La nutrición enteral con sonda está indicada para pacientes que tienen un tubo digestivo funcional pero no puede ingerir oralmente los nutrientes suficientes porque no son capaces de tragar o no desean comer. (Véase también Generalidades sobre el soporte nutricional.)
Comparada con la nutrición parenteral, la nutrición enteral tiene las siguientes ventajas:
Preserava mejor la estructura y la función del tubo digestivo
Tiene un costo más bajo
Probablemente menos complicaciones, particularmente infecciones
Las indicaciones específicas para la nutrición enteral son las siguientes:
Anorexia prolongada
Coma o depresión del sensorio
Insuficiencia hepática
Incapacidad de alimentarse por vía oral debido a un traumatismo de cráneo o cuello
Enfermedad grave (p. ej., quemaduras) que provocan estrés metabólico
Otras indicaciones incluyen la preparación intestinal para la cirugía en pacientes muy enfermos o desnutridos, el cierre de fístulas enterocutáneas y la adaptación del intestino delgado después de una resección intestinal masiva o en trastornos que pueden causar malabsorción (p. ej., enfermedad de Crohn).
Procedimiento
Si se necesita una sonda de alimentación durante ≤ 4 o 6 semanas, en general se usa un catéter o una sonda nasogástrica o nasoentérica de pequeño calibre (p. ej., nasoduodenal) de silicona o poliuretano. Si hay una lesión nasal o una deformación hace difícil su colocación, puede colocarse una sonda orogástrica u oroentérica.
La alimentación enteral por sonda > 4 o 6 semanas en general requiere una gastrostomía o una yeyunostomía, colocada endoscópica, quirúrgica o radiológicamente. La elección depende de las capacidades de médico y la preferencia del paciente.
Las sondas de yeyunostomía son útiles para los pacientes que tienen contraindicaciones para la gastrostomía (p. ej., gastrectomía, obstrucción intestinal proximal al yeyuno). Sin embargo, estas sondas tienen menos riesgo de aspiración traqueobronquial que las de gastrostomía. La yeyunostomía se cierra fácilmente y en general se usa sólo en pacientes internados.
Perlas y errores
|
Las sondas de alimentación enteral se colocan quirúrgicamente si no está disponible la posibilidad, si es técnicamente imposible o si no es seguro (p. ej., por superposición del intestino) colocarlas por vía endoscópica o con guía radiográfica. Pueden usarse técnicas abiertas o laparoscópicas.
Fórmulas
Las preparaciones líquidas para la alimentación por sonda enteral comúnmente usadas incluyen módulos alimenticios y moléculas poliméricas u otras fórmulas especiales.
Módulos de alimentación: hay productos comercialmente disponibles que contienen un solo nutriente, como proteínas, grasas o hidratos de carbono. Los módulos de alimentación pueden usarse individualmente para tratar una deficiencia específica o combinados con otras fórmulas para satisfacer completamente los requerimientos nutricionales.
Formulaciones poliméricas: (incluidos alimentos licuados y formulaciones comerciales basados en leche o en lactosa) están comercialmente disponibles y en general proporcionan una dieta completa y balanceada. Para la alimentación oral o a través de sonda, son las preferidas anets que los módulos de alimentación. En los pacientes hospitalizados, las formulaciones libres de lactosa son las formulaciones poliméricas más comúnmente usadas. Sin embargo, las forumaciones basadas en leche tienden a saber mejor que las basadas en lactosa. Los pacientes con intolerancia a la lactosa pueden tolerar las basadas en leche si se administran lentamente y en una infusión continua.
Formulaciones especializadas: incluyen proteínas hidrolizadas o a veces aminoácidos, que se usan para pacientes que tienen dificultades en digerir proteínas complejas. Sin embargo, estas formulaciones son caras y en general innecesarias. La mayoría de los pacientes coon insuficiencia pancreática, si se les da enzimas, y la mayoría de los pacientes con malaabsorción pueden diferir proteínas complejas. Otras formulaciones especializadas (p. ej., formulaciones densas en proteínas o en calorías para pacienets que tienen restricción líquida, formulaciones ricas en fibras para pacientes constipados) pueden ser útiles.
Administración
Los pacientes deben estar sentados en posición erguida a 30 o 45° durante la alimentación por sonda y durante 1 a 2 h después de terminada la alimentación para minimizar la incidencia de neumonía aspirativa intrahospitalaria y permitir que la gravedad ayude a impulsar la comida.
Los alimentos se dan en bolos varias veces al día o en una infusión continua. Los bolos son más fisiológicos y pueden ser los preferibles para pacientes con diabetes. La infusión continua es necesaria si los bolos causan náuseas.
En la alimentación por bolos, el volumen total se divide en 4 a 6 comidas separadas, que son inyectadas a través de la sonda con una jeringa o infundida por gravedad desde una bolsa elevada. Después de comer alimentarse, la sonda se lava con agua para evitar que se tape.
La alimentación nasogástrica, por gastrostomía o por sonda nasoduodenal a menudo causa diarrea en un principio; por lo tanto, la alimentación suele comenzar con pequeñas cantidades de preparados diluidos y aumentarse según la tolerancia. La mayoría de las formulaciones contienen 0,5, 1 o 2 kcal/mL. Las formulaciones con alta concentración calórica (menos agua por caloría) pueden causar una disminución del vaciado gástrico y más residuos gástricos que las formulaciones diluidas con el mismo número de calorías. En principio puede darse una solución comercial de 1 kcal/mL sin diluir a 50 mL/h o, si el paciente no se ha alimentado antes, a 25 mL/h. En general, estas soluciones no aportan la suficiente cantidad de agua, en especial si se pierden líquidos por vómitos, diarrea, sudoración o fiebre. Se administra agua suplementaria como bolos a través de la sonda o por vía intravenosa. Tras unos días se pueden aumentar la velocidad de infusión o la concentración según necesidad para alcanzar los requisitos calóricos e hídricos.
Sonda de yeyunostomía: requiere una mayor dilución y volúmenes menores. La alimentación en general comienza en concentraciones ≤ 0,5 kcal/mL y a una velociddad de 25 mL/h. Después de unos días, las concentraciones y los volúmenes pueden incrementarse para finalmente alcanzar las necesidades calóricas e hídricas. En general, el máximo que puede tolerarse son 0,8 kcal/mL a 125 mL/h, lo que proporciona 2.400 kcal/día.
Complicaciones
Las complicaciones de la alimentación enteral por sonda son comunes y pueden ser graves (véase tabla Complicaciones de la nutrición enteral de tubos).
Complicaciones de la nutrición enteral por sonda
Problema | Efectos | Comentarios |
|---|---|---|
Relacionadas con la sonda | ||
Presencia de la sonda | Daño a la nariz, la faringe o el esófago Sinusitis | La sonda, especialmente si es grande, puede irritar los tejidos, provocando erosión. Los orificios de los senos pueden bloquearse. |
Obstrucción de la luz de la sonda | Ingesta inadecuada | Los alimentos espesos o los comprimidos pueden bloquear la luz, especialmente en las sondas de pequeño diámetro. A veces las obstrucciones pueden disolverse instilando solución de enzimas pancreáticas u otros productos comerciales. |
Mala colocación de la sonda nasogástrica en el interior del cráneo | Traumatismo cerebral, infección | Una sonda puede quedar mal colocada dentro del cráneo si la placa cribiforme está rota por un traumatismo facial grave. |
Mala colocación de una sonda nasogástrica u orogástrica en el árbol bronquial | Neumonía | Los pacientes concientes inmediatamente tosen y regurgitan. Los pacientes obnubilados tienen muy pocos síntomas inmediatos. Si no se reconoce la mala ubicación, los alimentos entran en los pulmones causando una neumonía. |
Retiro accidental de la sonda de gastrostomía o de yeyunostomía | Peritonitis | Si una sonda se retiró accidentalmente, se puede recolocar en el estómago o el intestino. Si la sonda se colocó originalmente usando técnicas invasivas, la recolocación es más difícil y es más probable que se produzcan complicaciones. |
Relacionadas con la formulación | ||
Intolerancia a uno de los componentes principales de la formulación | Diarrea, trastornos digestivos,* náuseas, vómitos, isquemia mesentérica (rara) | La intolerancia aparece en el 20% de los paicentes y en el 50% de los pacientes muy enfermos y es más común con la alimentación en bolo. |
Diarrea osmótica | Frecuente, heces líquidas | El sorbitol, a menudo contenido en las preparaciones líquidas administradas por sonda, puede exacerbar la diarrea. |
Desequilibrio en los nutrientes | Alteraciones electrolíticas, hiperglucemia, sobrecarga de volumen, hiperosmolaridad | Se deben controlar con frecuencia el peso corporal y los niveles de electrolitos en sangre, la glucosa, el magnesio y el fosfato (diariamente durante la primera semana). |
Otras | ||
Reflujo de los bolos alimenticios o dificultades con las secreciones bucofaríngeas | Aspiración | La aspiración puede producirse aunque la sonda esté correctamente colocada y la cabecera de la cama esté elevada. |
*Las molestias digestivas pueden tener otra causa, incluidas una menor distensibilidad gástrica por reducción del volumen por la falta de alimentación, una distensión debida al volumen de la ingesta y una reducción del vaciado gástrico por disfunción pilórica. | ||
Conceptos clave
Considerar la nutrición enteral con sonda para pacientes que tienen un tubo digestivo funcional pero no pueden ingerir por boca los nutrientes suficientes debido a que no pueden deglutir o no desean comer.
Si se espera que la alimentación enteral por sonda dure un lapso > 4 a 6 semanas, se puede considerar una gastrostomía o una yeyunostomía, colocadas por vía endoscópica, quirúrgica o radiológica.
Una fórmula polimérica es la usada con mayor frecuencia y por lo general es la fórmula más fácil de administrar.
Mantener a los pacientes sentados en posición erguida a 30 o 45° durante la alimentación por sonda y durante 1 a 2 h después de terminada la alimentación para minimizar la incidencia de neumonía aspirativa intrahospitalaria y permitir que la gravedad ayude a impulsar la comida.
Controle periódicamente a los pacientes por posibles complicaciones de la alimentación por sonda (p. ej., relacionadas con la sonda, con la fórmula o por aspiración).
