacen que el endometrio siga en su fase proliferativa y que finalmente sobrepase la capacidad de los vasos sanguíneos para irrigarlo correctamente. Así, el endometrio se esfacela y sangra de manera incompleta, irregular y, a veces, profusamente o durante mucho tiempo.
Los trastornos estructurales benignos (p. ej., miomas uterinos, adenomiosis) pueden causar sangrado anormal porque afectan la función del miometrio (capa muscular del útero). Los pólipos endometriales o cervicales tienen vasos sanguíneos densos y frágiles y sangran fácilmente.
Evaluación de la hemorragia vaginal
El sangrado vaginal anormal puede ser agudo o crónico. Cuando una paciente presenta sangrado vaginal, las primeras 2 prioridades son determinar si la hemorragia es lo suficientemente fuerte como para requerir atención de emergencia y si la paciente está embarazada. Debe sospecharse un embarazo no reconocido en mujeres en edad reproductiva, porque algunas causas de sangrado vaginal durante el embarazo (p. ej., embarazo ectópico) pueden ser mortales.
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben comenzar preguntándole a lal paciente sobre el inicio de la hemorragia, incluyendo el momento y la relación con cualquier factor causal. Debe analizarse cómo la paciente notó el sangrado y cuán segura está de que procede de la vagina. El sangrado en el papel higiénico o en el inodoro y, a veces, la presencia de sangre en la ropa interior o en un apósito, puede proceder del tracto genital, urinario o gastrointestinal.
Se deben hacer preguntas para obtener las características del sangrado:
Comienzo: inicio del sangrado y si hubo algún factor causal posible
Patrón: intermitente o constante; relación con el ciclo menstrual o la actividad sexual
Duración
Volumen: manchas, sangrado leve, flujo menstrual normal o más intenso; la necesidad de cambiar el apósito o el tampón cada 1 a 2 horas, la expulsión de coágulos de sangre y/o la debilidad sugieren sangrado intenso
Relación con otros síntomas: dolor o presión en la pelvis o el abdomen, fiebre o síntomas urinarios o intestinales
Los médicos deben también formular las siguientes preguntas:
Antecedentes menstruales, que incluyen la fecha del último período menstrual normal, la edad en la que se produjo la menopausia (cuando corresponda), la duración y la regularidad del ciclo, la cantidad y la duración del sangrado menstrual habitual
Episodios previos de sangrado anormal y si se identificó la causa
Antecedentes sexuales, incluyendo posibles antecedentes de agresión sexual
Los intervalos de valores para las menstruaciones normales son los siguientes: frecuencia (cada 24 a 38 días), regularidad (la duración de los ciclos más largos y más cortos varía en < 7 a 9 días), la duración (4,5 a 8 días) y el volumen de pérdida de sangre (5 hasta 80 mL) (véase tabla Parámetros menstruales normales).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente:
Amenorrea, tumefacción de los senos y náuseas: sangrado relacionado con el embarazo
Sequedad vaginal y dolor durante el coito vaginal: Síndrome genitourinario de la menopausia
Sangrado poscoital: Cáncer de cuello uterino
Fiebre, dolor pélvico, secreción vaginal: Enfermedad inflamatoria pélvica
Períodos irregulares con sangrado muy abundante después de varios meses sin período: disfunción ovulatoria
Períodos abundantes y regulares y presión en la pelvis: fibromas uterinos
Aparición súbita de dolor pelviano unilateral, sobre todo en la mitad del ciclo menstrual y/o durante las relaciones sexuales: rotura de un quiste de ovario
Dolor crónico pelviano o abdominal, distensión, cambios en las deposiciones o pérdida de peso: cáncer ginecológico
Formación espontánea de hematomas y sangrado excesivo durante el cepillado de los dientes, laceraciones menores o punción venosa: trastorno hemorrágico
Los antecedentes médicos deben identificar trastornos que se sabe que causan sangrado vaginal, como un embarazo reciente, menstruaciones irregulares crónicas o trastornos estructurales conocidos (p. ej., miomas uterinos, adenomiosis). Los médicos deben identificar los factores de riesgo para el cáncer ginecológico, que para el cáncer de endometrio son la obesidad, la diabetes, los estrógeno sin oposición (endógenos, debido a disfunción ovulatoria crónica, o exógena, debido al uso prolongado de estrógenos sin un progestágeno), o los antecedentes familiares de cáncer colorrectal o cáncer de endometrio antes de los 50 años (lo que sugiere un síndrome de Lynch). Para el cáncer de cuello uterino, los factores de riesgo son las pruebas de cribado anormales o inadecuadas y la inmunosupresión).
La medicación debe incluir preguntas específicas sobre el uso de anticonceptivos hormonales, terapia hormonal para la menopausia, otras hormonas y otros medicamentos que puedan causar sangrado uterino anormal (p. ej., anticoagulantes, anticonceptivos de progestágeno solo).
Los antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos o cánceres ginecológicos deben ser discutidos.
Los antecedentes sociales deben incluir preguntas sobre violencia doméstica o antecedentes recientes de agresión sexual.
Examen físico
Se revisan los signos vitales para detectar fiebre y signos de hipovolemia (p. ej., taquicardia, hipotensión). Durante el examen general, los médicos deben buscar signos de anemia (p. ej., palidez conjuntival).
Se examina el abdomen en busca de distensión, dolor a la palpación y masas (en especial, un útero agrandado).
Se realiza un examen pélvico. La inspección externa y el examen con espéculo ayudan a identificar lesiones de la vulva, la vagina, el cuello uterino y la uretra o pruebas de traumatismo físico. Se realiza un examen bimanual para evaluar el tamaño, la movilidad, la consistencia, la sensibilidad y el contorno del útero (p. ej., los miomas causan una forma irregular) y el tamaño, la movilidad y la hipersensibilidad a la movilización de los ovarios. Si se sospecha una hemorragia digestiva, se realiza un examen rectal.
Los patrones de hallazgos en el examen físico que sugieren un trastorno sistémico o ginecológico capaz de causar sangrado uterino anormal incluyen:
Hirsutismo, acné, obesidad y agrandamiento de los ovarios: síndrome del ovario poliquístico
Piel caliente, húmeda o seca, anomalías oculares, temblores, reflejos anormales o bocio: un trastorno tiroideo
Secreción por el pezón: hiperprolactinemia
Hepatomegalia, ictericia, asterixis (temblor fino de las muñecas) o esplenomegalia: una hepatopatía
Masa abdominal o ascitis: cáncer, incluyendo cánceres ginecológicos (la masa abdominal aislada puede ser un mioma uterino)
Hematomas multiples, petequias, púrpura o sangrado de las mucosas (p. ej., gingival): un trastorno de la coagulación
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Antecedentes de menstruaciones irregulares, relaciones sexuales sin protección, náuseas o hipersensibilidad mamaria: el sangrado puede estar relacionado con el embarazo
Sangrado abundante y persistente: puede provocar anemia, inestabilidad hemodinámica, o shock
Sangrado poscoital: posible cáncer de cuello uterino
Sangrado vaginal posmenopáusico: posible cáncer uterino
Interpretación de los hallazgos
Una hipovolemia significativa o un choque hemorrágico son poco probables, excepto por el sangrado abundante después de una amenorrea de duración prolongada o debida a miomas uterinos o, rara vez, debida a la rotura de un quiste ovárico.
En las mujeres en edad reproductiva, el examen puede detectar una lesión del tracto genital, una masa pélvica u otros hallazgos (p. ej., dolor pélvico, friabilidad cervical) que identifican la fuente del sangrado y sugieren una causa. Las lesiones vulvares, vaginales o cervicales o el flujo vaginal o cervical pueden deberse a una infección o a una neoplasia benigna o maligna. El sangrado cervical sin una lesión muy visible puede ser neoplasia o cáncer intraepitelial cervical. Es probable que un útero firme, nodular, aumentado de tamaño y móvil se deba a miomas uterinos. Es probable que un útero globular, blando y aumentado de tamaño se deba a adenomiosis. Sin embargo, una masa pelviana fija sugiere cáncer o un trastorno inflamatorio (p. ej., enfermedad pelviana inflamatoria).
En las pacientes con un examen pelviano normal y menstruaciones irregulares compatibles con disfunción ovulatoria, debe realizarse una evaluación adicional para identificar un trastorno endocrino. En pacientes con sangrado vaginal irregular que comenzaron una terapia con anticonceptivos solo de progestágenos en los últimos 6 meses o que han estado tomando anticonceptivos de estrógeno-progestágeno durante ≥ 2 años, la causa puede deberse a disfunción ovulatoria iatrogénica o a atrofia endometrial.
En mujeres posmenopáusicas con sangrado vaginal se debe realizar una evaluación adicional para el cáncer ginecológico.
Estudios complementarios
Todas las pacientes en edad reproductiva con sangrado vaginal requieren una prueba de embarazo en orina o en sangre, con independencia de los antecedentes menstruales o sexuales. Antes de las 5 semanas de edad gestacional, una prueba de embarazo en orina puede no detectar el embarazo. Se deben realizar pruebas de subunidad beta cuantitativa de gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) en suero si el examen en la orina es negativo y el embarazo es posible. El sangrado vaginal durante el embarazo requiere un abordaje específico (véase Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo y Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo).
Se realizan análisis de sangre para evaluar posibles complicaciones o etiologías, que pueden incluir (1)
Anemia: para el sangrado abundante, prolongado, persistente o recurrente se obtiene un hemograma completo; si se identifica anemia que no se considera secundaria a una deficiencia de hierro de manera evidente (basado en índices eritrocíticos microcíticos e hipocrómicos), se deben obtener estudios de hierro (hierro sérico, capacidad total de unión al hierro [TIBC] y ferritina); para el sangrado agudo y abundante, se debe enviar una muestra de sangre para grupo y factor y compatibilidad cruzada en caso de que se necesite una transfusión de sangre
Trastornos endocrinos: según la anamnesis y los síntomas, se deben solicitar pruebas para enfermedad tiroidea (hormona tiroideoestimulante; en caso de sospechar un síndrome de ovario poliquístico, se solicita testosterona total, 17-hidroxiprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona; y si se sospecha hiperprolactinemia, se evalúa el nivel de prolactina; la menopausia no es un trastorno, pero si el estado de la menopausia es incierto, se puede medir el nivel hormona foliculoestimulante
Enfermedad hepática: pruebas hepáticas
Trastorno hemorrágico: para el sangrado menstrual abundante, se deben investigar los antecedentes de la paciente en busca de factores de riesgo; si el cribado es positivo, se debe medir el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada y el fibrinógeno; si se sospecha enfermedad de von Willebrand, se debe medir el antígeno del factor de von Willebrand, un análisis del cofactor de ristocetina y el factor VIII
Una prueba de cribado positiva en una anamnesis que busca antecedentes de factores de riesgo para un trastorno hemorrágico incluye cualquiera de los siguientes (2):
Menstruaciones abundantes desde la menarca
Uno de los siguientes: hemorragia posparto, sangrado relacionado con una cirugía o un procedimiento odontológico
Dos o más de los siguientes: hematomas de > 5 cm de diámetro al menos 1 a 2 veces al mes, epistaxis 1 a 2 veces al mes, sangrado frecuente procedente de las encías o antecedentes familiares de síntomas de sangrado
Estudios por la imagen: incluyen una ecografía si la mujer presenta lo siguiente:
Sospecha de lesión estructural (basada en la anamnesis o el examen físico)
Se indica una biopsia endometrial en pacientes con sangrado uterino anormal, combinada con
Edad > 45 años
Edad < 45 años con exposición a estrógenos sin oposición (como ocurre en mujeres con un índice de masa corporal elevado, síndrome de ovario poliquístico) o control médico fallido
En la hemorragia posmenopáusica, hiperplasia endometrial > 4 mm en la ecografía o cualquier sangrado en pacientes con alto riesgo de cáncer de endometrio (p. ej., tratamiento actual con tamoxifeno, síndrome de Lynch)
Factores de riesgo para el cáncer uterino
El muestreo puede realizarse mediante biopsia endometrial o dilatación y curetaje (D y C).
La evaluación secundaria con sonohisterografía con infusión de solución salina ayuda a caracterizar las lesiones intrauterinas pequeñas (p. ej., pólipos endometriales, miomas submucosos). La histeroscopia es el estudio de referencia para el diagnóstico de las causas intrauterinas estructurales de sangrado uterino anormal.
Se indica una biopsia vulvar o vaginal si una lesión que se encuentra en el examen es potencialmente maligna o el diagnóstico es incierto.
Se indica una biopsia cervical si el cuello uterino es la fuente del sangrado y hay una lesión cervical o una Prueba de Papanicolaou (Pap) anormal que requieran una biopsia. Se realiza una prueba de Papanicolaou para el sangrado cervical si no hay hallazgos anormales en el examen, y la paciente no se ha sometido a una prueba de Pap en etapa reciente.
Referencias de la evaluación
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R: Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril. 2005;84(5):1345-1351. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.035
Tratamiento del sangrado vaginal
Los 2 objetivos principales del manejo del sangrado vaginal son
Controlar el sangrado activo
Tratar o manejar la causa subyacente para prevenir futuros episodios
El sangrado vaginal puede ser grave, y la inestabilidad hemodinámica o el shock hemorrágico requieren tratamiento inmediato con reposición de líquidos y transfusión de sangre para corregir la anemia grave. Las mujeres hemodinámicamente estables con anemia leve a moderada a menudo pueden tratarse con reposición de líquidos. La anemia ferropénica puede requerir varios meses de suplementos de hierro por vía oral.
Lo más probable es que el sangrado agudo grave se deba a una laceración vaginal, un cáncer de cuello uterino o un sangrado uterino anormal.
Toda laceración vaginal se debe reparar.
Para el sangrado secundario al cáncer de cuello uterino, la paciente debe recibir tratamiento en un quirófano a cargo de un ginecólogo experimentado. Se puede cauterizar la lesión, pero puede ser necesaria una cirugía más extensa.
Para el sangrado uterino agudo, el tratamiento inicial de elección es la terapia hormonal. Las opciones de tratamiento incluyen: estrógenos conjugados intravenosos, anticonceptivos orales combinados de estrógeno/progestágeno, progestágenos orales o ácido tranexámico. Las decisiones se basan en la anamnesis de la paciente y las contraindicaciones de los medicamentos.
Se requiere tratamiento quirúrgico en una paciente hemodinámicamente inestable con hemorragia grave o si el tratamiento médico está contraindicado o ha fallado. Los tratamientos quirúrgicos incluyen: dilatación y curetaje, procedimientos histeroscópicos (p. ej., polipectomía, miomectomía, ablación, colocación de balón intrauterino) y embolización bilateral de las arterias uterinas bajo guía de radiología intervencionista. Si el sangrado no se puede controlar con estas medidas o si la paciente desea un tratamiento definitivo, se realiza una histerectomía.
Después del tratamiento agudo o de un sangrado no agudo, el tratamiento del sangrado vaginal se dirige a la causa.
Conceptos esenciales en geriatría: sangrado vaginal
El sangrado posmenopáusico (sangrado después de > 12 meses del último período menstrual) es anormal y requiere evaluación adicional para excluir el cáncer, a menos que sea claramente el resultado de la abstinencia de hormonas exógenas.
La causa más común de sangrado posmenopáusico en las mujeres que no toman hormonas exógenas es la atrofia endometrial, si bien debe descartarse la hiperplasia endometrial o el cáncer.
La exploración clínica de la vagina puede ser difícil en algunas mujeres mayores debido a que la falta de estrógeno conduce a la atrofia vaginal con estrechez y sensibilidad y a veces adherencias labiales. Para estas pacientes, puede resultar útil usar un espéculo pediátrico.
Conceptos clave
La etiología, el diagnóstico y el tratamiento del sangrado vaginal o uterino anormal varían según la fase o el estado reproductivo: premenarca, edad fértil, embarazo o menopausia.
El sangrado uterino anormal puede deberse a trastornos estructurales (pólipos, adenomiosis, miomas, malignidad) o no estructurales (coagulopatía, disfunción ovulatoria, trastornos endometriales o iatrogénicos). La disfunción ovulatoria es la causa más común de sangrado uterino anormal durante los años reproductivos.
Las pacientes pueden buscar atención médica para el sangrado vaginal, pero el sangrado puede originarse en cualquier parte del tracto genital femenino, incluyendo la vulva, la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio o los ovarios, o también en el tracto urinario o gastrointestinal.
Administrar una prueba de embarazo a mujeres en edad reproductiva con sangrado vaginal anormal, incluso cuando los antecedentes no sugieren un embarazo.
Evaluar el sangrado vaginal posmenopáusico con muestras endometriales u otras pruebas para la detección del cáncer.
El sangrado uterino agudo grave se trata con líquidos, transfusiones (si es necesario), terapia hormonal (p. ej., estrógenos conjugados intravenosos) y, si es necesario, cirugía.
