- Tratamiento urgente de las arritmias
- Fibrilación auricular
- Fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White (síndrome de WPW)
- Aleteo auricular
- Bloqueo auriculoventricular
- Bloqueo de una rama del fascículo de His y bloqueo de una división de una rama del fascículo de His
- Arritmias supraventriculares ectópicas
- Taquicardias supraventriculares por reentrada (paroxística)
- Síndrome del nodo sinusal enfermo
- Síndrome de taquicardia sinusal inapropiada
- Taquicardia ventricular torsades de pointes
- Fibrilación ventricular (FV)
- Extrasístoles ventriculares
- Taquicardia ventricular (TV)
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Síndrome de WPW)
La taquicardia ventricular es el hallazgo de ≥ 3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia ≥ 120 latidos/minuto. Los síntomas dependen de la duración y abarcan desde ninguno hasta palpitaciones o colapso hemodinámico y muerte. El diagnóstico se basa en el ECG. El tratamiento de los episodios prolongados consiste en cardioversión o antiarrítmicos en función de los síntomas. Si se considera necesario, el tratamiento a largo plazo debe realizarse con un cardiodesfibrilador implantable.
Recursos de temas
(Véase también Generalidades sobre las arritmias).
Algunos expertos usan un valor de corte para la frecuencia cardíaca ≥ 100 latidos/minuto para diagnosticar la taquicardia ventricular (TV). Los ritmos ventriculares repetitivos con frecuencias más lentas se denominan ritmos idioventriculares acelerados o TV lenta; por lo general, son benignos y no requieren tratamiento, a menos que los pacientes presenten síntomas hemodinámicos.
La mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular presentan una cardiopatía significativa, en particular un infarto de miocardio previo o una miocardiopatía. Los factores que contribuyen a su desarrollo son los trastornos electrolíticos (en particular, hipopotasemia o hipomagnesemia), acidemia, hipoxemia y efectos adversos de fármacos (1). El síndrome de QT largo (congénito o adquirido) se asocia con una forma específica de taquicardia ventricular, la polimorfa en entorchado (torsades de pointes).
La taquicardia ventricular puede ser monomorfa o polimorfa y no sostenida o sostenida.
Taquicardia ventricular (TV) monomorfa: un solo foco anormal o una vía de reentrada y, por consiguiente, complejos QRS regulares de aspecto idéntico
Taquicardia ventricular polimorfa: varios focos o vías diferentes y complejos QRS irregulares de aspecto variable
TV no sostenida: dura < 30 segundos
Taquicardia ventricular (TV) sostenida: Dura ≥ 30 segundos o finaliza antes debido al colapso hemodinámico que experimenta el paciente
Las taquicardias ventriculares del tracto de salida de los ventrículos derecho e izquierdo son taquicardias ventriculares idiopáticas que se producen en ausencia de una cardiopatía estructural subyacente evidente (2). Se deben a retardos posdespolarización mediados por el AMP cíclico y por lo general aparecen con el ejercicio o el estrés emocional (2). Por lo general, tienen una morfología que es similar al bloqueo de la rama izquierda y un eje vertical descendente (QRS positivo en la derivación V1, QRS negativo en la derivación aVL y QRS casi isoeléctrico en la derivación I) (véase Extrasístoles ventriculares).
La taquicardia ventricular fascicular izquierda sensible al verapamilo (TV de Belhassen, TV septal izquierda) es una taquicardia ventricular idiopática que se produce en ausencia de una cardiopatía estructural subyacente evidente (3). Se origina en una sección de conducción lenta de tejido de Purkinje anómalo que puede mantener la macrorreentrada utilizando miocardio ventricular y parte del hemifascículo izquierdo (en general el posterior) de la rama izquierda. Por lo general, es inducida por una frecuencia cardíaca crítica, ya sea espontáneamente o por estimulación auricular rápida, y en general tiene una morfología similar a la del bloqueo de rama derecha con desviación del eje a la izquierda (3).
La taquicardia ventricular por reentrada en una rama es una taquicardia ventricular que aparece en pacientes con miocardiopatía avanzada o enfermedad aislada del sistema de conducción (3). Se debe a la macrorreentrada que ocurre en las ramas del sistema de conducción, por lo general el componente anterógrado es la rama derecha y el retrógrado es la rama izquierda. En consecuencia, esta taquicardia ventricular suele tener una morfología del QRS similar a la del bloqueo de rama izquierda (3).
La taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica es un trastorno genético que afecta la regulación intracelular del calcio en el tejido cardíaco. Los pacientes son más susceptibles a desarrollar taquiarritmias auriculares y/o ventriculares y muerte súbita cardíaca, en particular durante el aumento de la actividad adrenérgica. (Véase también Trastornos cardíacos arritmogénicos)
La taquicardia ventricular suele complicarse con fibrilación ventricular y, por último, con paro cardíaco.
Referencias generales
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
3. Sung RK, Boyden PA, Scheinman M: Cellular Physiology and Clinical Manifestations of Fascicular Arrhythmias in Normal Hearts. JACC Clin Electrophysiol 3(12):1343–1355, 2017. doi: 10.1016/j.jacep.2017.07.011
Signos y síntomas de la taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular de duración breve o frecuencia lenta podría ser asintomática. La taquicardia ventricular sostenida casi siempre genera síntomas, como palpitaciones, síntomas de compromiso hemodinámico o muerte súbita.
Diagnóstico de las taquicardias ventriculares
Electrocardiografía (ECG)
El diagnóstico de taquicardia ventricular se realiza con ECG (véase figura Taquicardia ventricular con complejo QRS ancho). Toda taquicardia con complejos QRS anchos (QRS ≥ 0,12 segundos) debe considerarse una taquicardia ventricular hasta demostrar lo contrario.
Perlas y errores
|
El diagnóstico se confirma con los hallazgos del ECG
Actividad disociada de la onda P
Fusión de latidos (un latido sinusal conducido que se fusiona con un latido ventricular y crea un complejo QRS con morfología, duración y eje que combinan las características de los latidos normalmente conducidos y las de los latidos del complejo QRS ancho)
Latidos de captura (latido sinusal normalmente interrumpido por una taquicardia de complejo ancho)
Uniformidad de los vectores QRS en las derivaciones precordiales (concordancia) con el vector de la onda T discordante (vector QRS opuesto)
Un eje del QRS en el plano frontal ubicado en el cuadrante superior derecho
El diagnóstico diferencial incluye ritmos supraventriculares rápidos asociados con bloqueo de una rama del fascículo de His o conducidos por una vía accesoria (véase la figura Criterios de Brugada modificados para la taquicardia ventricular) (1). Dado que algunos pacientes toleran bastante bien la taquicardia ventricular, la conclusión de que una taquicardia con complejos QRS anchos que el paciente tolera bien debe ser de origen supraventricular puede ser un error. La administración de fármacos apropiados para la taquicardia supraventricular (p. ej., verapamilo, diltiazem) a aquellos con taquicardia ventricular podría generar un colapso hemodinámico y la muerte del paciente (2). Aún así, debido a su semivida muy breve, la adenosina IV se puede utilizar como una prueba diagnóstica (y posiblemente terapéutica, si la arritmia es supraventricular) en un paciente que es estable y tiene una taquicardia con complejo QRS ancho monomorfo regular (3), aunque con un pequeño riesgo de convertir una taquicardia ventricular estable en una fibrilación ventricular inestable.
Criterios de Brugada modificados para la taquicardia ventricular
*QRS con bloqueo de rama derecha:
* QRS con bloqueo de rama izquierda:
|
AV = auriculoventricular; BRI = bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His; ms = milisegundo; BRD = bloqueo de la rama derecha del fascículo de His; TV = taquicardia ventricular. |
Perlas y errores
|
Taquicardia ventricular con complejo QRS ancho
El complejo QRS dura 160 millisegundos. Puede identificarse una onda P independiente en DII (flechas). El eje frontal medio está desviado a la izquierda. |
Referencias del diagnóstico
1. Vereckei A, Simon A, Szénási G, et al: The Application of a New, Modified Algorithm for the Differentiation of Regular Ventricular and Pre-Excited Tachycardias. Heart Lung Circ 32(6):719–725, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.016
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
3. Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, et al: Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med 37:2512–2518, 2009. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661
Tratamiento de la taquicardia ventricular
Agudo: a veces se indica cardioversión sincronizada con corriente continua; en ocasiones, antiarrítmicos clase I o clase III
Largo plazo: en general, se requiere un cardiodesfibrilador implantable
Aguda
El tratamiento de la taquicardia ventricular aguda depende de los síntomas y la duración de la TV.
La TV sin pulso es indicación de desfibrilación, con descarga inicial de 120 a 200 joules de corriente bifásica (o 360 joules de corriente monofásica).
La TV sostenida estable puede tratarse con cardioversión sincronizada con corriente continua con ≥ 100 joules usando sedación consciente o anestesia general transitoria.
La TV estable sostenida puede ser tratada con medicamentos antiarrítmicos de clase I o III por vía IV (1) (véase tabla Fármacos antiarrítmicos). La lidocaína actúa rápidamente, pero con frecuencia es ineficaz. Si la taquicardia no responde a la lidocaína, puede intentarse con procainamida por vía intravenosa, aunque podría tardar hasta 1 hora en actuar. Con frecuencia se indica amiodarona IV pero por lo general no funciona con rapidez. Si la procainamida o la amiodarona por vía intravenosa fracasa, debe indicarse cardioversión. Las taquicardias ventriculares originadas en el tracto de salida de los ventrículos derecho o izquierdo responden a la adenosina IV. La taquicardia del ventrículo izquierdo de origen fascicular sensible al verapamilo responde a la administración de verapamilo IV (1).
La taquicardia ventricular no sostenida no requiere tratamiento, salvo que los episodios sean bastante largos o frecuentes para ocasionar síntomas. En esos casos, deben indicarse los mismos antiarrítmicos que para la taquicardia ventricular sostenida.
A largo plazo
El objetivo primario es prevenir la muerte súbita más que sólo suprimir la arritmia. Este propósito se logra a través del implante de un cardiodesfibrilador (CDI). Sin embargo, la selección de los candidatos al tratamiento es compleja y se basa en la probabilidad estimada de TV peligrosa para la vida del paciente y en la gravedad de las cardiopatías subyacentes (1) (véase tabla Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables).
No se requiere tratamiento a largo plazo cuando el episodio inicial de taquicardia ventricular se debió a una causa transitoria (p. ej., durante las primeras 48 horas posteriores a un infarto de miocardio) o reversible (trastornos del equilibrio ácidobase o electrolíticos, efectos de fármacos arritmogénicos).
En ausencia de una causa transitoria o reversible, los pacientes con episodios de taquicardia ventricular sostenida requieren en forma típica un cardiodesfibrilador implantable (1). La mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular sostenida y cardiopatía estructural significativa también deben recibir un beta-bloqueante. Si no es posible implantar un cardiodesfibrilador, la amiodarona podría ser el antiarrírmico de elección para prevenir la muerte súbita.
Dado que la taquicardia ventricular no sostenida constituye un marcador de riesgo elevado de muerte súbita en pacientes con cardiopatías estructurales, estos individuos (en particular los que presentan una fracción de eyección < 0,35) requieren estudios adicionales. En estos pacients está indicado el implante de un cardiodesfibrilador implantable.
Cuando la prevención de las taquicardias ventriculares es importante (en general, en pacientes con cardiodesfibrilador implantable y episodios frecuentes de taquicardia ventricular), debe intentarse la administración de antiarrítmicos o ablación transcatéter o en forma quirúrgica para destruir el sustrato arritmogénico (1). Se pueden indicar todas las clases de antiarrítmicos (Ia, Ib, Ic, II o III). Como los beta-bloqueantes (clase II) son seguros, se consideran de primera elección salvo que estén contraindicados. Si se requiere otro fármaco, suele administrarse sotalol y luego, amiodarona (1).
La ablación transcatéter es particularmente exitosa en pacientes que tienen TV (taquicardia ventricular) con síndromes bien definidos (p. ej. TV del tracto de salida del ventrículo derecho o izquierdo, TV del fascículo izquierdo sensible al verapamilo o TV de reentrada de rama (1).
Referencia del tratamiento
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
Conceptos clave
Toda taquicardia con complejos anchos (QRS ≥ 0,12 segundos) debe considerarse una taquicardia ventricular (TV) hasta demostrar lo contrario.
Los pacientes que no tienen pulso deben ser cardiovertidos.
Se puede intentar la cardioversión sincronizada o fármacos antiarrítmicos si el paciente se encuentra estable.
Los pacientes que tuvieron un episodio de TV sostenida sin una causa transitoria o reversible normalmente requieren un cardiodesfibrilador implantable (CDI).
