La tendinosis del tibial posterior, que es una degeneración del tendón del tibial posterior, y la tenosinovitis del tibial posterior son las causas más frecuentes de dolor detrás del maléolo medial.
El tendón del tibial posterior se ubica inmediatamente por detrás del maléolo medial. La degeneración se debe a problemas mecánicos de larga evolución, como una pronación excesiva (frecuente en personas obesas), retropié valgo o tenosinovitis crónica. Una coalición tarsal posterior puede crear una deformidad rígida de pie plano y limitar la función del tendón tibial posterior.
La tenosinovitis de la vaina del tendón comienza con una inflamación aguda. El tendón puede estar afectado por una enfermedad inflamatoria primaria, como artritis reumatoide o gota.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades del pie y el tobillo).
Signos y síntomas
Al comienzo, los pacientes experimentan dolor ocasional detrás del maléolo medial. Con el tiempo, el dolor se vuelve más intenso y aparece una hinchazón dolorosa detrás del maléolo medial. Se dificulta la posición de pie, la marcha y pararse en puntas de pie. Si se rompe el tendón (p. ej., en tendinosis crónica), el pie puede aplanarse de forma aguda (colapso del arco) y el dolor puede extenderse a la planta del pie.
En los casos de tendinosis crónica sin rotura, la altura de la columna medial (arco) disminuye gradualmente. El tirón del tendón calcáneo (de Aquiles) se altera y crea un retropié valgo, que, a su vez, contribuye a los cambios degenerativos en la articulación subtalar y la progresión a artritis. En etapas tardías, la articulación del tobillo sufre cambios artríticos debido al retropié valgo.
En la tenosinovitis, el dolor suele ser más agudo y el tendón puede estar engrosado e hinchado en su trayecto alrededor del maléolo medial.
Diagnóstico
Evaluación clínica
Radiografías
RM
La tendinosis tibial posterior y la tenosinovitis se diagnostican en forma clínica. La palpación del tendón con el pie en posición de flexión plantar invertida y aplicando resistencia produce dolor. La posición en puntas de pie suele ser dolorosa e imposible si hay rotura o disfunción grave del tendón. El dolor y la hinchazón con sensibilidad a la palpación del tendón tibial posterior por detrás del maléolo medial sugiere tenosinovitis. El colapso del arco unilateral con prominencia medial del tobillo y abducción del antepié (signo de demasiados dedos) sugiere en forma específica una patología avanzada del tendón y deben hacerse pruebas para detectar rotura del tendón.
Imagen cortesía de James C. Connors, DPM.
Se pueden realizar radiografías para descartar otras anomalías estructurales que contribuyen al dolor en la porción medial del tobillo (p. ej., hueso navicular, un hueso accesorio que puede volverse sintomático). Además, la tendinopatía avanzada puede producir un colapso del arco del pie, que en la radiografía muestra una alineación articular anormal de las articulaciones subtalar, talonavicular, naviculocuneiforme y/o calcáneocuboide. Se pierde el ángulo de inclinación del calcáneo y se aplana el ángulo de declinación astragalina. La articulación subtalar se estrecha debido a la eversión del calcáneo.
La resonancia magnética o la ecografía pueden confirmar una acumulación de líquido alrededor del tendón (que indica tenosinovitis) o el grado de degradación crónica o desgarro en el tendón con tendinosis asociada.
Tratamiento
Ortesis y correctores o cirugía
La rotura completa del tendón tibial posterior requiere cirugía si el objetivo es una función normal. La cirugía es especialmente importante en personas jóvenes activas con rotura aguda.
La terapia conservadora consiste en la descarga mecánica del tendón mediante el uso de ortesis modificadas con una ventosa más profunda en el talón y un enclavamiento o colocación medial apropiado en la patología menos grave. Las ortesis a medida para el tobillo y el pie que extienden la pierna para aumentar su estabilidad están indicadas en las patologías más graves.
Las inyecciones de corticosteroides exacerban el proceso degenerativo (véase Consideraciones para el uso de corticoides inyectables)
En caso de tenosinovitis, se recomienda reposo y tratamiento antiinflamatorio agresivo.
