Incontinencia urinaria en adultos

Hay diversas causas para la incontinencia transitoria (véase tabla Causas de incontinencia transitoria). Una regla mnemotécnica para muchas de las causas de incontinencia reversible es DIAPPERS (p. ej., la palabra en inglés para pañales, pero con una P extra): Delirio, Infección (generalmente, infecciones urinarias sintomáticas), uretritis y vaginitis Atróficas, fármacos (que en inglés se denominan Pharmaceuticals, p. ej., aquellos con propiedades alfa-adrenérgicas, colinérgicas o anticolinérgicas, diuréticos, sedantes), trastornos Psiquiátricos (especialmente depresión), Exceso de producción de orina (poliuria), movilidad Restringida y estreñimiento (en inglés, Stool es materia fecal).

La incontinencia establecida está causada por un problema persistente que afecta los nervios o los músculos. Los mecanismos generalmente usados para describir estos problemas son la incompetencia o la obstrucción del tracto de salida vesical, la hiper o hipoactividad del detrusor, la falta de sinergía entre detrusor y esfínter o una combinación de ellas (véase tabla Causas de incontinencia establecida). Sin embargo, estos mecanismos también están involucrados en algunas causas de incontinencia transitoria.

La incompetencia del tracto de salida es una causa frecuente de incontinencia de esfuerzo. En las mujeres, suele deberse a la debilidad del suelo pelviano o de la fascia endopelviana. Comúnmente, esta debilidad es el resultado de múltiples partos vaginales, cirugías pelvianas (entre ellas, histerectomía), cambios relacionados con el envejecimiento (incluso uretritis atrófica) o una combinación. Como resultado, la unión uretrovesical desciende, el cuello de la vejiga y la uretra se hacen hipermóviles y la presión en la uretra desciende por debajo de la vejiga. En los varones, una causa frecuente es el daño del esfínter o del cuello vesical y la uretra posterior después de una prostatectomía radical.

La obstrucción del tracto de salida es una causa frecuente de incontinencia en los varones, aunque la mayoría de los pacientes con obstrucción no presentan incontinencia. La obstrucción en los varones suele ser el resultado de una hiperplasia prostática benigna, un cáncer de próstata o una estenosis uretral. En ambos sexos, los bolos fecales pueden provocar una obstrucción. En las mujeres, la obstrucción del tracto de salida puede producirse por cirugías previas para la incontinencia o por un cistocele con prolapso que hace que la uretra se pliegue durante el esfuerzo para orinar.

La obstrucción conduce a una vejiga sobredistendida crónica, que pierde su capacidad de contraerse; luego la vejiga no se vacía completamente, dando lugar a rebosamiento. La obstrucción también puede provocar hiperactividad del detrusor e incontinencia de urgencia. Si el músculo detrusor pierde su capacidad de contraerse, puede ocurrir incontinencia por rebosamiento. Algunas causas de la obstrucción de la salida (p. ej., grandes divertículos vesicales, cistocele, infecciones de la vejiga, cálculos y tumores) son reversibles.

La hiperactividad del músculo detrusor es una causa común de incontinencia de urgencia en pacientes ancianos y jóvenes. El músculo detrusor se contrae en forma intermitente sin razones aparentes, por lo general cuando la vejiga está parcialmente o casi llena. La hiperactividad del detrusor puede ser idiopática o producirse por la disfunción del centro frontal inhibitorio de la micción (en general, debido a cambios producidos por el envejecimiento, demencia o accidentes cerebrovasculares) o por la obstrucción del tracto de salida. La hiperactividad del detrusor con alteración de la contractilidad es una variante de la incontinencia de urgencia caracterizada por tenesmo vesical, polaquiuria, una velocidad de salida lenta, retención urinaria, trabeculación vesical y un volumen residual posmicción > 50 mL. Esta variante puede asemejarse al prostatismo en varones o a la incontinencia de esfuerzo en mujeres.

La vejiga hiperactiva es un término que se utiliza a veces para describir la urgencia urinaria (con o sin incontinencia) que a menudo se acompaña de polaquiuria y nocturia.

La hipoactividad del detrusor produce retención urinaria e incontinencia por rebosamiento en aproximadamente el 5% de los pacientes con incontinencia. Puede estar causada por una lesión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que inervan la vejiga (p. ej., por una compresión discal, un tumor o una cirugía), por neuropatías periféricas o autonómicas u otros trastornos neurológicos (véase tabla Causas de incontinencia establecida). Los fármacos anticolinérgicos y los opiáceos aumentan en gran medida la contractilidad del detrusor; estos medicamentos son causas transitorias frecuentes. El detrusor puede estar hipoactivo en hombres con obstrucciones crónicas del tracto de salida, de manera tal que va siendo reemplazado por fibrosis y tejido conjuntivo, lo que impide que la vejiga se vacíe aun después de eliminada la obstrucción. En las mujeres, la hipoactividad del detrusor suele ser idiopática. La debilidad menos grave del detrusor es común en las ancianas. Esta debilidad no produce incontinencia, pero puede complicar el tratamiento si hay otras causas presentes.

La falta de sinergía entre detrusor y esfínter (pérdida de la coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter urinario externo) puede causar obstrucción del tracto de salida, con posterior incontinencia por rebosamiento. La falta de sinergía suele deberse a una lesión de la médula espinal que interrumpe las vías que llegan al centro de la micción en la protuberancia, que coordina la relajación del esfínter con la contracción de la vejiga. En lugar de relajarse cuando la vejiga se contrae, el esfínter se contrae también y obstruye la salida de la orina. Esta falta de sinergía causa una trabeculación grave, divertículos, una deformación de la vejiga en "árbol de Navidad" en el cistograma, hidronefrosis e insuficiencia renal.

Las limitaciones funcionales (p. ej., alteraciones cognitivas, reducción de la movilidad, disminución de la destreza manual, trastornos coexistentes, falta de motivación), en especial en los ancianos, pueden contribuir a una incontinencia establecida, pero raramente la causan.

La anamnesis se enfoca en la duración y los esquemas de micción, la función intestinal, el consumo de fármacos y los antecedentes obstétricos y de cirugías pelvianas. Un diario de la micción puede brindar indicios sobre las posibles causas. Durante 48 a 72 h, el paciente (o la persona que lo cuida) debe registrar el volumen y el horario de cada micción y cada episodio de incontinencia en relación con las actividades asociadas (especialmente las comidas, las bebidas y la administración de medicamentos), así como durante el sueño. La cantidad de las pérdidas de orina puede estimarse como gotas, poco, medio o que empapa; también, controlando las compresas o los paños (midiendo el peso de la orina absorbida durante un período de 24 horas).

Si el volumen de la mayoría de las micciones nocturnas es mucho menor a la capacidad funcional de la vejiga (definida como el volumen de micción más grande registrado en el diario), la causa es un problema relacionado con el sueño (los pacientes orinan porque están de todas maneras ya están despiertos) o una anomalía de la vejiga (los pacientes sin disfunciones vesicales o problemas para dormir se despiertan para orinar sólo cuando la vejiga está llena).

De los varones con síntomas de obstrucción (dificultad para iniciar la micción, chorro de orina débil, intermitencia, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga), aproximadamente un tercio tiene una hiperactividad del detrusor sin obstrucción real.

La urgencia o las ganas de orinar súbitas sin aviso o sin aumento previo de la presión intraabdominal (a menudo llamada incontinencia refleja o inconsciente) típicamente indican una hiperactividad del detrusor.

El examen se divide en neurológico, pelviano y rectal.

El examen neurológico implica la evaluación del estado mental, la marcha y las funciones de los miembros inferiores y el control de los signos de neuropatía periférica o autonómica, incluyendo la hipotensión ortostática. El cuello y las extremidades superiores deben evaluarse para detectar signos de espondilosis o estenosis cervical. La columna vertebral se examina para observar evidencias de cirugías previas o deformidades, depresiones o nevos pilosos que sugieran defectos del tubo neural.

La inervación del esfínter externo de la uretra, que comparte las raíces sacras con el esfínter anal, puede evaluarse con el examen de:

• La sensibilidad perineal

• La contracción voluntaria del esfínter anal (S2 a S4)

• El reflejo de espasmo anal (S4 a S5), que es la contracción del esfínter desencadenada por la presión ligera de la piel perianal

• El reflejo bulbocavernoso (S2 a S4), que es la contracción del esfínter anal desencadenada por la presión en el glande o el clítoris

Sin embargo, la ausencia de estos reflejos no es necesariamente patológica.

El examen pelviano puede identificar vaginitis o uretritis atróficas, hipermovilidad de la uretra y debilidad del suelo pelviano con o sin prolapso de los órganos pélvicos. Una mucosa vaginal pálida y adelgazada con pérdida de los pliegues, indica una vaginitis atrófica. La hipermovilidad de la uretra puede observarse durante la tos, con la pared vaginal posterior estabilizada con un espéculo. La presencia de un cistocele, un enterocele, un rectocele o un prolapso uterino indica debilidad del suelo pelviano. Cuando la pared opuesta se estabiliza con un espéculo, un abultamiento en la pared anterior indica un cistocele, y un abultamiento de la pared posterior indica un rectocele o un enterocele. La debilidad del suelo pelviano no sugiere una causa a menos que se encuentre un cistocele grande prolapsado.

El examen del recto puede identificar un bolo fecal, masas rectales y, en los varones, nódulos o masas prostáticos. El tamaño de la próstata debe registrarse pero se correlaciona poco con una obstrucción del tracto de salida. La palpación y la percusión suprapubianas para detectar la distensión de la vejiga suelen ser de poco valor, excepto en casos agudos extremos de retención urinaria.

La prueba urinaria con esfuerzo se puede hacer en la mesa de examen si se sospecha incontinencia de esfuerzo; este método tiene sensibilidad y especificidad > 90%. La vejiga debe estar llena; la paciente se sienta erguida o casi erguida con las piernas separadas, relaja la zona perineal y tose una vez con fuerza:

• La pérdida inmediata de orina, que comienza y termina con la tos, confirma la incontinencia de esfuerzo.

• La pérdida de orina demorada o persistente indica una hiperactividad del detrusor desencadenada por la tos.

Si la tos desencadena la incontinencia, la maniobra puede repetirse mientras el médico coloca 1 o 2 dedos dentro de la vagina para elevar la uretra (prueba de Marshall-Bonney); la incontinencia que se corrige con esta maniobra puede responder a la cirugía.

• Los resultados pueden ser falsos positivos si los pacientes tienen una urgencia repentina de orinar durante la prueba.

• Los resultados pueden ser falsos negativos si los pacientes no se relajan, la vejiga no está llena, la tos no es fuerte o existe un cistocele de gran tamaño (en las mujeres). En las mujeres con cistoceles grandes, la prueba debe repetirse con la paciente en decúbito supino y con el cistocele reducido, siempre que sea posible

• Análisis de orina, urocultivo

• Suero nitrógeno ureico en la sangre, creatinina

• Volumen residual posmicción

• A veces, pruebas urodinámicas

Deben realizarse un análisis de orina, un urocultivo y determinaciones del nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica. Otras pruebas pueden incluir la glucemia y el calcio sérico (con albúmina, para estimar las concentraciones de Ca libre de proteínas) si el diario de evacuaciones indica poliuria, electrolitos si el paciente presenta confusión y concentraciones de vitamina B12 si los hallazgos clínicos apuntan a una neuropatía.

El volumen residual posmiccional debe determinarse mediante cateterismo o una ecografía (preferido). Este volumen más el evacuado permiten estimar la capacidad total de la vejiga y ayudan a evaluar la propriocepción de este órgano. Un volumen < 50 mL es normal; uno < 100 mL suele ser aceptable en pacientes de más de 65 años pero es anormal en los más jóvenes; uno > 100 mL puede indicar hipoactividad del detrusor u obstrucción del tracto de salida.

Las pruebas urodinámicas están indicadas cuando la evaluación clínica combinada con los exámenes adecuados no permite establecer un diagnóstico, o cuando las anomalías deben caracterizarse con precisión antes de una cirugía.

La cistometría puede ayudar en el diagnóstico de la incontinencia de urgencia, pero su sensibilidad y especificidad son desconocidas. Se introduce agua esterilizada en la vejiga en incrementos de 50 mL, con una jeringa de 50 mL y una sonda uretral de 12 a 14 French, hasta que el paciente experimente tenesmo o contracciones de la vejiga, que se detectan por los cambios en el nivel de líquidos dentro de la jeringa. Si un volumen < 300 mL causa tenesmo o contracciones, es probable que exista una hiperactividad del detrusor e incontinencia de urgencia.

La prueba de la velocidad máxima de flujo de orina con un flujómetro permite confirmar o excluir una obstrucción del tracto de salida en los varones. Los resultados dependen del volumen inicial de la vejiga, pero una velocidad máxima < 12 mL/s con un volumen urinario de ≥ 200 mL y una micción prolongada sugieren una obstrucción del tracto de salida o una hipoactividad del detrusor. Una velocidad ≥ 12 mL/s excluye la obstrucción y puede sugerir una hiperactividad del detrusor. Durante la prueba, debe instruirse al paciente para que coloque su mano sobre el abdomen y controle si hay esfuerzo durante la micción, en especial si se sospecha incontinencia de esfuerzo y se contempla la posibilidad de realizar una cirugía. El esfuerzo indica debilidad del detrusor, que puede predisponer al paciente a una retención posoperatoria.

En la cistometrografía se registran las curvas de presión-volumen y las sensaciones de la vejiga mientras ésta se llena con agua esterilizada; la prueba de provocación (con betanecol o con agua helada) se usa para estimular las contracciones de la vejiga.

La electromiografía de los músculos perineales se utiliza para evaluar la inervación y la función del esfínter. Pueden medirse las presiones uretral, abdominal y rectal.

Los estudios por imágenes de video de la relación entre presión y flujo, que generalmente se realizan junto con la cistouretrografía miccional, pueden correlacionar la contracción de la vejiga, la competencia del cuello vesical y la sinergía entre detrusor y esfínter, pero no siempre se dispone de los equipos para realizarlos.

Se les indica a los pacientes que limiten la ingesta de líquidos en ciertos momentos (p. ej., antes de salir, 3 a 4 h antes de acostarse), eviten líquidos que irritan la vejiga (como los que contienen cafeína) y beban 1.500 a 2.000 mL (48 a 64 oz) de líquido por día (porque la orina concentrada irrita la vejiga).

Algunos pacientes, en especial los que tienen restricciones de la movilidad o alteraciones cognitivas, se benefician con orinales portátiles. Otros usan paños absorbentes o ropa interior especial con compresas. Estos productos pueden mejorar en gran medida la calidad de vida los pacientes y de las personas que los cuidan. Sin embargo, no deben sustituir las medidas que pueden controlar o eliminar la incontinencia, y deben cambiarse a menudo para evitar la irritación de la piel y el desarrollo de infecciones urinarias.

Los pacientes pueden beneficiarse con un entrenamiento vesical (para modificar los hábitos de micción) y con cambios en la ingesta de líquidos. Por lo general, el entrenamiento vesical involucra la micción en momentos establecidos (cada 2 o 3 h) durante la vigilia. Con el tiempo, este intervalo puede aumentarse a cada 3 a 4 h. La evacuación inducida se utiliza para pacientes con alteraciones cognitivas; cada 2 h se les pregunta si desean orinar o si se encuentran secos o mojados. Un diario de la micción ayuda a establecer cuán a menudo está indicada la micción y cuándo debe hacerse, y si el paciente puede sentir la vejiga llena.

Los ejercicios de los músculos pelvianos (p. ej., los ejercicios de Kegel) suelen ser eficaces, especialmente en la incontinencia por esfuerzo. Los pacientes deben contraer los músculos del suelo pelviano (pubococcígeo y paravaginal) en lugar de los del muslo, el abdomen o los glúteos. Los músculos se contraen durante 10 s, luego se relajan durante 10 s y este ejercicio se repite 10 a 15 veces, 3 veces al día. A menudo, es necesaria la reinstrucción y suele ser útil la retroalimentación. En mujeres < 75 años, la tasa de curación es de 10 a 25%, y se producen mejoras en otro 40 a 50% de las pacientes, en especial si están motivadas, hacen los ejercicios como les fueron enseñados y reciben instrucciones escritas, visitas de seguimiento o ambas. Los músculos débiles o disfuncionales del piso de la pelvis a menudo pueden fortalecerse a través de programas de fisioterapia especializados dirigidos por profesionales con experiencia en esta área.

La estimulación eléctrica del suelo pelviano es una versión automatizada de los ejercicios de Kegel; utiliza corriente eléctrica para inhibir la hiperactividad del detrusor y contraer los músculos pelvianos. Las ventajas son un mejor cumplimiento y la contracción de los músculos pelvianos correctos, pero no está claro aún si sus beneficios superan a los de los cambios de comportamiento solos.

Las fármacos suelen ser útiles (véase tabla Fármacos usados para tratar la incontinencia). Dichos fármacos incluyen los anticolinérgicos y antimuscarínicos, que relajan el detrusor, y los agonistas alfa-adrenérgicos, que incrementan el tono del esfínter. Los fármacos con efectos anticolinérgicos fuertes deben usarse con cuidado en los pacientes ancianos. Los antagonistas alfa-adrenérgicos y los inhibidores de la 5-alfa reductasa pueden utilizarse para tratar las obstrucciones del tracto de salida en varones con incontinencia de urgencia o por rebosamiento. Algunos de estos fármacos se usan para prescripciones no autorizadas.

El tratamiento se dirige a reducir la hiperactividad del detrusor; comienza con un entrenamiento vesical, ejercicios de Kegel y técnicas de relajación (1). La biorretroalimentación puede usarse con estos tratamientos. También pueden ser necesarios los fármacos, así como el autosondeo o autocateterismo intermitente (p. ej., cuando el volumen posmicción es grande). Rara vez se usan la estimulación nerviosa sacra, las terapias intravesicales y la cirugía.

El entrenamiento vesical ayuda al paciente a tolerar y en última instancia inhibir las contracciones del detrusor. Los intervalos regulares de micción se hacen gradualmente mayores (p. ej., 30 min cada 3 días de mantenimiento del control urinario) para aumentar la tolerancia a las contracciones del detrusor. Las técnicas de relajación pueden mejorar las respuestas emocionales y físicas a la urgencia de orinar. La relajación, quedarse en el lugar o sentarse (en lugar de correr al cuarto de baño) y el fortalecimiento de los músculos del suelo pelviano pueden ayudar a los pacientes a suprimir la urgencia de orinar.

Los fármacos (véase tabla Fármacos usados para tratar la incontinencia) deben complementar, pero no reemplazar, los cambios de comportamiento. Los más usados son la oxibutinina y la tolterodina; ambos son anticolinérgicos y antimuscarínicos, y se encuentran disponibles en formulaciones de liberación prolongada que pueden administrarse por vía oral 1 vez al día. La oxibutinina se encuentra disponible en forma de parche dérmico que se cambia 2 veces a la semana, así como de geles tópicos que se aplican en la piel diariamente.

Los medicamentos más nuevos con propiedades anticolinérgicas y antimuscarínicas son la solifenacina y la darifenacina, que se administran 1 vez al día, y el trospio, que se administra 1 o 2 veces al día. Los fármacos pueden ser necesarios para suprimir los síntomas de urgencia debidos a hiperactividad del detrusor con alteración de la contractilidad. Aquellos que tienen una aparición rápida de los efectos (p. ej., la oxibutinina de liberación inmediata) pueden usarse de manera profiláctica si la incontinencia se produce en momentos predecibles. Las combinaciones de fármacos pueden aumentar tanto la eficacia como los efectos adversos, limitando posiblemente este abordaje en los ancianos. La onabotulinumtoxina A se administra a través de una inyección cistoscópica en el músculo detrusor y es útil en el tratamiento de la incontinencia que no mejora con otros tratamientos en pacientes con causas neurológicas (p. ej., esclerosis múltiple, disfunción de la médula espinal). El vibegron es un agonista beta-3 adrenérgico que se utiliza para tratar la vejiga hiperactiva con síntomas de incontinencia urinaria de urgencia, (urgencia miccional y polaquiuria) (2).

La estimulación nerviosa sacra está indicada en pacientes con incontinencia de urgencia grave que no mejora con otros tratamientos. Se cree que actúa por la inhibición central de los aferentes sensoriales de la vejiga. El procedimiento comienza con la estimulación nerviosa percutánea de las raíces nerviosas de S3 durante al menos 3 días; si el paciente responde, se implanta un neuroestimulador de forma permanente debajo de la piel del glúteo.

La estimulación del nervio tibial posterior es una técnica similar a la de la neuromodulación eléctrica para el tratamiento de la disfunción miccional, que se desarrolló como alternativa menos invasiva a la estimulación tradicional del nervio sacro. Se introduce una aguja por encima del maléolo medial cerca del nervio tibial posterior, y se aplica un estímulo de bajo voltaje en sesiones de 30 minutos semanales, durante 10 a 12 semanas. La duración de efecto de esta técnica es incierta.

La cirugía es un último recurso, generalmente reservado para pacientes muy jóvenes con incontinencia de urgencia grave que no mejora con otros tratamientos. La citoplastía de agrandamiento, en la cual se cose una porción del intestino a la vejiga para aumentar la capacidad de ésta, es el procedimiento más común. El autocateterismo intermitente puede ser necesario si la cistoplastia de aumento produce contracciones vesicales débiles o una mala coordinación de la presión abdominal (maniobra de Valsalva) con la relajación del esfínter. La miomectomía del detrusor puede realizarse para disminuir las contracciones vesicales no deseadas. Como última posibilidad, puede confeccionarse una derivación urinaria para alejar la orina de la vejiga. La elección del procedimiento se basa en la presencia de otros trastornos, las limitaciones físicas y las preferencias del paciente.

El tratamiento incluye entrenamiento vesical y ejercicios de Kegel. Por lo general son necesarios también medicamentos, cirugía (3), otros procedimientos o, en las mujeres, dispositivos de oclusión. El tratamiento suele dirigirse a la incontinencia del tracto de salida, pero incluye abordajes para la incontinencia de urgencia si existe hiperactividad del detrusor. Puede ser de ayuda evitar los esfuerzos físicos que provocan la incontinencia. La pérdida de peso ayuda al control en pacientes obesos.

Entre los fármacos (véase tabla Fármacos usados para tratar la incontinencia) se incluye la seudoefedrina, que puede ser útil en mujeres con incompetencia del tracto de salida, la imipramina, que puede usarse en la incontinencia mixta por esfuerzo y de urgencia o para cualquiera de ellas por separado, y la duloxetina. Si la incontinencia por esfuerzo se debe a una uretritis atrófica, suelen ser eficaces los estrógenos tópicos (estradiol).

La cirugía y demás procedimientos representan las mejores posibilidades de curación cuando los tratamientos no invasivos no son eficaces. La suspensión del cuello vesical se usa para corregir la hipermovilidad de la uretra. Para tratar las deficiencias del esfínter se usan los cabestrillos uretrales, la inyección periuretral de agentes de relleno o la colocación quirúrgica de un esfínter artificial. La elección depende de la capacidad del paciente para tolerar la cirugía y la necesidad de otras intervenciones (p. ej., histerectomía o reparación de cistoceles), y de la experiencia local (2).

Los dispositivos oclusivos pueden usarse en mujeres de edad avanzada con o sin prolapso o uterino o vesical si los riesgos quirúrgicos son elevados o si una cirugía previa para la incontinencia no tuvo éxito. Pueden usarse varios cabestrillos de malla. Los pesarios pueden ser eficaces: elevan el cuello de la vejiga, elevan la unión vesicoureteral e incrementan la resistencia de la uretra, ya que la presionan contra la sínfisis pubiana. Las alternativas más modernas, y quizás más aceptables, son los capuchones de siliconas sobre el meato urinario, los dispositivos de oclusión intrauretral insertados con un aplicador y las prótesis intravaginales de apoyo del cuello vesical. Se encuentran en estudio unos tapones intrauretrales removibles.

También están en estudio regímenes de ejercicios con conos vaginales, en los cuales se colocan conos progresivamente más grandes en la vagina que se mantienen durante 15 min 2 veces al día contrayendo los músculos del suelo pelviano.

El tratamiento depende de si la causa es la obstrucción del tracto de salida o la hipoactividad del detrusor.

La obstrucción del tracto de salida debida a una hiperplasia prostática benigna o al cáncer se trata con medicamentos o cirugía; la ocasionada por estenosis uretral se trata con dilatadores o colocación de tutores. Los cistoceles en mujeres se tratan con cirugía o pueden reducirse con pesarios; si esos cistoceles han sido el resultado de una cirugía, puede ser eficaz la extracción de la sutura unilateral o la adhesiólisis uretral. Si también existe una hipermovilidad de la uretra, debe realizarse una suspensión del cuello vesical.

La hipoactividad del detrusor requiere la descompresión de la vejiga (reducción del volumen residual) mediante el autocateterismo intermitente o, rara vez, el uso temporario de una sonda o un catéter. Pueden ser necesarias varias semanas de descompresión para recuperar la función de la vejiga. Si la función de la vejiga no está completamente restaurada, se utilizan maniobras para aumentar la micción. Como ejemplos se mencionan

• Doble micción (intentar vaciar la vejiga por segunda vez antes de salir del baño)

• Maniobra de Valsalva

• Aplicación de presión suprapúbica (método Credé) durante la micción

Un detrusor completamente no contráctil requiere del autocateterismo intermitente o del uso de una sonda permanente. La administración de antibióticos o de mandelato de metenamina para prevenir las infecciones urinarias en los pacientes que requieren autocateterismo intermitente es tema de controversia, pero probablemente esté indicada si se producen infecciones sintomáticas frecuentes o si existen prótesis valvulares u ortopédicas. Esta profilaxis no es útil para los pacientes con sondas permanentes.

Otros tratamientos adicionales que pueden inducir la contracción de la vejiga y promover su vaciamiento son la estimulación eléctrica y el agonista colinérgico betanecol. Sin embargo, el betanecol suele ser ineficaz y tiene efectos adversos (véase tabla Fármacos usados para tratar la incontinencia).

Puede ser necesario el uso de compresas o paños higiénicos, ropa interior especial y autocateterismos intermitentes. Las sondas uretrales permanentes son una opción para los pacientes que no pueden caminar hasta el cuarto de baño o que tienen retención urinaria y no pueden colocarse la sonda a sí mismos; estas sondas no se recomiendan para la incontinencia de urgencia porque pueden exacerbar las contracciones del detrusor. Si es necesaria la sonda (p. ej., para permitir la curación de una úlcera por presión en pacientes con hiperactividad refractaria del detrusor) debe usarse una fina con un balón pequeño para que la irritación sea mínima; la irritación puede forzar la salida de orina, incluso alrededor de la sonda.

Para los varones que pueden cumplir el tratamiento tal vez son preferibles las sondas de tipo condón, ya que reducen el riesgo de infecciones urinarias; sin embargo, estas sondas pueden causar lesiones de la piel y disminuir la motivación para estar seco. Los nuevos dispositivos de recolección externos que utilizan aspiración de baja presión para "evacuar" la orina de los pacientes hacia un recipiente pueden ser eficaces en las mujeres incontinentes. Si persisten las contracciones involuntarias de la vejiga, pueden administrarse oxibutinina o tolterodina. Si se restringe la movilidad, son esenciales las medidas para prevenir la irritación de la piel y la degradación debido a la orina (véase Prevención).