Un prurit vulvovaginal (prurit) et/ou un écoulement vaginal résultent d'une inflammation infectieuse ou non infectieuse de la peau ou de la muqueuse. Les symptômes peuvent également comprendre une irritation, des brûlures et une dyspareunie. Les symptômes vulvovaginaux sont l'une des raisons les plus fréquentes pour lesquelles les patientes consultent en gynécologie.
L'étiologie, le diagnostic et le traitement du prurit ou de l'écoulement vulvovaginal varient en fonction de la phase ou de l'état reproductif: préménarche, âge fertile, grossesse ou ménopause. Les symptômes vulvovaginaux chez les femmes non enceintes en âge de procréer et les femmes ménopausées sont traités ici. (Voir aussi Prurit vulvovaginal ou écoulement vaginal chez l'enfant.)
Physiopathologie du prurit vulvovaginal ou de l'écoulement vaginal
Un écoulement vaginal physiologique se produit quotidiennement chez de nombreuses femmes en âge de procréer et le volume peut augmenter lorsque les taux d'œstrogènes sont élevés. Les taux d'œstrogène sont élevés dans les situations suivantes:
Quelques jours avant l'ovulation
Pendant les quelques mois précédant la ménarche et pendant la grossesse (quand la production d'œstrogènes augmente)
Lors de l'utilisation de médicaments contenant des œstrogènes ou lors de cette augmentation de la production d'œstrogènes (p. ex., certains médicaments pour la fertilité)
Cependant, une douleur persistante ou récurrente, une irritation, des brûlures et un prurit ne sont pas normaux et nécessitent une évaluation plus approfondie.
Normalement, chez la femme en âge de procréer, spp est le germe prédominant de la flore vaginale normale. Des taux élevés de glycogène dans les cellules épithéliales vaginales, secondaires aux effets des œstrogènes, favorisent la croissance de . La contamination par ces bactéries maintient le pH vaginal dans les limites de la normale (3,5 à 4,5), empêchant ainsi la prolifération de bactéries pathogènes et de champignons. La flore vaginale normale comprend également Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, les streptocoques du groupe B, Mycoplasma et Candida albicans. Chez les patientes prépubères et ménopausées, le manque d'œstrogènes inhibe la croissance normale des bactéries vaginales et entraîne des taux de glycogène bas. Des taux de glycogène bas induisent un épithélium vaginal mince et un pH vaginal > 4,5 et entraînent une diminution du nombre de spp. En raison d'un environnement vaginal différent, les vaginoses et les candidoses bactériennes sont moins fréquentes chez les patientes prépubères et ménopausées.
Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale comprennent
La prise d'antibiotiques (qui peuvent réduire le nombre de lactobacilles)
pH vaginal alcalin dû au sang menstruel ou au sperme
Irrigations vaginales
La grossesse
Diabète
Un corps étranger intravaginal (p. ex., un tampon ou un pessaire vaginal oubliés)
Le prurit vulvaire peut également être dû à une dermatite vulvaire provoquée par des irritants ou par une hypersensibilité. Les patientes peuvent se gratter et provoquer des excoriations vulvaires, ou, si le prurit est chronique, elles peuvent développer une maladie cutanée chronique de la vulve, appelée lichen simplex chronique. D'autres dermatoses vulvaires (p. ex., lichen plan et lichen scléreux) sont supposées résulter de processus à médiation immunitaire.
Étiologie du prurit vulvovaginal ou de l'écoulement vaginal
Les causes les plus fréquentes de prurit et d'écoulement vaginaux varient selon l'âge de la patiente (voir tableau Certaines causes de prurit vulvovaginal et d'écoulement vaginal).
Femmes en âge de procréer
La vaginite est également une cause fréquente de prurit vaginal et d'écoulement chez la femme en âge de procréer. Les types les plus fréquents sont les suivants
Vaginite à trichomonas (transmission par voie sexuelle)
Parfois, une autre infection (p. ex., gonorrhée, chlamydiose) provoque l'écoulement. Ces infections peuvent également provoquer une maladie pelvienne inflammatoire.
La vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., un oubli de tampon).
L'herpès génital provoque parfois un prurit, des picotements ou des brûlures, vaginaux. Une première épidémie se manifeste généralement par des ulcères vulvaires douloureux et des adénopathies inguinales.
Femmes ménopausées
Chez la femme ménopausée, le syndrome génito-urinaire de la ménopause (anciennement appelé vaginite atrophique) est une cause fréquente d'écoulement vaginal.
Les femmes incontinentes ou alitées peuvent développer une vulvite chimique.
Femmes à tout âge
Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à un tiers des vulvovaginites. Elles peuvent résulter d'une hypersensibilité ou d'une irritation par divers agents, dont les sprays d'hygiène ou les parfums, les serviettes périodiques, les lessives, les décolorants, les adoucissants, et parfois les spermicides, les crèmes ou lubrifiants, les préservatifs en latex, les anneaux vaginaux et les diaphragmes.
Un prurit vulvovaginal et un écoulement vaginal peuvent également résulter de troubles cutanés (p. ex., psoriasis, lichen scléreux, lichen plan, lichen simplex chronique).
Rarement, une fistule entre l'intestin et les voies génitales peut se développer et prédisposer à une infection vaginale ou vulvaire. Les fistules sont habituellement d'origine obstétricale (dû à un traumatisme congénital à la naissance ou à une complication de l'infection d'une épisiotomie), mais les fistules résultent parfois de maladie intestinale inflammatoire, de tumeurs pelviennes ou d'une chirurgie pelvienne (p. ex., hystérectomie, chirurgie anale).
Certaines causes de prurit vulvovaginal ou d'écoulement vaginal
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Femmes en âge de procréer | ||
Écoulement vaginal malodorant (poisson), fin, jaune-vert ou gris, mousseux Parfois, avec irritation vulvovaginale | Critères diagnostiques de Amsel (3 sur 4):
tests d'amplification des acides nucléiques Parfois détecté sur le test de Papanicolaou (Pap test)† | |
Écoulement vaginal blanc, épais, ressamblant à du lait caillé qui adhère à la paroi vaginale Irritation vulvo-vaginale, œdème, prurit Parfois, aggravation des symptômes après le rapport sexuel et avant les règles Parfois, utilisation récente d'antibiotiques Non compliquée (tous les éléments suivants): épisodes sporadiques rares; symptômes légers à modérés; l'agent pathogène est habituellement Candida albicans; patientes immunocompétentes Compliqué (l'un des suivants): épisodes récurrents (4 ou plus); symptômes sévères; Candida non albicans; patiente immunodéprimée (p. ex., diabète, VIH, traitement immunosuppresseur) | Critères diagnostiques:
Culture de champignons, en particulier si un Candida non albicans est suspecté Test par sonde ADN avec PCR Parfois détecté au Pap test† | |
Écoulement vaginal mousseux, jaune-vert, souvent avec une odeur de poisson Souvent irritation, érythème et œdème de la vulve et du vagin Parfois, dysurie ou dyspareunie Parfois, taches ponctiformes, rouge "fraise" sur les parois vaginales ou du col | Tests d'amplification des acides nucléiques (tests préférés) pH vaginal et montage humide montrant des microrganismes mobiles flagellés en forme de poire observés sur la microscopie Test diagnostique rapide, bandelette immunochromatographique Culture Parfois détecté au Pap test† | |
Douleurs abdominales ou pelviennes Écoulement cervical mucopurulent Parfois, de la fièvre Mouvement cervical, douleur utérine et annexielle | Tests pour la gonorrhée et chlamydias Numération des globules blancs Parfois, imagerie pelvienne | |
Corps étrangers (souvent oubli d'un tampon hygiénique) | Écoulement vaginal souvent profus extrêmement malodorant, souvent avec érythème vaginal, dysurie et parfois dyspareunie Objet visibles à l'examen | Examen pelvien |
Femmes ménopausées | ||
Syndrome génito-urinaire de la ménopause | Écoulement vaginal peu abondant blanc ou jaune pâle, parfois avec du sang Sécheresse vaginale et/ou dyspareunie Parfois, fissures vulvovaginales ou spotting lors de l'activité sexuelle Atrophie vulvovaginale avec un tissu vulvovaginal fragile, sec, parfois légèrement sensible | Examen pelvien plus les signes suivants:
|
Vulvite chimique due à une irritation par l'urine ou des fèces | Érythème vulvaire diffus Facteurs de risque (p. ex., incontinence, alitement) | Examen pelvien |
Tous âges | ||
Réactions d'hypersensibilité | Érythème, œdème, prurit vulvovaginal (parfois intense), écoulement vaginal Antécédents d'exposition récente du tissu vulvovaginal à un nouveau produit ou médicament (p. ex., sprays d'hygiène, lubrifiants, additifs pour l'eau du bain, traitement topique des infections candidosiques, assouplissants, agents de blanchiment ou lessives) | Examen pelvien |
Inflammatoires (p. ex., irradiation pelvienne, chimiothérapie, prise chronique de médicaments pour la vaginite) | Écoulement vaginal peu abondant blanc ou jaune pâle Parfois, dyspareunie Parfois, prurit, érythème, douleurs, hémorragie légère Parfois, sténose vaginale (après irradiation pelvienne) | Diagnostic d'exclusion basé sur les antécédents et facteurs de risque, plus les signes suivants:
|
Fistules entériques (complication du travail bloqué, tumeurs pelviennes, de la chirurgie pelvienne ou d'une maladie intestinale inflammatoire) | Écoulement vaginal malodorant avec passage de fèces par le vagin | Contrôle visuel direct ou palpation de la fistule de la partie inférieure du vagin Test de coloration (bleu de méthylène instillé dans le rectum, puis visualisé dans le vagin) |
Affections de la peau (p. ex., psoriasis, lichen scléreux, lichen plan, lichen simplex chronique) | Présence de lésions cutanées génitales et extragénitales caractéristiques | Examen pelvien Parfois, biopsie |
* En cas d'écoulement, un examen microscopique d'une préparation humide au sérum physiologique et d'une préparation au KOH et habituellement des tests pour la trichomonase, la gonorrhée et la chlamydia sont effectués (sauf si une cause non infectieuse telle qu'une allergie ou un corps étranger est évidente). | ||
† Le test de Papanicolaou (Pap test) n'est pas un test fiable pour le diagnostic de vaginite; des mentions de vaginite sur un rapport de cytologie cervicale doivent être confirmées en fonction des symptômes et par une évaluation plus poussée. | ||
KOH = hydroxyde ded potassium, NAAT = nucleic acid amplification test, PCR = polymerase chain reaction. | ||
Évaluation du prurit vulvovaginal ou de l'écoulement vaginal
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle comprend l'apparition des symptômes (et s'il y avait un facteur déclenchant, p. ex., un nouveau produit vaginal), la durée, la gravité et la nature des symptômes (p. ex., prurit, brûlures, douleur, écoulement), et la relation des symptômes avec le cycle menstruel. Lorsque l'écoulement vaginal est présent, il faut interroger les patientes sur la couleur, l'odeur, les facteurs aggravant ou diminuant la sécrétion (en particulier ceux liés aux règles et aux activités sexuelles). Une recherche d'utilisation de sprays d'hygiène ou de parfum, d'irrigations vaginales, de crèmes vaginales ou de lubrifiants, de préservatifs en latex, de spermicide, d'anneaux vaginaux contraceptifs, de diaphragmes et de pessaires doit être faite.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:
Fièvre ou frissons et douleurs abdominales: maladie pelvienne inflammatoire
Polyurie et polydipsie: diabète débutant
La recherche des antécédents médicaux doit noter les facteurs de risque des éléments suivants:
Infection à Candida (p. ex., prise récente d'antibiotiques, diabète, infection à VIH, autres troubles immunodépresseurs)
Infections sexuellement transmissibles (p. ex., rapports sexuels non protégés, partenaires multiples)
Fistules (p. ex., maladie de Crohn, cancer urogénitaux ou digestifs, chirurgie pelvienne ou rectale, lacérations lors d'un accouchement)
Utilisation de médicaments ou de produits vulvovaginaux en vente libre
Pratiques d'hygiène vulvovaginale (p. ex., rasage, irrigations)
Examen clinique
L'examen clinique se concentre sur l'examen pelvien.
L'aine, le pubis, le périnée et la région péri-anale sont examinés à la recherche de blessures, de lésions cutanées (dont des excoriations, de fissures, d'éruptions cutanées), de poux du pubis et d'adénopathie inguinale. La vulve est examinée à la recherche de lésions (p. ex., ulcères, érosions, macules, papules, plaques), d'un érythème, d'un œdème, d'une atrophie, de modifications de l'architecture vulvaire (p. ex., résorption des petites lèvres), d'adhérences ou d'excoriations. La couleur des lésions est notée.
Un spéculum lubrifié à l'eau est utilisé pour vérifier les parois vaginales à la recherche d'un érythème, d'une atrophie, de lésions (p. ex., kystes, abrasions, adhérences), d'écoulement et de signes de fistule. Un écoulement vaginal physiologique normal est habituellement blanc et crémeux ou clair et à l'examen se trouve dans le cul-de-sac vaginal ou adhérent à la paroi vaginale. Le col est inspecté à la recherche d'une inflammation, d'une friabilité, de lésions et d'un écoulement. Le pH vaginal (normale de 3,5 à 4,5)) est mesuré et des prélèvements de sécrétions sont effectués pour analyse. Un palper bimanuel abdomino-pelvien est effectué pour rechercher une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle douloureuse (suggérant une maladie pelvienne inflammatoire).
Si une maladie systémique est suspectée (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, diabète), un examen clinique général est également effectué.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Fièvre ou douleur pelvienne: possible maladie inflammatoire pelvienne
Écoulement sanglant chez de femmes ménopausées: nécessite un bilan pour cancer de l'endomètre
Écoulement fécal: évoque une fistule
Interprétation des signes
Souvent, l'anamnèse et l'examen clinique suggèrent le diagnostic (voir tableau Certaines causes de prurit vulvovaginal et d'écoulement vaginal), bien qu'il puisse y avoir beaucoup de similitudes.
Chez les femmes en âge de procréer, la leucorrhée due à une vaginite doit être distinguée de l'écoulement physiologique:
L'écoulement vaginal physiologique est généralement blanc ou clair, inodore et non irritant.
La vaginite bactérienne provoque des pertes fines, grisâtres qui ont une odeur de poisson.
Une infection à Trichomonas provoque un écoulement vaginal mousseux, jaune-verdâtre, souvent avec une odeur de poisson, et des douleurs vulvovaginales.
La vaginite candidosique produit un écoulement épais, blanc, semblable à du lait caillé, avec un prurit, souvent sévère
Les irritations de contact ou les réactions allergiques causent une inflammation importante avec pertes abondantes par rapport à la leucorrhée physiologique.
Les leucorrhées de la cervicite (p. ex., dans la maladie pelvienne inflammatoire) peuvent ressembler à celles dues à une vaginite. Une douleur abdominale ou pelvienne et une sensibilité cervicale lors de ses mouvements, une sensibilité utérine et une sensibilité annexielle suggèrent une maladie inflammatoire pelvienne. Si une infection avec un abcès pelvien est suspectée, une échographie, une TDM ou une IRM sont effectuées.
Chez les femmes de tout âge, un prurit vulvovaginal, des pertes vaginales peuvent être dus à des dermatoses (p. ex., psoriasis, lichen scléreux, lichen plan, lichen simplex chronique) qui peuvent habituellement être différenciées par l'anamnèse et l'examen dermatologique.
Un écoulement sanglant peut résulter d'un cancer de la vulve, d'un cancer vaginal, d'un cancer du col de l'utérus ou d'un cancer de l'utérus; les cancers peuvent être différenciés de la vaginite par l'examen, l'imagerie et la biopsie.
Dans le syndrome génito-urinaire de la ménopause, l'écoulement est peu abondant et est habituellement fin et blanc, ou jaune pâle, ou peut parfois contenir du sang. Les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal est mince et sec.
Examens complémentaires
Toutes les patientes qui ont un prurit vulvovaginal ou un écoulement vaginal doivent subir les examens suivants en cabinet (1):
pH vaginal
Montages humides
Préparation à l'hydroxyde de potassium (KOH) (test de l'odeur et microscopie)
Des tests diagnostiques pour la blennorragie, les infections à Chlamydia et la trichomonase sont habituellement effectués à moins qu'une cause non infectieuse (p. ex., allergie, corps étranger) ne soit évidente.
Un prélèvement d'écoulement vaginal est testé avec du papier pH; le pH vaginal normal est de 3,5 à 4,5. Ensuite, les sécrétions sont placées sur 2 lames:
Montage humide en solution physiologique préparé avec du NaCl à 0,9%
Montage humide sous hydroxyde de potassium (KOH) préparé avec de l'hydroxyde de potassium à 10%
La première lame est examinée au microscope en montage humide en solution physiologique dès que possible afin de détecter les trichomonas, qui peuvent devenir immobiles et deviennent plus difficiles à reconnaître quelques minutes après la préparation de la lame. La lame est également examinée à la recherche de cellules à inclusions et de leucocytes polynucléaires.
On recherche sous montage humide sous hydroxyde de potassium une odeur de poisson (test de l'odeur, whiff test), qui est due aux amines produites en cas de vaginite à Trichomonas ou bactérienne. L'hydroxyde de potassium est également utilisé pour rechercher le Candida; le KOH dissout la plupart des matériaux cellulaires à l'exception des hyphes de levures, ce qui facilite l'identification.
Des tests commerciaux pour la vaginose bactérienne, la candidose et la trichomonase sont à présent disponibles et peuvent être utilisés si le papier pH, le test au KOH ou la microscopie ne sont pas disponibles.
Si les critères cliniques et les résultats des tests en cabinet ne sont pas concluants, l'écoulement peut être testé par un test d'amplification des acides nucléiques à la recherche de Trichomonas ou par mise en culture pour les champignons ou les trichomonas.
Le test de Papanicolaou (Pap test) n'est pas un test fiable de diagnostic de la vaginite; des mentions de vaginite sur un rapport de cytologie cervicale doivent être confirmées en fonction des symptômes et par une évaluation plus poussée.
L'auto-diagnostic des vaginites fréquentes n'est pas recommandé en raison de sa précision limitée et de la nature non spécifique des symptômes vulvovaginaux.
Si une cervicite ou une maladie pelvienne inflammatoire sont suspectées, une numération formule complète et/ou une imagerie pelvienne avec échographie, TDM ou IRM est effectuée.
Référence pour l'évaluation
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Traitement du prurit vulvovaginal ou de l'écoulement vaginal
La cause spécifique du prurit ou de l'écoulement est traitée, dont la vaginose bactérienne, la candidose vulvovaginale ou la trichomonase (1).
Les femmes doivent être informées de ne pas utiliser d'irrigation vaginale. L'utilisation de produits vulvovaginaux (p. ex., savons, sprays d'hygiène féminine) doit être évitée. Si un savon est nécessaire, un savon hypoallergénique doit être utilisé. L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède peut réduire la douleur et le prurit. La région de la vulve et de l'aine doit être complètement sèche après le bain.
Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement ou à une incontinence, une meilleure hygiène vulvaire permet une amélioration.
Si aucune étiologie spécifique n'a été identifiée et si les symptômes sont modérés ou sévères ou ne répondent pas à d'autres mesures, des médicaments peuvent être nécessaires. En cas de prurit, des antifongiques topiques ou des corticostéroïdes de faible puissance (p. ex., hydrocortisone à 1% 2 fois/jour selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve, le cas échéant, mais pas dans le vagin.
Référence pour le traitement
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Bases de gériatrie: prurit vulvovaginal ou écoulement vaginal
Chez la femme ménopausée, une diminution marquée des œstrogènes rend le pH vaginal moins acide et provoque un amincissement vaginal. L'amincissement vaginal est l'un des symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause. Dans ce syndrome, l'inflammation vaginale entraîne souvent un écoulement anormal, qui est peu abondant et peut être fin et blanc ou jaune pâle. Les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal est fragile et sec.
Les autres causes fréquentes de diminution des œstrogènes chez la femme âgée (et les autres) comprennent l'ovariectomie, l'irradiation pelvienne, certains médicaments de chimiothérapie et les inhibiteurs de l'aromatase.
Une faible dose d'œstrogènes vaginaux est le traitement de choix du syndrome génito-urinaire de la ménopause.
Une vaginite bactérienne, une vaginite candidosique et une vaginite à trichomonas peuvent survenir chez la femme ménopausée.
Une mauvaise hygiène (p. ex., chez la patiente incontinente ou alitée) peut induire une inflammation chronique vulvaire due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces ou à une infection non spécifique.
Après la ménopause, le risque de cancer augmente, et un écoulement sanglant est plus susceptible d'être dû au cancer; les pertes vaginales chez les femmes ménopausées doivent être évaluées rapidement.
Points clés
Les causes du prurit vulvovaginal et des pertes vaginales varient en fonction de l'âge de la patiente.
Chez la plupart des patientes, la mesure du pH vaginal est nécessaire, ainsi qu'un examen microscopique des sécrétions; si nécessaire, des tests sont pratiqués en cas d'infection à transmission sexuelle.
Chez la femme ménopausée, évaluer rapidement tout écoulement vaginal.
