Vertige est un terme imprécis que les patients utilisent pour décrire diverses sensations associées au vertige, dont les suivantes
Lipothymie (une sensation de syncope imminente)
Étourdissements
Sentiment de déséquilibre ou d'instabilité
Sentiment vague d'avancer comme dans de l'eau ou un espace extérieur très vaste
Une sensation de rotation
Les vertiges peuvent être temporaires ou chroniques. Les vertiges chroniques, définis comme durant > 1 mois, sont plus fréquents chez les personnes âgées.
Le vertige est une sensation de mouvement de soi ou de l'environnement alors qu'il n'y a aucun mouvement réel. Généralement, le mouvement perçu est rotatoire, une sensation de toupie ou de roue qui tourne, mais certains patients se sentent simplement comme poussés d'un côté. Le vertige n'est pas un diagnostic, c'est la description d'une sensation.
Les vertiges sont généralement classés comme périphériques ou centraux.
Les vertiges périphériques sont généralement provoqués par un dysfonctionnement du système vestibulaire périphérique.
Le vertige central est habituellement provoqué par un dysfonctionnement du tronc cérébral ou du cervelet.
Les étourdissements et les vertiges peuvent être accompagnés de nausées et de vomissements et/ou de difficultés d'équilibre et à la marche.
Les patients utilisent souvent "étourdissements", "vertiges" et d'autres termes de façon interchangeable et incohérente, en partie parce que ces sensations peuvent être difficiles à décrire. Des patients qui présentent la même affection sous-jacente peuvent décrire leurs symptômes très différemment. Un patient peut même fournir différentes descriptions du même événement « vertigineux », selon la façon dont la question est formulée. Ainsi, les médecins doivent souvent prendre en compte les 2 symptômes ensemble.
De quelque manière qu'ils soient décrits, les vertiges et l'instabilité peuvent être traumatisants et même invalidants, en particulier lorsqu'ils sont accompagnés de nausées et de vomissements. Les symptômes posent des problèmes particuliers aux personnes effectuant une tâche exigeante ou dangereuse, comme conduire, piloter un avion ou des engins de chantier. Il est important de noter que les vertiges et les vertiges sont de puissants facteurs de risque de chute, en particulier chez les personnes âgées (1).
La prévalence sur un an des vertiges chez les adultes aux États-Unis est de 11% selon les données de l'enquête nationale sur la santé (1). Dans une grande étude de cohorte, les vertiges ont représenté 2,5% des consultations au service d'urgence sur une période de 10 ans (2).
Références générales
1. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 2014;124(12):2797-2801. doi:10.1002/lary.24806
2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-750. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00189.x
Physiopathologie des vertiges
Le système vestibulaire est le principal système neurologique impliqué dans l'équilibre. Ce système comprend
L'appareil vestibulaire de l'oreille interne
Le 8e nerf crânien (cochléovestibulaire), qui véhicule les signaux de l'appareil vestibulaire vers les voies centrales du système
Les noyaux vestibulaires du tronc cérébral et le cervelet
L'atteinte de l'oreille interne ou du 8e nerf crânien est considérée comme périphérique. Celles des noyaux vestibulaires et de leurs voies du tronc cérébral et du cervelet sont considérées centrales.
L'équilibre intègre aussi les afférences visuelles et les afférences proprioceptives des nerfs périphériques (via la moelle épinière). Le cortex cérébral reçoit des informations provenant de centres sous-jacents et les intègre pour donner la perception du mouvement.
Appareil vestibulaire
La perception de la stabilité, du mouvement et de la pesanteur prend son origine dans l'appareil vestibulaire, qui est constitué de
3 canaux semi-circulaires
2 organes otolithiques, saccule et utricule
Le mouvement rotatoire provoque un flux d'endolymphe dans le canal semi-circulaire orienté dans le plan du mouvement. Selon la direction du flux, le mouvement endolymphatique stimule ou inhibe les décharges neuronales des cellules ciliées bordant le canal. Des cellules ciliées similaires du saccule et de l'utricule sont intriquées dans une matrice de cristaux de carbonate de calcium (otolithes). La déflexion des otolithes par la pesanteur stimule ou inhibe le débit neuronal des cellules ciliées qui leur sont attachées.
Étiologie des vertiges et des vertiges
Il existe de nombreuses causes structurelles (traumatisme, tumeurs, dégénérescences), vasculaires, infectieuses, toxiques (notamment liées aux médicaments) et idiopathiques des vertiges (voir tableau Certaines causes de vertiges et de troubles de l'équilibre), mais seul un petit pourcentage des cas est provoqué par un trouble grave. Il est utile d'utiliser un cadre qui spécifie les causes périphériques par rapport aux causes centrales de vertiges. Les vertiges périphériques correspondent à des symptômes dus à un dysfonctionnement de l'oreille moyenne, de l'oreille interne (cochlée, vestibule, canaux semi-circulaires, utricule, saccule) ou du nerf vestibulaire. Le vertige central ou les étourdissements impliquent un dysfonctionnement au niveau du système nerveux central ou du cerveau. Il est fréquent que les patients qui ont des vertiges aient plus d'un diagnostic. En particulier, la migraine vestibulaire (une cause centrale de vertiges) est plus fréquente en cas de vertige positionnel paroxystique bénin (1) et de maladie de Ménière (2).
Les causes les plus fréquentes de vertiges périphériques sont énumérées par ordre décroissant de fréquence (3):
Presbyvestibulopathie
Les causes les plus fréquentes de vertiges ou d'étourdissements centraux, par ordre décroissant de fréquence, sont les suivantes:
Migraine vestibulaire (4)
Les effets secondaires des médicaments, en particulier les antihypertenseurs tels que les bêta-bloqueurs ou lorsque plusieurs antihypertenseurs sont utilisés simultanément (5)
Vertiges fonctionnels (vertige subjectif chronique posturo-perceptuel persistant, anciennement appelé vertige visuel ou vertige subjectif chronique, mal des transports, syndrome de débarquement) (6)
Presbyvestibulopathie (7)
Aux États-Unis, la migraine vestibulaire a une prévalence sur un an de 2,7%, ce qui en fait probablement la cause la plus fréquente de vertiges (4).
D'autres causes moins fréquentes de vertige central comprennent des troubles qui ont un effet plus global sur la fonction cérébrale (p. ex., hémorragie ou infarctus du tronc cérébral, sclérose en plaques, démence, maladie de Parkinson), un dysfonctionnement cérébelleux, une tumeur cérébrale (en particulier une tumeur de la fosse postérieure), un trouble psychiatrique, ou un trouble affectant l'entrée visuelle ou proprioceptive. Souvent, aucune cause certaine ne peut être retrouvée.
Comme pour l'audition, il existe un déclin naturel des centres périphériques et centraux de contrôle de l'équilibre de l'oreille interne et du cerveau (presbyvestibulopathie) (7).
Indépendamment du diagnostic, les vertiges, un déséquilibre quel qu'en soit la nature augmentent significativement le risque de chutes et de blessures liées aux chutes, et doivent être pris au sérieux (8). La physiothérapie de l'équilibre (également appelée physiothérapie vestibulaire) est utile pour presque tous les patients souffrant de vertiges chroniques, à l'exception de ceux qui souffrent d'un mal des transports extrême.
Les causes les plus fréquentes de vertiges sans vertige vrai sont moins évidentes mais elles ne sont pas généralement otologiques et sont souvent les suivantes
Effets des médicaments, en particulier antihypertenseurs
Multifactorielles ou idiopathique
Vertiges fonctionnels
Les troubles non neurologiques avec un effet plus global sur la fonction cérébrale se manifestent parfois par une perte d'équilibre et rarement par des vertiges. Ces troubles sont généralement dus à un manque de certains substrats (p. ex., oxygène, glucose) provoqué par une hypotension, une hypoxémie, une anémie ou une hypoglycémie; dans les cas graves, certains de ces troubles peuvent se manifester par une syncope. De plus, certaines modifications hormonales (p. ex., comme dans les maladies de la thyroïde, les menstruations, la grossesse) peuvent causer des pertes d'équilibre. De nombreux médicaments actifs sur le système nerveux central peuvent provoquer des pertes d'équilibre indépendamment de tout effet toxique sur le système vestibulaire.
Parfois, vertiges et pertes d'équilibre peuvent être psychogènes. Les patients qui présentent un trouble panique, un syndrome d'hyperventilation, une anxiété, ou une dépression peuvent avoir des vertiges. Une dépression et/ou une anxiété sont présentes chez jusqu'à 50% des patients présentant des vertiges chroniques (9).
Le vertige postural perceptif persistant, parfois décrit comme un balancement interne chronique qui disparaît en position couchée à plat et dure plus de 3 mois sans explication clinique de sa persistance, est classé comme un trouble fonctionnel chronique. Il peut être déclenché par d'autres affections aiguës, telles que le vertige positionnel paroxystique bénin ou la migraine vestibulaire, ou peut être la manifestation d'un trouble anxieux.
La faiblesse vestibulaire périphérique non compensée provoque un déséquilibre plutôt qu'un vertige et souvent un flou visuel lors de la rotation de la tête. Elle peut être le résultat d'une neuronite vestibulaire, d'une migraine avec vertige, d'une maladie de Ménière, d'un traumatisme crânien ou d'une chirurgie de l'oreille interne.
Chez les patients âgés, la perte d'équilibre est souvent multifactorielle secondaire aux effets indésirables des médicaments et à la diminution liée à l'âge des capacités visuelles, vestibulaires et proprioceptives. Deux des causes les plus fréquentes sont des troubles spécifiques de l'oreille interne: les vertiges positionnels paroxystiques bénins et la maladie de Ménière.
Certaines causes de vertiges et de troubles de l'équilibre
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Pathologies du système vestibulaire périphériquea,b | ||
Intense, bref (< 2 min) vertige produit par le mouvement de la tête dans une direction spécifique Le nystagmus qui a une latence de 0–30 s, est fatigable et est en torsion, battant du côté de l'oreille la moins excitée Des lunettes de Frenzel souvent nécessaires pour empêcher la fixation visuelle et révéler le nystagmus L'audition et l'examen neurologique sont normaux | Manœuvre de Dix-Hallpike pour déclencher nystagmus positionnel caractéristique | |
Sensation de rotation, la plupart du temps accompagnée de nausées et de vomissements, durant de 20 minutes à 12 heures. Épisodes récurrents d'acouphènes unilatéraux, de perte auditive, de sensation de plénitude d'oreille | Audiométrie IRM rehaussée au gadolinium pour exclure d'autres causes | |
Neuronite vestibulaire (cause virale suspectée) | Vertiges intenses, brusques, invalidants sans perte auditive ni d'autres signes Persiste jusqu'à 1 semaine, avec atténuation progressive des symptômes Un vertige positionnel peut en résulter | Parfois, l'anamnèse et l'examen clinique seuls (si un nystagmus spontané précoce peut être observé; si l'examen est effectué quelques jours plus tard, faiblesse observée avec le test de l'impulsion de la tête) Parfois, IRM rehaussée au gadolinium Le vertige positionnel dans la neuronite peut être différencié de la pneumonie paroxystique aiguë par une manœuvre de Dix-Hallpike |
Labyrinthite (virale ou bactérienne) | Perte d'audition, acouphènes | Audiométrie TDM de l'os temporal lorsqu'une infection purulente est suspectée IRM rehaussée au gadolinium en cas de perte de l'audition et d'acouphènes unilatéraux |
Otite moyenne (aiguë ou chronique, parfois avec cholestéatome) | Douleurs d'oreille, examen de l'oreille anormal, dont un écoulement en cas d'otite chronique Antécédents d'infection | Audiométrie TDM en cas de cholestéatome pour exclure une fistule d'un canal semi-circulaire |
Traumatisme (p. ex., perforation tympanique, contusion labyrinthique, fistule périlymphatique, fracture de l'os temporal, postcommotionnel) | Traumatismes évidents dans l'anamnèse Autres signes suivant la localisation et l'extension des lésions | Parfois, anamnèse et examen clinique seuls Parfois, TDM |
Schwannome vestibulaire ou méningiome de la fosse postérieure ou du conduit auditif interne | Perte auditive lentement progressive, acouphènes, vertige, déséquilibre Rarement, engourdissement facial et/ou parésie faciale | Audiométrie IRM rehaussée au gadolinium en cas d'asymétrie auditive marquée une asymétrie ou des acouphènes unilatéraux |
Traitement par aminosides (p. ex., gentamycine) récemment institué, habituellement avec surdité bilatérale et déficit vestibulaire | Audiométrie Parfois examen clinique, bilan vestibulaire avec électronystagmographie et épreuves rotatoires | |
Touche également le ganglion géniculé, de sorte qu'une parésie faciale et qu'un trouble du goût du côté de la langue de la parésie faciale est associé à la perte auditive Vertiges possibles mais pas typiques Vésicules présentes sur le pavillon de l'oreille et dans le conduit auditif | L'anamnèse et l'examen clinique seuls | |
Mal des transports chronique | Symptomatologie persistante après un mal aigu des transports | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Troubles des voies vestibulaires centralesd | ||
Hémorragie ou infarctus du tronc cérébral | Début brutal Atteinte de l'artère cochléaire pouvant provoquer une perte auditive et des acouphènes. | Imagerie immédiate (IRM rehaussée au gadolinium si disponible, sinon TDM) |
Hémorragie ou infarctus cérébelleux | Début soudain, avec ataxie et autres signes cérébelleux, souvent céphalées Se détériore rapidement | Imagerie immédiate (IRM rehaussée au gadolinium si disponible, sinon TDM) |
Des vertiges ou des étourdissements épisodiques et récurrents, parfois accompagnés de symptômes auditifs unilatéraux tels qu'une sensation de plénitude et de pression dans l'oreille, peuvent s'accompagner d'acouphènes généralement bilatéraux. Il est nécessaire d'avoir des antécédents de migraines, avec ≥ 1 caractéristique de migrainee lors d'au moins 50% des épisodes de vertige/vertiges pour établir un diagnostic. Chez les personnes sans antécédents personnels de migraines, des antécédents familiaux de migraines sont très évocateurs et peuvent conduire à un diagnostic de migraine vestibulaire "probable". | Habituellement, anamnèse et examen clinique, mais avec imagerie cérébrale au besoin pour exclure d'autres causes Parfois, essai de prophylaxie de la migraine | |
Déficits variés du système nerveux central, moteurs et sensoriels, avec des rémissions et des aggravations récurrentes | IRM rehaussée au gadolinium du cerveau et de la moelle | |
Dissection de l'artère vertébrale | Souvent, douleurs de la tête et du cou et déséquilibre ou ataxie sévères aigus | Angio-IRM |
Insuffisance vertébrobasilaire | Brefs épisodes intermittents, parfois avec drop attacks ou épisodes de déséquilibre extrême, troubles visuels, confusion | Angio-IRM |
Perturbation globale fonctionnelle du système nerveux centralf | ||
Pâleur, faiblesse, parfois selles sanglantes (hème-positives) | Numération formule sanguine | |
Médicaments actifs sur le système nerveux centralg (non ototoxiques) | Médicament récemment institué ou dont la dose a été augmentée; de nombreux médicaments, en particulier chez un patient âgé Symptômes non liés à la mobilisation ou à la position | Parfois, anamnèse et examen clinique seuls Parfois, dosage des médicaments (certains anticonvulsivants) Parfois, essai de sevrage |
Hypoglycémie (habituellement provoquées par les médicaments antidiabétiques) | Récente augmentation des doses Parfois, sueurs | Glycémie par piqûre digitale (pendant les symptômes si possible) |
Hypotension (causée par des maladies cardiaques, antihypertenseurs, pertes de sang, déshydratation ou plusieurs causes d'hypotension orthostatique dont le syndrome de tachycardie posturale orthostatique et autres dysautonomies) | Symptômes au lever, parfois avec stimulation vagale (p. ex., miction) mais pas lors des mouvements de tête ou en position couchée. Le tableau clinique peut-être dominé par la cause (p. ex., pertes de sang, diarrhée) | Signes généraux orthostatiques, parfois à l'aide de tests sur table basculante, ECG |
Tachypnée Souvent antécédents de maladie pulmonaire | Oxymétrie pulsée Radiographie thoracique | |
Autres causesf | ||
Vertiges persistant postural perceptif | Vertiges chroniques qui ne tournent pas (sensation interne de balancement) persistant pendant > 3 mois, la plupart des jours Les symptômes s'aggravent en position debout immobile, en particulier en faisant la queue, lors de mouvements actifs (mouvements de la tête) ou passifs (p. ex., en voiture, le défilement des lampadaires la nuit ou le passage d'autres véhicules à l'arrêt) ou lors d'une stimulation visuelle (p. ex., en entrant dans une épicerie). Ils peuvent souvent être déclenchés par d'autres affections aiguës telles qu'un vertige positionnel paroxystique bénin ou une migraine vestibulaire Peuvent être une manifestation d'un trouble anxieux | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Grossesse | Peut être méconnue | Test de grossesse |
Psychiatriques (p. ex., attaque de panique, syndrome d'hyperventilation, anxiété, dépression) | Symptômes chroniques, brefs, récidivants Non liée à la mobilisation ou à la position mais peut survenir avec le stress ou l'exaspération Examens neurologiques et otologiques normaux Initialement, le patient a pu avoir un diagnostic de trouble vestibulaire périphérique et ne pas répondre à un traitement approprié | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Symptômes chroniques avec hypoacousie bilatérale, fluctuante, et des épisodes de vertige | Audiométrie Sérologie de la syphilis | |
Variation du poids Intolérance à la chaleur ou au froid | Test des fonctions thyroïdiennes | |
Faiblesse vestibulaire périphérique non compensée | Déséquilibre Flou visuel (une sensation interne de balancement) avec rotation de la tête Peut faire suite à des épisodes de neuronite vestibulaire, de migraine avec vertige, de maladie de Ménière ou après un traumatisme crânien ou une chirurgie de l'oreille interne | Tests vestibulaires |
aLes symptômes sont typiquement paroxystiques, intenses et épisodiques plutôt que continus. Les symptômes otologiques (p. ex., acouphènes, plénitude d'oreille, hypoacousie) indiquent habituellement un trouble périphérique. Une perte de connaissance n'est pas en relation avec des vertiges dus à une pathologie vestibulaire périphérique. | ||
bLes troubles du système vestibulaire périphérique sont listés approximativement par ordre de fréquence d'apparition. | ||
cDe nombreux médicaments, dont les aminosides, la chloroquine, le furosémide et la quinine. Nombre d'autres médicaments sont ototoxiques mais ont plus d'effets sur la cochlée que sur l'appareil vestibulaire. | ||
dLes signes otologiques sont rares mais les troubles de la marche/de l'équilibre sont fréquents. Le nystagmus n'est pas inhibé par la fixation visuelle. | ||
eLes caractéristiques de la migraine comprennent la photophobie, la phonophobie, les auras visuelles ou autres, les céphalées pulsatiles unilatérales ou une céphalée intense qui limite l'activité normale. | ||
fCes causes ne doivent pas provoquer de symptôme otique (p. ex., perte de l'audition, acouphènes) ou de déficit neurologique focal (parfois observé en cas d'hypoglycémie). Les symptômes vertigineux sont rares mais ont été rapportés. | ||
gDe nombreux médicaments, dont la plupart des anxiolytiques, anticonvulsivants, antidépresseurs, antipsychotiques et médicaments sédatifs. Les médicaments utilisés pour traiter les vertiges sont également inclus. | ||
Références pour l'étiologie
1. Çakır S, Sahin A, Gedik-Soyuyuce O, et al. Assessing the impact of migraine on benign paroxysmal positional vertigo symptoms and recovery. BMC Neurol 24(1):148, 2024. https://doi.org/10.1186/s12883-024-03606-2
2. Kim SY, Lee CH, Yoo DM, et al. Association Between Meniere Disease and Migraine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 148(5):457–464, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2022.0331
3. Neuhauser HK. Chapter 5. The epidemiology of dizziness and vertigo. In: Handbook of Clinical Neurology, 2016 Vol. 137 (3rd series), Neuro-Otology J.M. Furman and T. Lempert, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The Epidemiology of Vestibular Migraine: A Population-based Survey Study. Otol Neurotol 39(8):1037-1044, 2018. doi:10.1097/MAO.0000000000001900
5. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-Related Dizziness in the Older Adult. Otolaryngol Clin North Am 44(2):455-471, 2011. doi:10.1016/j.otc.2011.01.014
6. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 18(1):5-13, 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001809
7. Davalos-Bichara M, Agrawal Y. Normative Results of Healthy Older Adults on Standard Clinical Vestibular Tests. Otol Neurotol 35(2):297-300, 2014. doi:10.1097/MAO.0b013e3182a09ca8
8. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 124(12):2797-2801, 2014. doi:10.1002/lary.24806
9. Feng S, Zang J. The effect of accompanying anxiety and depression on patients with different vestibular syndromes. Front Aging Neurosci 15:1208392, 2023. doi:10.3389/fnagi.2023.1208392
Évaluation des vertiges
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir les sensations ressenties; une question ouverte est préférable (p. ex., "le mot vertige est utilisé très différemment par différents sujets. Pouvez-vous s'il vous plaît décrire aussi complètement que possible ce que vous ressentez?"). Un interrogatoire bref, spécifique, en demandant p. ex., si la sensation est une lipothymie, un étourdissement, une perte de l'équilibre ou des vertiges, peut amener quelques clarifications, mais des efforts insistants pour catégoriser les sensations d'un patient ne sont pas nécessaires. D'autres éléments sont plus bénéfiques et indiscutables:
Sévérité de l'épisode initial
Gravité et caractéristiques d'épisodes ultérieurs
Symptomatologie continue ou épisodique
Si épisodique, fréquence et durée
Facteurs déclenchants et calmants (c'est-à-dire, causés par les mouvements de tête/le changement de position)
Symptomatologie auditive associée (p. ex., perte auditive, sensation de plénitude de l'oreille, acouphènes)
Gravité et handicap correspondants
Le malade éprouve-t-il un seul événement aigu, soudain, ou les vertiges sont-ils chroniques et récidivants? Le premier épisode a-t-il été le plus sévère (crise vestibulaire)? Combien durent ces épisodes et qu'est-ce qui semble les provoquer et les aggraver? Il faut interroger spécifiquement le sujet sur l'effet des mouvements de la tête, du lever, de l'anxiété ou des situations de stress, ou des menstruations. Les symptômes associés importants comprennent des céphalées, une perte auditive, des acouphènes, des nausées et des vomissements, des troubles de la vision, une parésie focale et des difficultés à la marche. La gravité de l'impact sur la vie quotidienne du patient doit être évaluée: le patient est-il tombé? Le patient est-il réticent à conduire ou à sortir de chez lui? Le patient a-t-il été contraint à un arrêt de travail?
Les symptômes des troubles qui provoquent des vertiges ont un degré élevé de chevauchement; ainsi, identifier le moment exact, la fréquence, la durée et les caractéristiques des épisodes est nécessaire pour établir le diagnostic. La plupart des troubles qui causent des vertiges sont diagnostiqués cliniquement. Plus d'un diagnostic de vertige est souvent présent, en particulier dans les vertiges chroniques. Par exemple, la maladie de Ménière et le vertige positionnel paroxystique bénin sont beaucoup plus fréquents chez les patients migraineux que dans la population générale (1, 2).
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de maladies causales possibles, dont celles pouvant évoquer des infections des voies respiratoires supérieures (troubles de l'oreille interne); douleur thoracique et/ou palpitations (maladie cardiaque); dyspnée (maladies pulmonaires); méléna (anémie provoquée par des pertes sanguines gastro-intestinales); et changement de poids ou sensation de chaleur ou d'intolérance au froid (maladie de la thyroïde).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur l'existence d'un traumatisme crânien récent éventuel (habituellement évident par l'anamnèse), d'une migraine, d'un diabète, d'une maladie cardiaque ou pulmonaire, d'une anxiété ou d'une dépression, et de troubles liés à la consommation de drogues ou d'alcool. En plus de l'identification de tous les médicaments actuels, l'anamnèse médicamenteuse doit évaluer les modifications récentes des médicaments et/ou de leurs doses.
Examen clinique
L'examen clinique commence par la revue des signes généraux, dont la fièvre, un pouls rapide ou irrégulier, la pression artérielle debout et couchée, notant toute chute de pression artérielle debout (hypotension orthostatique) et si la station debout déclenche la symptomatologie. Si la station debout déclenche vraiment la symptomatologie, les symptômes posturaux doivent être distingués de ceux causés par les mouvements de tête en remettant le patient allongé jusqu'à dissipation des symptômes puis en lui imprimant une rotation de la tête.
Les examens otologiques et neurologiques sont fondamentaux. En particulier, chez le patient couché, on recherche la présence, la direction et la durée d'un éventuel nystagmus spontané. La direction et la durée du nystagmus et le déroulement du vertige sont notés. La manœuvre de Dix-Hallpike est utilisée pour diagnostiquer le vertige positionnel paroxystique bénin du canal postérieur (de loin le canal le plus souvent affecté) ou le vertige positionnel paroxystique bénin du canal antérieur, le test de rotation en décubitus dorsal, quant à lui, peut être utilisé pour diagnostiquer le vertige positionnel paroxystique bénin du canal horizontal.
Une évaluation sommaire de l'audition au lit du malade est effectuée, le conduit auditif est examiné à la recherche d'un écoulement et d'un corps étranger, et le tympan est inspecté à la recherche de signes d'infection ou de perforation.
La fonction cérébelleuse est testée par l'évaluation de la marche, l'épreuve doigt-nez, et le test de Romberg (voir Comment évaluer la sensibilité/sensation). Le test de Fukuda (marche sur place les yeux fermés) peut être effectué par des spécialistes pour détecter une lésion vestibulaire unilatérale. Le reste de l'examen neurologique est effectué, notamment la vérification des autres nerfs crâniens. L'utilisation de l'examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew examen) est un examen au chevet du patient très sensible et spécifique qui peut différencier une cause centrale d'une cause vestibulaire périphérique (3). Plus précisément, un test d'impulsion céphalique horizontal normal, un nystagmus qui change de direction lors du regard excentré ou une déviation verticale sont tous très évocateurs d'une étiologie centrale (cérébrovasculaire, tumeur cérébrale, lésion structurelle) par opposition à une étiologie périphérique.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Douleur de la tête ou du cou
Ataxie
Perte de conscience
Déficit neurologique focal
Symptômes graves continus pendant > 1 heure
Interprétation des signes
Le diagnostic différentiel repose souvent sur la nature exacte du problème principal (c'est-à-dire, la distinction entre étourdissements et vertiges). Cependant, l'inconstance des descriptions des patients et la mauvaise spécificité des symptômes rendent cette approche peu fiable. Une meilleure approche consiste à donner plus de poids au mode d'apparition et à la durée des symptômes, aux facteurs qui induisent les symptômes, aux symptômes associés et aux signes de l'examen clinique, en particulier otologiques et neurologiques.
Certaines associations de signes cliniques sont très évocatrices (voir tableau Certaines causes de vertiges et de troubles de l'équilibre), en particulier celles qui permettent de différencier les syndromes vestibulaires centraux et périphériques.
Périphériques: les symptômes auditifs (p. ex., acouphènes, plénitude d'oreille, perte auditive) indiquent habituellement une atteinte périphérique. Ils sont typiquement en rapport avec des vertiges et pas avec une instabilité globale (à moins qu'ils ne soient causés par un déficit vestibulaire périphérique non compensé). Les symptômes sont habituellement paroxystiques, intenses et épisodiques; une instabilité continue est rarement due à un syndrome vestibulaire périphérique. La perte de conscience n'est pas associée à des vertiges dus à une pathologie vestibulaire périphérique, et un autre diagnostic doit être recherché si tel est le symptôme décrit.
Centrale: des signes otologiques sont rares mais des troubles de la marche/de l'équilibre sont fréquents. Le nystagmus n'est pas inhibé par la fixation visuelle.
Examens complémentaires
Les patients présentant une crise vertigineuse brutale doivent avoir une oxymétrie pulsée et une glycémie capillaire. Les femmes doivent avoir un test de grossesse. La plupart des médecins font également un ECG. D'autres tests sont effectués en fonction des signes cliniques (voir tableau Certaines causes de vertiges et de troubles de l'équilibre), mais généralement une IRM rehaussée par le gadolinium est indiquée en cas de symptômes aigus et de céphalées, d'anomalies neurologiques ou de tout autre signe évocateur d'une étiologie du système nerveux central.
En cas de vertige chronique dus à une pathologie vestibulaire centrale, une IRM rehaussée au gadolinium doit être réalisée pour rechercher un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques ou d'autres lésions du système nerveux central.
Les patients dont les résultats de l'examen de l'audition et de la fonction vestibulaire effectués au lit du malade sont anormaux, relèvent d'une audiométrie et d'une électronystagmographie classiques.
Un ECG, un contrôle Holter d'anomalies du rythme cardiaque, une échocardiographie, et des tests d'effort (de stress) peuvent être effectués pour évaluer la fonction cardiaque.
Les examens complémentaires sont rarement utiles, sauf en cas de vertiges chroniques et d'atteinte bilatérale de l'audition, pour lesquels un sérodiagnostic de la syphilis est indiqué.
Références pour l'évaluation
1. Kim SK, Hong SM, Park IS, Choi HG. Association Between Migraine and Benign Paroxysmal Positional Vertigo Among Adults in South Korea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019;145(4):307-312. doi:10.1001/jamaoto.2018.4016
2. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migraine and Ménière's disease: is there a link? Neurology 2002;59(11):1700-1704. doi:10.1212/01.wnl.0000036903.22461.39
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504-3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Traitement des vertiges et des vertiges
Le traitement des vertiges et des vertiges est dirigé contre la cause, et comprend l'arrêt, la réduction ou le changement de médicaments en cause.
En cas de syndrome vestibulaire considéré comme secondaire à une maladie de Ménière ou à une neuronite vestibulaire ou à une labyrinthite, les inhibiteurs vestibulaires les plus efficaces sont les antihistaminiques/anticholinergiques oraux (p. ex., méclizine, prométhazine) ou les benzodiazépines (p. ex., diazépam, clonazépam). Tous ces médicaments pouvant provoquer une somnolence, leur utilisation est donc restreinte chez certains patients. Ces médicaments ne doivent être utilisés que pendant les épisodes vertigineux aigus (maladie de Ménière) ou pendant les premiers jours des symptômes (neuronite vestibulaire ou labyrinthite), car l'utilisation chronique de ces suppresseurs vestibulaires inhibe la compensation centrale et peut prolonger les symptômes.
Les nausées peuvent être traitées par la prochlorpérazine ou l'ondansétron.
Dans un vertige positionnel paroxystique bénin, les vertiges sont traités par la manœuvre d'Epley (déplacement des otolithes) effectuée par un professionnel expérimenté (p. ex., un physiothérapeute vestibulaire). Parfois, les patients apprennent les manœuvres d'auto-traitement. Les médicaments ne sont pas indiqués pour les patients atteints de vertige positionnel paroxystique bénin isolé.
La maladie de Ménière est traitée au mieux par un otorhinolaryngologiste formé à la prise en charge de cette affection chronique, mais le traitement initial comprend typiquement un régime hyposalé et des diurétiques épargneurs du potassium, ou de la bétahistine (1).
Les patients atteints de migraine vestibulaire doivent être orientés vers un neurologue pour leur prise en charge. Les inhibiteurs du calcitonine gene-related peptide (CGRP) peuvent être efficaces dans le traitement des symptômes vestibulaires de la migraine vestibulaire (2).
Si une composante anxieuse ou dépressive sous-jacente est suspectée, les patients doivent être traités de manière appropriée, soit par leur médecin généraliste, soit par un psychiatre.
Les patients souffrant de vertiges persistants ou récurrents secondaires à un déficit vestibulaire unilatéral (comme après une neuronite vestibulaire) peuvent tirer bénéfice d'une rééducation par un thérapeute vestibulaire expérimenté. La plupart des patients ont une bonne compensation vestibulaire, bien que certains, en particulier les personnes âgées, aient plus de difficultés. La kinésithérapie peut également apporter des informations sécuritaires importantes pour des personnes âgées ou particulièrement invalides. La rééducation vestibulaire est également très efficace pour d'autres troubles chroniques vertigineux, y compris les étiologies non périphériques telles que la migraine vestibulaire (3) et le vertige persistant postural perceptif (4).
Références pour le traitement
1. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg 162(2_suppl):S1-S55, 2020. doi: 10.1177/0194599820909438
2. Russo CV, Saccà F, Braca S, et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia p43(4):3331024231161809, 2023. doi: 10.1177/03331024231161809
3. Balci B, Akdal G. Outcome of vestibular rehabilitation in vestibular migraine. J Neurol 269(12):6246-6253, 2022. doi:10.1007/s00415-022-11250-4
4. Ibrahim NMK, Hazza NMA, Yaseen DM, Galal EM. Effect of vestibular rehabilitation games in patients with persistent postural perceptual dizziness and its relation to anxiety and depression: prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 281(6):2861-2869, 2024. doi: 10.1007/s00405-023-08369-z
Bases de gériatrie: vertiges
Au fur et à mesure que les sujets vieillissent, les organes impliqués dans l'équilibre fonctionnent moins bien. Par exemple, voir dans la pénombre devient plus difficile, les structures de l'oreille interne se détériorent, la proprioception devient moins sensible et les mécanismes qui contrôlent la pression artérielle deviennent moins réactifs (p. ex., aux changements de position, à la situation post-prandiale). Les sujets âgés ont également plus de chances d'avoir une atteinte cardiaque ou cérébrovasculaire pouvant contribuer au trouble de l'équilibre. Ils sont également plus susceptibles de prendre des médicaments pouvant provoquer des vertiges, comme les antihypertenseurs, les médicaments antiangineux, ou contre l'insuffisance cardiaque, l'épilepsie et l'anxiété, ainsi que certains antibiotiques, les antihistaminiques et les médicaments inducteurs du sommeil. Ainsi, les troubles de l'équilibre chez les patients âgés ont habituellement plus d'une cause.
Bien que désagréables à n'importe quel âge, les conséquences d'une perte de l'équilibre et des vertiges sont à prendre au sérieux chez les patients âgés. Les plus fragiles ont un risque significatif de chute avec pour conséquence des fractures; leur peur de se déplacer et de tomber diminue souvent significativement leurs capacités quotidiennes.
Outre le traitement de causes spécifiques, les patients âgés qui présentent des troubles de l'équilibre ou des vertiges peuvent tirer profit de la kinésithérapie et des exercices de renforcement musculaires qui permettent de maintenir une déambulation autonome aussi longtemps que possible.
Points clés
Des symptômes vagues ou incohérents peuvent cependant être associés à une atteinte grave.
Une atteinte cérébrovasculaire et des effets secondaires médicamenteux doivent être recherchés, en particulier chez les patients âgés.
Un syndrome vestibulaire périphérique doit être différencié d'un syndrome vestibulaire central.
Une neuro-imagerie immédiate doit être effectuée lorsque les symptômes sont accompagnés de céphalées et/ou d'anomalies neurologiques focales.
