L'embolie gazeuse artérielle est un événement potentiellement gravissime qui se produit lorsque des bulles de gaz pénètrent ou se forment dans les artères, obstruant le flux sanguin et entraînant l'ischémie d'un organe. L'embolie gazeuse artérielle peut entraîner des lésions du système nerveux central avec perte de connaissance rapide et/ou d'autres manifestations neurologiques; elle peut aussi affecter d'autres organes. Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas de confirmation par l'imagerie. Le traitement repose sur l'oxygène à 100% et la recompression dès que possible.
(Voir aussi Revue générale des accidents de plongée sous-marine.)
Des embolies gazeuses peuvent pénétrer dans la circulation artérielle par l'un des mécanismes suivants:
Par rupture alvéoles pulmonaires après barotraumatisme
À partir de la circulation artérielle elle-même dans les formes sévères de maladie de décompression
Par migration depuis la circulation veineuse (embolie gazeuse veineuse), soit par un shunt droit-gauche (persistance du foramen ovale, défaut du septum auriculaire), soit par saturation de la capacité de filtration des poumons
Même asymptomatique par ailleurs, l'embolie gazeuse veineuse peut provoquer des manifestations graves (p. ex., un accident vasculaire cérébral) en présence d'un shunt droit-gauche. L'embolie gazeuse veineuse qui ne pénètre pas dans la circulation artérielle est moins grave, bien que des taux élevés d'embolie veineuse gazeuse puissent provoquer un œdème pulmonaire, appelé chokes (étouffements).
Bien que l'embolie cérébrale soit considérée comme la manifestation la plus grave, l'embolie gazeuse artérielle peut entraîner une ischémie notable dans d'autres organes (p. ex., moelle épinière, cœur, peau, reins, rate, appareil digestif).
Une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire peuvent compliquer l'immobilisation due à une embolie aérienne.
Symptomatologie de l'embolie gazeuse artérielle
Les symptômes apparaissent quelques minutes après le retour en surface et associent de manière variable une confusion mentale, une hémiparésie, des déficits moteurs ou sensitifs localisés, une perte de connaissance, un arrêt respiratoire et un état de choc; la mort peut s'ensuivre. On observe parfois des signes de barotraumatisme pulmonaire ou de maladie de décompression de type II.
D'autres symptômes peuvent résulter d'une embolie gazeuse artérielle survenant au niveau de:
Artères coronaires (p. ex., troubles du rythme, infarctus du myocarde, arrêt cardiaque)
Peau (p. ex., marbrures cyanosées de la peau, pâleur focale de la langue)
Reins (p. ex., hématurie, protéinurie, insuffisance rénale)
Pièges à éviter
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Diagnostic de l'embolie artérielle gazeuse
Bilan clinique
Rarement, confirmation par imagerie
Le diagnostic est principalement clinique. Avec une forte suspicion si le plongeur perd connaissance pendant ou juste après la remontée. La confirmation du diagnostic est difficile, l'air pouvant avoir disparu des artères atteintes avant les examens complémentaires. En outre, l'imagerie ne doit être utilisée que si le diagnostic est incertain, car l'imagerie peut retarder le traitement. Cependant, les techniques d'imagerie qui permettent de confirmer le diagnostic (chacune a une sensibilité limitée et ne doivent donc pas être utilisées pour exclure le diagnostic) comprennent les suivantes:
Échocardiographie (montrant de l'air dans les cavités cardiaques)
TDM du thorax (montrant une lésion pulmonaire locale ou une hémorragie)
TDM de la tête (montrant des gaz intravasculaires et un œdème diffus), bien que les gaz artériels visibles soient présents de façon irrégulière et que leur absence n'exclue pas une embolie gazeuse artérielle
TDM abdominale (montrant des gaz dans les vaisseaux mésentériques ou la veine porte)
Le bilan doit également comprendre d'autres causes possibles de perte de connaissance, dont une intoxication par le monoxyde de carbone due à des gaz respiratoires contaminés. La maladie de décompression peut parfois avoir une symptomatologie similaire (pour une comparaison des caractéristiques, voir tableau Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression).
La maladie de décompression ou l'embolie gazeuse artérielle pouvant être compliquée par une thrombose veineuse profonde et une thromboembolie pulmonaire, une échographie périodique des veines des jambes doit être envisagée.
Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression
Signe | Embolie gazeuse | Maladie de décompression |
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Symptomatologie | Fréquent: inconscience, souvent avec convulsions (tout plongeur qui perd connaissance peu de temps après la remontée doit être supposé avoir fait une embolie gazeuse artérielle et doit être recompressé rapidement) Plus rares: manifestations cérébrales modérées, signes de barotraumatisme pulmonaire (p. ex., emphysème médiastinal ou sous-cutanée, pneumothorax) | Extrêmement variables, les "puces" ou bends (douleurs, le plus souvent dans ou près d'une articulation), les manifestations neurologiques de quasiment n'importe quel type ou degré et les graves suffocations (détresse respiratoire suivie par un collapsus circulatoire, situation d'extrême urgence), survenant isolément ou avec d'autres symptômes |
Début | Brutal, habituellement au moment ou dans les minutes après avoir refait surface | Habituel: progressif ou brutal, avec des symptômes apparaissant ≥ 1 heure après avoir refait surface dans environ 50% des cas; apparition jusqu'à 24 heures après avoir plongé* à > 10 m ou avoir été exposé à des pressions > 2 ATA Rare: les symptômes qui se développent > 24 heures après le retour à la surface est rare bien que l'exposition à l'altitude (p. ex., vol en avion commercial) puisse provoquer un début retardé |
Cause probable | Habituelle: apnée ou obstruction des voies respiratoires pendant la remontée (même de quelques dizaines de 1 m de profondeur, en particulier en cas d'ascension rapide); l'air bloqué dans les poumons augmente de volume au cours de la montée et cause des lésions du tissu pulmonaire Occasionnelle:maladie de décompression qui provoque la formation de bulles dans le réseau artériel ou piégeage intrapulmonaire de gaz sévères en raison d'une maladie pulmonaire préexistante (p. ex., bulles, maladie pulmonaire interstitielle) | Habituellement: plongée sous-marine ou exposition hyperbare, en particulier au-delà des limites du no-stop Occasionnel: plongée sous-marine ou exposition hyperbare à de faibles profondeurs (12 m pieds ou moins); exposition à basse pression (p. ex., voler après une plongée) |
Mécanisme | Habituel: distension des poumons provoquant l'entrée de gaz libres dans les vaisseaux pulmonaires, suivie d'une embolie des vaisseaux cérébraux Occasionnel: obstruction de la circulation coronaire, rénale ou cutanée par du gaz libre quelle qu'en soit la source | Formation de bulles de gaz dissous en excès dans le sang ou les tissus lorsque la pression externe diminue |
Traitement d'urgence | Les soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies respiratoires, hémostase, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique) Transport rapide vers la chambre de recompression la plus proche Position horizontale si nécessaire pour maintenir la pression artérielle Les patients inconscients qui ont des troubles des réflexes des voies respiratoires doivent être maintenus en décubitus latéral pour éviter une inhalation, si l'intubation trachéale n'est pas possible Oxygène à 100% par masque bien ajusté Liquides administrés par voie orale si le patient est conscient; sinon, en IV L'embolie gazeuse artérielle après seulement une courte plongée peu profonde peut ne pas nécessiter une administration agressive de liquide | Soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies respiratoires, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique) Transport rapide vers la chambre de recompression la plus proche Position horizontale si nécessaire pour maintenir la pression artérielle Les patients inconscients qui ont des troubles des réflexes des voies respiratoires doivent être maintenus en décubitus latéral pour éviter une inhalation, si l'intubation trachéale n'est pas possible Oxygène à 100% par masque bien ajusté Liquides administrés par voie orale si le patient est conscient; sinon, en IV |
*Des plongées répétées sont souvent en cause. | ||
ATA = atmosphères absolues. | ||
Traitement de l'embolie gazeuse artérielle
Immédiatement oxygène à 100%
Traitement de recompression
Les plongeurs supposés avoir une embolie gazeuse artérielle doivent être recomprimés dès que possible (1, 2). Le transport vers un caisson de recompression passe avant toute autre action non essentielle.
Avant le transport, de l'oxygène à 100% améliore l'évacuation de l'azote par élargissement du gradient de pression de l'azote entre les poumons et la circulation, accélérant ainsi la résorption des bulles emboliques qui contiennent de l'azote. Les patients hémodynamiquement instables doivent rester en décubitus dorsal pour faciliter le maintien d'une pression artérielle et d'un débit cardiaque stables.
Le transport par avion est justifié s'il permet de gagner du temps. Il avait été précédemment déconseillé pour minimiser l'exposition à une pression réduite en altitude en raison de la possibilité d'expansion du volume des bulles. Cependant, si le patient a respiré de l'oxygène à haut débit, le transport aérien est habituellement bien toléré. En outre, des ambulances aériennes pouvant maintenir la pression de la cabine au niveau de la mer peuvent être disponibles.
Les patients inconscients qui ont des troubles des réflexes des voies respiratoires doivent être maintenus en décubitus latéral pour éviter une inhalation, si l'intubation trachéale n'est pas possible. Une ventilation assistée, des vasopresseurs et un remplissage volémique sont utilisés si besoin.
Le positionnement systématique de tous les patients en décubitus latéral gauche (manœuvre de Durant) ou en position de Trendelenburg, qui était précédemment supposée prévenir la migration céphalique des bulles, n'est pas efficace et n'est plus recommandé.
Pièges à éviter
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Références pour le traitement
1. Moon RE: Hyperbaric treatment of air or gas embolism: Current recommendations. Undersea Hyperb Med 46(5):673-683, 2019. PMID: 31683367.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Points clés
Envisager fortement une embolie gazeuse artérielle en cas de symptômes neurologiques survenant dans les minutes suivant un retour à la surface ou de manifestations d'ischémie d'un autre organe.
Ne pas exclure une embolie gazeuse artérielle sur des résultats d'imagerie négatifs.
L'imagerie de routine pour rechercher de l'air intravasculaire n'est pas indiquée.
Commencer l'oxygène à 100% à haut débit et transporter vers un caisson de recompression en cas de suspicion d'embolie gazeuse.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: information scientifique et médicale sur la médecine sous-marine et hyperbare à travers son journal bimestriel, à comité de lecture, Undersea and Hyperbaric Medicine, et d'autres ressources
