La maladie de décompression apparaît quand une diminution rapide de la pression (p. ex., lors d'une remontée de plongée, de la sortie d'un caisson hyperbare ou d'une montée en altitude), provoque la formation de bulles de gaz dans le sang ou les tissus, à partir de gaz précédemment dissous dans le sang et les tissus. Les symptômes typiques comprennent la douleur et/ou des symptômes neurologiques. Les cas graves peuvent aboutir à la mort. Le diagnostic est clinique. Le traitement radical consiste en une recompression. Des méthodes appropriées de plongée sont essentielles pour la prévention.
(Voir aussi Revue générale des accidents de plongée sous-marine.)
La loi de Henry dit que la quantité de gaz dissous dans un liquide est directement proportionnelle à la pression partielle du gaz en équilibre avec le liquide. Ainsi, la quantité de gaz inertes (p. ex., azote, hélium) contenus dans le sang et les tissus s'accroît avec la pression.
Quand la pression environnante diminue lors de la remontée, des bulles (principalement azote) peuvent se former. Les bulles de gaz peuvent apparaître dans n'importe quel tissu et entraîner des symptômes localisés ou atteindre des organes éloignés par voie sanguine (embolie gazeuse artérielle). Les bulles provoquent des symptômes par
Blocage des vaisseaux sanguins
Rupture ou compression des tissus
Induction de lésions endothéliales et extravasation du plasma
Activation des cascades inflammatoires et de la coagulation
L'azote se dissolvant facilement dans la graisse, les tissus présentant un taux élevé de lipides (p. ex., le système nerveux central) sont particulièrement sensibles.
Facteurs de risque de la maladie de décompression
La maladie de décompression survient dans environ 2 à 4/10 000 plongées chez les plongeurs amateurs. L'incidence est plus élevée chez les plongeurs professionnels qui sont exposés à des profondeurs plus profondes et à des temps de plongée plus longs. Les facteurs de risque comprennent tous les éléments suivants:
Plongées en eau froide
Déshydratation
Effort après plongée
Fatigue
Voler après une plongée
Obésité
Grand âge
Plongées prolongées ou profondes
Remontées rapides
Shunts cardiaques droit-gauche
Comme l'azote en excès reste dissout dans les tissus pendant au moins 12 heures après chaque plongée, les plongées répétées sur 1 jour exposent à la maladie de décompression. La maladie de décompression peut également se développer si la pression diminue en-dessous de la pression atmosphérique (p. ex., après une exposition à l'altitude).
Classification de la maladie de décompression
La maladie de décompression est classée comme suit:
Type I: touche les articulations, la peau et les vaisseaux lymphatiques et est plus bénin et ne met généralement pas la vie en danger
Type II: comprend une atteinte neurologique ou cardiorespiratoire qui est grave, met parfois la vie en danger, et affecte divers systèmes d'organes
La moelle épinière est particulièrement vulnérable; les autres parties vulnérables sont le cerveau, le système respiratoire (p. ex., embole pulmonaire) et circulatoire (p. ex., insuffisance cardiaque, choc cardiogénique).
Le terme de " bends " s'applique aux manifestations douloureuses articulaires ou musculaires dues à la maladie de décompression, mais il est souvent employé comme synonyme de tout élément de ce trouble.
Le terme maladie de décompression correspond à la maladie de décompression ou à l'embolie gazeuse artérielle.
Références générales
Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al: Decompression illness. Lancet 377(9760):153-164, 2011. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61085-9
Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Symptomatologie de la maladie de décompression
Les symptômes graves se manifestent en quelques minutes après le retour en surface, mais, chez la plupart des patients, ils apparaissent progressivement, parfois précédés d'une sensation de malaise, de fatigue, d'anorexie et de céphalées. Les symptômes apparaissent dans l'heure qui suit le retour en surface chez 50% des patients et dans les 6 heures chez 90% d'entre eux. Exceptionnellement, les symptômes se manifestent 24 à 48 heures après le retour en surface, notamment après une plongée suivie d'une montée en altitude (comme un voyage aérien).
La maladie de décompression de type I entraîne habituellement une douleur progressivement croissante dans les articulations (le plus souvent les coudes et les épaules) et parfois les muscles; la douleur habituellement ne s'intensifie pas pendant le mouvement et est décrite comme "profonde" et "lassante". Les autres manifestations comprennent un lymphœdème, une peau marbrée, un prurit et une éruption.
La maladie de décompression de type II comprend des symptômes neurologiques et parfois respiratoires. La maladie de décompression de type II se manifeste habituellement par une parésie, un engourdissement et des fourmillements, des difficultés à uriner et une perte de contrôle des intestins ou de la vessie. On peut observer des céphalées et une fatigue, mais elles ne sont pas spécifiques. On peut observer des vertiges, acouphènes et perte de l'audition si l'oreille interne est atteinte. Les symptômes graves associent convulsions, troubles de l'élocution, perte visuelle, confusion et coma. La mort peut en résulter.
L'étouffement (accident respiratoire de décompression) est une manifestation rare, mais grave; les symptômes comprennent une dyspnée, des douleurs thoraciques et une toux, résultant d'un œdème pulmonaire. Une embolisation massive par les bulles des vaisseaux pulmonaires entraîne un collapsus circulatoire rapide et le décès.
L'ostéonécrose dysbarrique est une manifestation tardive de la maladie de décompression et se produit souvent sans aucun symptôme antérieur. Il s'agit d'une forme insidieuse de nécrose osseuse provoquée par des expositions prolongées ou répétées à des sites pressurisés (en règle générale observée chez les travailleurs évoluant en air comprimé et les plongeurs en eau profonde du secteur industriel plutôt que chez les plongeurs amateurs). La détérioration des surfaces articulaires de l'épaule et de la hanche entraîne une douleur chronique et une invalidité due à une arthrose secondaire.
Une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire peuvent compliquer l'immobilité due à la maladie de décompression.
Diagnostic de la maladie de décompression
Bilan clinique
Le diagnostic est clinique. Une TDM et une IRM peuvent être utiles pour éliminer d'autres troubles qui causent des symptômes semblables (p. ex., hernie du disque intervertébral, accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragie du système nerveux central). Bien que ces études montrent parfois des anomalies du cerveau ou de la moelle épinière dues à la maladie de décompression, leur sensibilité à la maladie de décompression est faible et le traitement doit généralement commencer en se basant sur la suspicion clinique.
Embolie gazeuse artérielle peut avoir des manifestations similaires (pour une comparaison des caractéristiques, voir tableau Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression). Cependant, le traitement immédiat des deux est similaire.
Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression
Signe | Embolie gazeuse | Maladie de décompression |
|---|---|---|
Symptomatologie | Fréquent: inconscience, souvent avec convulsions (tout plongeur qui perd connaissance peu de temps après la remontée doit être supposé avoir fait une embolie gazeuse artérielle et doit être recompressé rapidement) Plus rares: manifestations cérébrales modérées, signes de barotraumatisme pulmonaire (p. ex., emphysème médiastinal ou sous-cutanée, pneumothorax) | Extrêmement variables, les "puces" ou bends (douleurs, le plus souvent dans ou près d'une articulation), les manifestations neurologiques de quasiment n'importe quel type ou degré et les graves suffocations (détresse respiratoire suivie par un collapsus circulatoire, situation d'extrême urgence), survenant isolément ou avec d'autres symptômes |
Début | Brutal, habituellement au moment ou dans les minutes après avoir refait surface | Habituel: progressif ou brutal, avec des symptômes apparaissant ≥ 1 heure après avoir refait surface dans environ 50% des cas; apparition jusqu'à 24 heures après avoir plongé* à > 10 m ou avoir été exposé à des pressions > 2 ATA Rare: les symptômes qui se développent > 24 heures après le retour à la surface est rare bien que l'exposition à l'altitude (p. ex., vol en avion commercial) puisse provoquer un début retardé |
Cause probable | Habituelle: apnée ou obstruction des voies respiratoires pendant la remontée (même de quelques dizaines de 1 m de profondeur, en particulier en cas d'ascension rapide); l'air bloqué dans les poumons augmente de volume au cours de la montée et cause des lésions du tissu pulmonaire Occasionnelle:maladie de décompression qui provoque la formation de bulles dans le réseau artériel ou piégeage intrapulmonaire de gaz sévères en raison d'une maladie pulmonaire préexistante (p. ex., bulles, maladie pulmonaire interstitielle) | Habituellement: plongée sous-marine ou exposition hyperbare, en particulier au-delà des limites du no-stop Occasionnel: plongée sous-marine ou exposition hyperbare à de faibles profondeurs (12 m pieds ou moins); exposition à basse pression (p. ex., voler après une plongée) |
Mécanisme | Habituel: distension des poumons provoquant l'entrée de gaz libres dans les vaisseaux pulmonaires, suivie d'une embolie des vaisseaux cérébraux Occasionnel: obstruction de la circulation coronaire, rénale ou cutanée par du gaz libre quelle qu'en soit la source | Formation de bulles de gaz dissous en excès dans le sang ou les tissus lorsque la pression externe diminue |
Traitement d'urgence | Les soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies respiratoires, hémostase, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique) Transport rapide vers la chambre de recompression la plus proche Position horizontale si nécessaire pour maintenir la pression artérielle Les patients inconscients qui ont des troubles des réflexes des voies respiratoires doivent être maintenus en décubitus latéral pour éviter une inhalation, si l'intubation trachéale n'est pas possible Oxygène à 100% par masque bien ajusté Liquides administrés par voie orale si le patient est conscient; sinon, en IV L'embolie gazeuse artérielle après seulement une courte plongée peu profonde peut ne pas nécessiter une administration agressive de liquide | Soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies respiratoires, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique) Transport rapide vers la chambre de recompression la plus proche Position horizontale si nécessaire pour maintenir la pression artérielle Les patients inconscients qui ont des troubles des réflexes des voies respiratoires doivent être maintenus en décubitus latéral pour éviter une inhalation, si l'intubation trachéale n'est pas possible Oxygène à 100% par masque bien ajusté Liquides administrés par voie orale si le patient est conscient; sinon, en IV |
*Des plongées répétées sont souvent en cause. | ||
ATA = atmosphères absolues. | ||
Dans l'ostéonécrose dysbarrique, les rx squelettiques peuvent montrer une dégénérescence articulaire, qui ne peut être différenciée de celle due à d'autres maladies articulaires; l'IRM est habituellement diagnostique.
Pièges à éviter
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Traitement de la maladie de décompression
Oxygène à 100%
Traitement de recompression
Traitement liquidien pour maintenir le volume intravasculaire
La majorité des patients guérissent complètement.
Initialement, l'oxygène à 100% à haut débit permet d'augmenter l'évacuation de l'azote par élargissement du gradient de pression de l'azote entre les poumons et la circulation, accélérant ainsi la réabsorption des bulles embolisées contenant de l'azote.
Pour restaurer la perte volumique intravasculaire, un liquide de réanimation orale (ou de l'eau pure) est indiqué chez les patients alertes présentant des manifestations bénignes. Les liquides IV isotoniques et sans glucose sont indiqués en cas de manifestations graves.
Un traitement par recompression est indiqué chez tous les patients, sauf chez ceux dont les symptômes se limitent à un prurit, à des mouchetures cutanées et de la fatigue qui peut être traitée par l'oxygène seul; les patients doivent être surveillés pour repérer une éventuelle détérioration de leur état (1). Les patients présentant des symptômes plus sévères sont transportés vers un centre de recompression approprié. Comme le délai de mise en route du traitement et la gravité de la lésion sont des déterminants importants du résultat, le transport ne doit pas être retardé par des procédures non essentielles.
Si une évacuation par voie aérienne est nécessaire, un avion pressurisé à 1 atmosphère est préféré. Dans les avions non pressurisés, une basse altitude (< 609 m) doit idéalement être maintenus et de l'oxygène administré en continu. Les cabines des aéronefs des compagnies aériennes commerciales habituellement pressurisées à l'équivalent de jusqu'à 2438 m ce qui peut accentuer les symptômes. Prendre un vol commercial peu de temps après une plongée peut déclencher les symptômes. Le risque de l'exposition à l'altitude en cas de maladie de décompression doit être mis en balance avec le risque de détérioration si le patient n'est pas évacué en vue d'un traitement radical.
Lorsque les symptômes sont légers (p. ex., examen neurologique normal et stable pendant 24 heures), une recompression retardée ou une évacuation par un avion de ligne sont peu susceptibles d'aggraver les résultats à long terme.
La maladie de décompression ou l'embolie gazeuse artérielle pouvant être compliquée par une thrombose veineuse profonde et une thromboembolie pulmonaire, une échographie périodique des veines des jambes doit être envisagée.
Références pour le traitement
1. Moon RE, Mitchell S: Hyperbaric treatment for decompression sickness: Current recommendations. Undersea Hyperb Med, 46(5):685-693, 2019. PMID: 31683368.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Prévention de la maladie de décompression
La formation importante de bulles peut en règle générale être évitée en maintenant une profondeur et une durée des plongées qui ne nécessitent pas de palier de décompression au cours de la remontée (appelée courbe de sécurité) ou respectant des paliers de décompression selon les indications des guides publiés à cet effet (p. ex., table de décompression dans le chapitre Diagnosis and Treatment of Decompression Sickness and Arterial Gas Embolism [Diagnostic et traitement de la maladie de décompression et de l'embolie gazeuse artérielle] de l'U.S. Navy Diving Manual). Nombre de plongeurs sont à présent équipés d'un ordinateur de plongée portable qui les informe en permanence de la profondeur et du temps passé à une profondeur donnée et qui calcule un schéma de décompression.
Outre les lignes directrices publiées et générées par ordinateur, de nombreux plongeurs font un arrêt de sécurité de quelques minutes à environ 4,6 m sous la surface. Cependant, des cas peuvent se développer après une plongée sans palier, et la fréquence de la maladie de décompression n'a pas diminué malgré l'utilisation large des ordinateurs de plongée (bien qu'on nombre de cas graves moins important puisse se développer).
Une nouvelle plongée dans un délai < 24 heures (plongées répétitives) et plongées effectuées en altitude nécessite des techniques spéciales pour déterminer les procédures de décompression adaptées.
Points clés
Les symptômes du syndrome de décompression apparaissent dans l'heure qui suit le retour en surface chez 50% des patients atteints et dans les 6 heures chez 90% d'entre eux.
Si le trouble est suspecté, commencer l'oxygène à 100% à haut débit et organiser un transport le plus rapide possible vers une installation de recompression, en utilisant des transports terrestres ou un aéronef permettant une pression interne de 1 atmosphère.
Conseiller aux plongeurs de suivre les recommandations établies (p. ex., profondeur et durée de plongée, utilisation de paliers de décompression lors de la remontée) qui diminuent le risque de maladie de décompression.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: information scientifique et médicale sur la médecine sous-marine et hyperbare à travers son journal bimestriel, à comité de lecture, Undersea and Hyperbaric Medicine, et d'autres ressources
U.S. Navy Diving Manual: guide détaillé de référence publié par l'US Navy détaillant l'entrainement à la plongée et les opérations de plongée
