El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones, compulsiones o ambas. Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos irresistibles y persistentes de hacer algo. Las compulsiones son necesidades patológicas para actuar según un impulso que, si es resistido, provoca ansiedad y angustia excesivas. Las obsesiones y las compulsiones causan gran angustia e interfieren con el desempeño académico y social. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento consiste en terapia conductista e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
(Véase también Trastorno obsesivo compulsivo en adultos).
La media de edad de inicio del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es 19 a 20 años; alrededor del 21% de los casos comienza antes de los 10 años (1).
El TOC comprende varios trastornos relacionados, que incluyen
Tricotilomanía (tirarse del cabello)
Algunos niños, en particular los varones, también tienen un trastorno de tics.
Referencia general
1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62(6):593-602, 2005. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593
Etiología
Los estudios sugieren que hay un componente familiar (1). Las redes de genes en el TOC son muy complejas e incluyen las que participan en la transmisión sináptica, el desarrollo neurológico y los sistemas inmunitario e inflamatorio (2). Las neuroimágenes señalan un posible problema en los circuitos córtico-estriatal-talámicos (3).
Existe evidencia de que algunos casos con inicio agudo (durante la noche) se han asociado con infección (4, 5) Aquellos asociados con estreptococos beta-hemolíticos del grupo A se denominan TNAPAE (trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado al estreptococo) o PANDAS por su sigla en inglés (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcus). Aquellos asociados con otras infecciones son llamados SNPA (síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de aparición aguda). También se ha informado que la regulación excesiva y la proliferación de monocitos "inmaduros" que circulan en el cerebro y aumentan la liberación de citocinas proinflamatorias desempeñan un papel en el TOC pediátrico (6–8).
La investigación en esta área es continua y controvertida, y si se sospecha TNAPAE o SNPA, se recomienda la consulta con un especialista en estos trastornos.
Referencias de la etiología
1. Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, et al: A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Gen 2005;134B(1):13-19, 2005. doi: 10.1002/ajmg.b.30138
2. Saraiva LC, Cappi C, Simpson HB, et al: Cutting-edge genetics in obsessive-compulsive disorder. Fac Rev 9:30, 2020. doi: 10.12703/r/9-30
3. Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER, et al: Developmental alterations of frontal-striatal-thalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(9):938-948.e3, 2011. doi: 10.1016/j.jaac.2011.06.011
4. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 20(4):317-331, 2010. doi: 10.1089/cap.2010.0043
5. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:2105-2109, 2014.
6. Rodriguez N, Morer A, Gonzalez-Navarro EA, et al: Inflammatory dysregulation of monocytes in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuroinflammation 14(1):261, 2017. doi: 10.1186/s12974-017-1042-z
7. Wohleb ES, McKim DB, Sheridan JF, et al: Monocyte trafficking to the brain with stress and inflammation: A novel axis of immune-to-brain communication that influences mood and behavior. Front Neurosci 8:447, 2014. doi: 10.3389/fnins.2014.00447
8. Cosco TD, Pillinger T, Emam H, et al: Immune aberrations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Mol Neurobiol 56(7):4751-4759, 2019. doi: 10.1007/s12035-018-1409-x
Signos y síntomas
Por lo general, el TOC tiene un comienzo gradual, insidioso. Al principio, la mayoría de los niños ocultan sus síntomas y refieren que llevan años luchando contra ellos antes de que se arribe a un diagnóstico definitivo.
Las obsesiones suelen experimentarse como preocupaciones o temores a sufrir daño (p. ej., contraer una enfermedad mortal, pecar e ir al infierno o sufrir lesiones ellos o los demás). Las compulsiones son actos voluntarios deliberados, que en general se llevan a cabo para neutralizar o compensar temores obsesivos; entre ellas, se observan conductas de comprobación; lavado excesivo, contar, organizar y muchas más. Las obsesiones y compulsiones pueden tener cierta conexión lógica (p. ej., lavarse las manos para evitar enfermedades) o pueden ser ilógicas e idiosincrásicas (p. ej., contar hasta 50 una y otra vez para impedir que el abuelo sufra un ataque cardíaco). Si se impide que los niños ejecuten sus compulsiones, presentan ansiedad y preocupación excesivas.
La mayoría de los niños tienen cierta consciencia de que sus obsesiones y compulsiones son anormales. Muchos de los afectados se sienten incómodos y adoptan una actitud reservada. Los síntomas frecuentes incluyen
Tener las manos irritadas, agrietadas (el síntoma de presentación en niños que se lavan de manera compulsiva)
Pasar períodos excesivamente prolongados en el cuarto de baño
Realizar las tareas escolares con suma lentitud (debido a la obsesión de cometer errores)
Efectuar muchas correcciones en las tareas escolares
Adoptar conductas repetitivas o extrañas, como comprobar que las puertas están cerradas con llave, masticar los alimentos un determinado número de veces o evitar tocar ciertas cosas
Realizan preguntas frecuentes y tediosas para tranquilizarse, a veces decenas o incluso cientos de veces al día, preguntando, por ejemplo, “¿Crees que tengo fiebre? ¿Podría producirse un tornado? ¿Crees que el automóvil arrancará? ¿Qué sucedería si llegáramos tarde? ¿Qué pasa si la leche está agria? ¿Qué sucedería si entrara un ladrón?"
Diagnóstico
Evaluación psiquiátrica
Criterios clínicos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR)
El diagnóstico del TOC se basa en la anamnesis. Una vez que se establece una relación cómoda con un terapeuta que no sea crítico, el niño con TOC suele revelar muchas obsesiones y compulsiones relacionadas. Sin embargo, en general se requieren varias citas para establecer, primero, una relación de confianza.
Para arribar a un diagnóstico de TOC, las obsesiones y las compulsiones deben causar gran angustia y deben interferir con el funcionamiento académico o social.
A menudo, los niños con TOC presentan síntomas de trastornos de ansiedad, como crisis de angustia, problemas de separación y fobias específicas. Esta superposición de síntomas confunde el diagnóstico. El diagnóstico diferencial puede ser difícil en los siguientes casos:
Psicosis de inicio temprano: a diferencia de los adultos, los niños no siempre distinguen la naturaleza irreal de los síntomas del TOC.
Trastorno del espectro autista: en el autismo pueden aparecer intereses y compulsiones intensos. A diferencia del TOC, donde estos pueden considerarse intrusivos y problemáticos, los niños con autismo prefieren estas actividades.
Trastornos complejos por tics: los tics complejos pueden ser difíciles de distinguir de las compulsiones.
Se desarrollaron criterios de diagnóstico para el síndrome neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado con estreptococo (PANDAS) y síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de comienzo agudo (PANS) (1, 2).
Referencias del diagnóstico
1. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al: Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1):3-13, 2015. doi: 10.1089/cap.2014.0084
2. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR: From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeutics 2:1-8, 2012. doi: 10.4172/2161-0665.1000113
Tratamiento
Terapia cognitivo-conductual: exposición gradual y prevención de la respuesta (1)
En general, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; [2])
La terapia cognitivo-conductual es útil si los niños están motivados y pueden llevar a cabo las tareas y debe ser el tratamiento de primera línea.
Los ISRS son los medicamentos más eficaces y son generalmente bien tolerados (véase tabla Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes); todos son igualmente eficaces.
Para el TOC grave, se recomienda una combinación de ISRS y terapia cognitivo-conductual (3).
Para el TOC refractario al tratamiento, se pueden considerar las siguientes estrategias:
Prueba de un ISRS diferente
Refuerzo del ISRS con un antipsicótico atípico (4–6) o con menor frecuencia con litio (7), riluzol (8), N-acetilcisteína (9, 10)
Clomipramina
La clomipramina (11) puede ser más eficaz y tener una mejor tasa de respuesta que los ISRS en niños pero no en adultos (12). La clomipramina puede asociarse con mayor riesgo de efectos adversos, incluidos efectos adversos anticolinérgicos y cardíacos, y convulsiones.
La estimulación magnética transcraneal es aprobada para adultos por la FDA (U.S. Food and Drug Administration), y se están realizando pruebas para su uso en niños.
Si se cumplen los criterios para PANS/PANDAS, los médicos pueden probar antibióticos (como betalactámicos, que reducen la actividad glutamatérgica). Sin embargo, si los síntomas persisten, los tratamientos típicos para el TOC son útiles y deben implementarse.
Referencias del tratamiento
1. Uhre CF, Uhre VF, Lonfeldt NN, et al: Systematic review and meta-analysis: Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(1)59:64-77, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480
2. Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al: Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 160(11):1919-1928, 2003. doi: 10.1176/appi.ajp.160.11.1919
3. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, et al: Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord 28(1):31-44. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
4. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, et al: Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharm 9(2):115-123, 1999. doi: 10.1089/cap.1999.9.115
5. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, et al: Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 8(1):61-67, 1998. doi: 10.1089/cap.1998.8.61
6. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D: Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull 26(3):285-290, 1990.
7. McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al: A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: Lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol 11(3):175-184, 1991.
8. Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al: 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 39(6):1453-1459, 2013. doi: 10.1038/npp.2013.343
9. Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi HM, et al: N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 32(6):797-803, 2012. doi: 10.1097/JCP.0b013e318272677d
10. Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al: N-acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study. CNS Drugs 29(9):801-809, 2015. doi: 10.1007/s40263-015-0272-9
11. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Beiderman J, et al: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—A multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31(1):45-49, 1992. doi: 10.1097/00004583-199201000-00008
12. Mundo E, Maina G, Uslenghi C: Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 15(2):69-76, 2000. doi: 10.1097/00004850-200015020-00002
Pronóstico
En alrededor del 5% de los niños, el trastorno remite después de algunos años en alrededor del 40%, y remite para los primeros años de la vida adulta. El tratamiento puede entonces ser detenido. En otros niños, el trastorno tiende a ser crónico, pero en general puede mantenerse el funcionamiento normal con tratamiento continuo. Alrededor del 5% de los niños no responden al tratamiento y presenta gran deterioro.
Conceptos clave
En forma típica, los niños experimentan las obsesiones como preocupaciones o temores a sufrir daño (p. ej., contraer una enfermedad letal, pecar e ir al infierno, lastimarse a sí mismos).
Las compulsiones (p. ej., lavado excesivo, conteo, arreglo) se hacen deliberadamente, generalmente para neutralizar o contrarrestar los temores obsesivos.
No poder llevar a cabo sus compulsiones determina que los niños presenten ansiedad y preocupación excesivas.
Establecer una relación cómoda con el niño y se mantiene una actitud no prejuiciosa de modo que el niño se sienta capaz de revelar sus obsesiones y compulsiones relacionadas.
Intentar la terapia cognitivo-conductualsi los niños están motivados y pueden llevar a cabo las tareas, pero pueden requerirse fármacos (en general ISRS).
