Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthétise une Ig monoclonale et qui infiltre et détruit le tissu osseux adjacent. Les manifestations fréquentes comprennent des lésions lytiques des os provoquant des douleurs et/ou des fractures, une insuffisance rénale, une hypercalcémie, une anémie et des infections récidivantes. Le diagnostic nécessite généralement la mise en évidence de la protéine M (parfois présente dans l'urine et non dans le sérum mais rarement totalement absente) et/ou une protéinurie à chaîne légère ainsi que des plasmocytes anormalement élevé dans la moelle osseuse. Le traitement spécifique comprend le plus souvent une association chimiothérapie conventionnelle, corticostéroïdes et un ou plusieurs médicament supplémentaires tels que les inhibiteurs du protéasome (p. ex., bortézomib, carfilzomib, ixazomib), des agents immunomodulateurs (p. ex., lénalidomide, thalidomide, pomalidomide) ou des anticorps monoclonaux (p. ex., daratumumab, isatuximab, élotuzumab). Les approches basées sur les anticorps et les lymphocytes T ciblant l'antigène de maturation des lymphocytes B ont montré leur efficacité. Le melphalan à haute dose suivi d'une greffe autologue de cellules souches du sang périphérique peuvent également être utilisés.
(Voir aussi Revue générale des troubles plasmocytaires.)
Aux États-Unis, le risque sur une vie de contracter un myélome multiple est de 1 sur 132 (0,76%) (1). L'âge médian est d'environ 70 ans. La prévalence chez les Afro-Américains est 2 fois supérieure à celle des Blancs. Il existe une légère prédominance masculine. L'étiologie est inconnue, même si des facteurs chromosomiques et génétiques ainsi que les radiations et l'exposition à certains produits chimiques peuvent être impliquées.
L'American Cancer Society estime qu'en 2024 aux États-Unis, il y aura environ 35 780 nouveaux cas de myélome multiple diagnostiqués et environ 12 540 décès attendus (1). La survie continue de s'améliorer avec des rapports récents montrant une survie médiane de plus de 10 ans (2).
Références générales
1. American Cancer Society. Key Statistics About Multiple Myeloma. Atlanta, Ga., American Cancer Society; 2024.
2. Jew S, Bujarski S, Rgidor B, et al: Clinical outcomes and serum B-cell maturation antigen levels in a real-world unselected population of newly diagnosed multiple myeloma patients. Target Oncol 18(5):735–747, 2023. doi:10.1007/s11523-023-00990-6
Physiopathologie du myélome multiple
La protéine M (protéine monoclonale d'immunoglobuline) produite par les plasmocytes malins est une IgG chez environ 50-55% des patients atteints de myélome et une IgA dans environ 20% des cas (1). Parmi les patients qui produisent des IgG ou des IgA, 40% ont également une protéinurie de Bence Jones, c'est-à-dire, la présence d'une chaîne monoclonale légère κ ou λ libre dans les urines. Chez 15 à 20% des patients, les plasmocytes ne sécrètent que de la protéine de Bence Jones. Les myélomes à IgM et à IgD représentent environ 1-2% des cas chacun; le myélome à IgD est plus fréquent chez les patients d'origine asiatique. Le myélome à IgE est extrêmement rare.
Rarement, les patients n'ont pas de protéine M dans le sang ou l'urine. Cependant, le dosage des chaînes légères libres sériques montre des chaînes légères monoclonales chez de nombreux patients qui étaient auparavant considérés comme ayant un myélome non sécrétant.
Une ostéoporose diffuse ou des lésions ostéolytiques discrètes sont souvent présentes, les sites les plus fréquents étant le bassin, la colonne vertébrale, les côtes, le fémur, l'humérus et le crâne. Ces lésions sont liées à l'envahissement osseux par les plasmocytes tumoraux ou aux cytokines sécrétées par les plasmocytes qui activent les ostéoclastes et suppriment les ostéoblastes, conduisant à une perte osseuse. Les lésions ostéolytiques sont habituellement multiples et se présentent habituellement comme des tumeurs intramédullaires isolées. La perte osseuse augmentée peut également provoquer une hypercalcémie.
Les plasmocytomes extraosseux sont rares. Ils peuvent affecter n'importe quel tissu, notamment les voies respiratoires supérieures.
Chez de nombreux patients, l'insuffisance rénale est présente au diagnostic ou se développe pendant l'évolution du trouble. L'insuffisance rénale est observée chez de nombreux patients et a de nombreuses causes, le plus souvent un dépôt de chaînes légères dans les tubules distaux (maladie rénale liée au myélome [rein myélomateux]) et l'hypercalcémie.
Les patients présentent souvent une anémie, en général due à l'insuffisance rénale ou à la suppression de l'érythropoïèse par les cellules cancéreuses. L'anémie des patients atteints de myélome multiple peut également être due à d'autres causes indépendantes, dont une carence en fer ou une carence en vitamine B12.
En raison de l'absence d'anticorps normaux et d'autres troubles immunitaires, certains patients ont une sensibilité accrue aux infections bactériennes. Les infections virales, en particulier le zona, peuvent aussi être provoquées par des traitements tels que les inhibiteurs du protéasome (p. ex., bortézomib, ixazomib, carfilzomib) et les anticorps monoclonaux (p. ex., daratumumab, elotuzumab, isatuximab).
L'amylose est observée dans 10% des cas de myélome, en général en présence de M-protéines de type lambda (2).
Il existe d'autres formes cliniques de myélome multiple (voir tableau Formes cliniques du myélome multiple).
Formes cliniques du myélome multiple
Forme | Caractéristiques |
|---|---|
Plasmocytome extramédullaire | Plasmocytomes extramédullaires |
Plasmocytome solitaire de l'os | Plasmocytome osseux solitaire, qui ne produit pas habituellement de protéine M |
Myélome ostéosclérotique (syndrome POEMS) | Polynévrites (principalement des polynévrites périphériques) Organomégalie (hépatomégalie, splénomégalie et/ou adénopathie) Endocrinopathie (p. ex., gynécomastie, atrophie testiculaire) Protéine M Modifications cutanées (p. ex., hyperpigmentation, excès de la pilosité) |
Myélome non sécrétant | Absence de protéine M dans le sérum et les urines Absence d'élévation des chaînes légères libres |
Référence pour la physiopathologie
1. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003;78(1):21-33. doi:10.4065/78.1.21
2. Ríos-Tamayo R, Krsnik I, Gómez-Bueno M, et al. AL Amyloidosis and Multiple Myeloma: A Complex Scenario in Which Cardiac Involvement Remains the Key Prognostic Factor. Life (Basel). 2023;13(7):1518. Publié le 6 juillet 2023. doi:10.3390/life13071518
Symptomatologie du myélome multiple
Des douleurs osseuses persistantes (surtout au niveau du dos ou du thorax), une insuffisance rénale et des infections bactériennes récurrentes sont les problèmes qui se présentent le plus fréquemment, mais de nombreux patients sont identifiés lors de tests standards de laboratoire qui montrent une teneur élevée en protéines totales dans le sang, une protéinurie ou une anémie ou une insuffisance rénale inexpliquée.
Les symptômes de l'anémie prédominent ou peuvent être la seule raison de l'évaluation chez certains patients, et quelques patients ont des manifestations de syndrome d'hyperviscosité.
Les fractures pathologiques (de fragilité) (c'est-à-dire, des fractures qui se produisent lors de traumatismes minimaux ou sans traumatisme) sont habituelles et les tassements vertébraux peuvent entraîner une compression médullaire et une paraplégie.
Une neuropathie périphérique, un syndrome du canal carpien (en particulier en cas d'amyloïdose), des saignements anormaux et des symptômes d'hypercalcémie (p. ex., polydipsie, déshydratation) sont fréquents.
Les adénopathies et l'hépatosplénomégalie sont rares.
Diagnostic du myélome multiple
Numération formule sanguine avec plaquettes, frottis de sang périphérique et panel chimique (urée sanguine, créatinine, calcium, acide urique, lactate déshydrogénase [LDH])
Électrophorèse des protéines sériques et urinaires (sur des urines de 24 heures) suivie d'une immunofixation; immunoglobulines quantitatives et chaînes légères libres dans le sérum
Rx (examen du squelette) et tomographie par émission de positrons (PET)-CT scan ou IRM corps entier
Examen de la moelle osseuse, dont des examens conventionnels cytogénétiques et d'hybridation par fluorescence in situ (FISH)
Le myélome multiple est suspecté chez les patients de > 40 ans présentant des douleurs osseuses inexpliquées persistantes en particulier pendant la nuit ou au repos. Elles sont accompagnées d'autres symptômes caractéristiques, d'anomalies biologiques (p. ex., une hyperprotidémie ou une protéinurie, une hypercalcémie, une insuffisance rénale, une anémie) ou des rx montrant une fracture pathologique ou des lésions lytiques.
Les examens biologiques comprennent des examens sanguins de routine, la LDH, la bêta-2-microglobuline sérique, l'immunoélectrophorèse des protéines urinaires et sériques, le dosage des chaînes légères libres sériques. Les patients doivent également subir un contrôle du squelette par PET-TDM ou IRM du corps entier parce que ces tests sont plus sensibles dans le cas des maladies osseuses que les radiographies. Un examen de la moelle osseuse est également nécessaire, ainsi qu'une cytogénétique conventionnelle et des examens FISH (pour une revue, voir les références 1 et 2).
Les examens sanguins de routine comprennent une NFS et un bilan biochimique. L'anémie est présente dans 80% des cas, généralement elle est normochrome, normocytaire, avec formation de rouleaux (empilements de globules rouges par groupes de 3 à 12 globules rouges) (3). Le nombre de globules blancs et de plaquettes est habituellement normal. L'urée, la créatinine, la LDH, la bêta-2 microglobuline et l'acide urique sériques peuvent être augmentés. Le trou anionique est parfois bas. Une hypercalcémie est présente au diagnostic dans 10% des cas.
L'électrophorèse des protéines et l'immunofixation est effectuée sur un échantillon de sérum et sur un échantillon d'urine concentré sur un prélèvement de 24 heures pour identifier, quantifier et caractériser la protéine M. L'électrophorèse des protéines sériques identifie une protéine M chez environ 80 à 90% des patients. La plupart des 10 à 20% restants sont des patients qui n'ont que des chaînes légères monoclonales libres (protéine de Bence Jones) qui peuvent être détectées dans le sang par un test des chaînes légères libres ou dans l'urine par électrophorèse et immunofixation La protéine monoclonale n'est pas évidente au moment du diagnostic chez une petite proportion de patients; au cours de l'évolution de la maladie, un moins grand nombre de patients ont des protéines monoclonales.
L'électrophorèse et l'immunofixation permettent d'identifier la classe de la protéine M (IgG, IgA, ou rarement IgD, IgM ou IgE) et le type de chaînes légères si l'immunoélectrophorèse sérique est faussement négative; l'électrophorèse et l'immunofixation sont effectuées, même lorsque le sérum à tester est négatif et si le diagnostic de myélome multiple est suspecté.
L'analyse des chaînes légères sériques libres avec une mesure du rapport des chaînes kappa et lambda ou des différences entre les chaînes légères impliquées et non impliquées permet de confirmer le diagnostic et peut également être utilisée pour surveiller l'efficacité du traitement et fournir des données pronostiques.
Le taux sérique de bêta-2 microglobuline est mesuré si le diagnostic est confirmé ou très probable, et avec l'albumine sérique, il est utilisé dans le cadre du système international de classification par stades (voir tableau Système international révisé de classification par stades du myélome multiple). La microglobuline bêta-2 est une petite protéine située sur la membrane de toutes les cellules. Sa concentration varie directement avec la masse tumorale et la sévérité du dysfonctionnement rénal.
Système international révisé de classification par stades du myélome multiple
Stade | Critères |
|---|---|
I | Bêta-2 microglobuline < 3,5 mcg/mL (< 297 nmol/L) et Albumine sérique ≥ 3,5 g/dL (≥ 35 g/L) LDH normale Anomalies cytogénétiques à risque standard par FISH (fluorescence in situ hybridization [fluorescence par hybridation in situ])* |
II | Pas de stade I ou III |
III | bêta-2 Microglobuline ≥ 5,5 mcg/mL (≥ 466 nmol/L) et Anomalies cytogénétiques à haut risque par FISH † et/ou LDH élevée |
* Les anomalies cytogénétiques à risque standard comprennent t(11;14), t(6;14) et les trisomies. | |
†Les anomalies cytogénétiques à haut risque consistent en t(4;14), t(14;16) ou 17p-. | |
FISH = fluorescent in situ hybridization (hybridation fluorescente in situ); LDH = lactate déshydrogénase. | |
Données d'après Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015;33(26):2863-2869. doi:10.1200/JCO.2015.61.2267 | |
Les rx comprennent un examen du squelette (c'est-à-dire, rx standards du crâne, des os longs, de la colonne vertébrale, du bassin et des côtes). Des lésions lytiques à l'emporte-pièce ou des signes d'ostéoporose diffuse dans environ 80% des cas (3). La scintigraphie osseuse n'est généralement pas nécessaire. L'IRM total-body donne des informations pertinentes en cas de douleur ou de signes neurologiques et quand les clichés rx standards ne sont pas contributifs. La PET-TDM fournit des informations pronostiques et permettre de différencier un plasmocytome solitaire d'un myélome multiple.
Le myélogramme et la biopsie médullaire révèlent des lames ou amas de plasmocytes; le diagnostic de myélome est réalisé quand ≥ 10% de plasmocytes sont identifiés. L'infiltration médullaire est néanmoins hétérogène; par conséquent, certains prélèvements provenant de patients atteints de myélome peuvent montrer < 10% de plasmocytes. Le pourcentage de plasmocytes médullaires est rarement normal. Il n'existe pas de corrélation entre la morphologie des plasmocytes et la classe d'Ig qu'ils synthétisent. Les études chromosomiques médullaires (p. ex., par des méthodes cytogénétiques comme la fluorescence par hybridation in situ [FISH] et l'immunohistochimie) permettent la détection d'anomalies chromosomiques spécifiques des plasmocytes qui peuvent avoir une influence sur les choix thérapeutiques et un impact sur la survie.
Le diagnostic et la différenciation par rapport à d'autres tumeurs malignes (p. ex., carcinome métastatique, lymphome, leucémie) et la gammapathie monoclonale de signification indéterminée nécessite généralement plusieurs critères:
Plasmocytes clonaux ou plasmocytome médullaire
Protéine M dans le sérum et/ou les urines
Insuffisance d'organe (hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie ou lésions osseuses)
Chez les patients qui ne présentent pas de protéine M sérique, le diagnostic de myélome peut être affirmé s'il existe une protéinurie de Bence Jones > 200 mg/24 heures, ou des chaînes légères libres anormales, des lésions ostéolytiques (sans éléments en faveur d'une métastase ou d'une maladie granulomateuse) et la présence de plages ou de regroupements de plasmocytes dans la moelle.
Références pour le diagnostic
1. Sive J, Cuthill K, Hunter H, Kazmi M, Pratt G, Smith D and on behalf of British Society of Haematology: Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline. Brit J Haematol 193:245–268, 2021. doi:10.1111/bjh.17410
2. Rajkumar SV: Multiple myeloma: 2022 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 97(8):1086-1107, 2022. doi:10.1002/ajh.26590
3. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21-33. doi:10.4065/78.1.21
Traitement du myélome multiple
Chimiothérapie et corticostéroïdes conventionnels en cas de symptômes
Traitement supplémentaire par des agents immunomodulateurs et des anticorps monoclonaux
Éventuellement transplantation de cellules-souches autologues
Peut-être radiothérapie sur des zones symptomatiques spécifiques qui ne répondent pas au traitement systémique
Traitement des complications, p. ex., anémie, hypercalcémie, dysfonctionnement rénal, infections et maladies osseuses
Traitement de la maladie récidivante ou réfractaire par des agents immunomodulateurs, des anticorps monoclonaux, des inhibiteurs du protéasome et de nouveaux traitements cellulaires
Le traitement consiste à éradiquer les cellules malignes chez le patient symptomatique et chez celui qui présentent une défaillance d'organe liée due au myélome (anémie, dysfonctionnement rénal, hypercalcémie ou maladie osseuse).
Parmi les patients qui initialement ne présentent pas de dysfonctionnement d'organe, les facteurs de risque nécessitant un traitement rapide du myélome comprennent les suivants
> 60% de plasmocytes dans la moelle osseuse
> 1 lésion en IRM
Des taux sériques de chaînes légères libres > 100 mg/L
Les patients présentant ces facteurs de risque sont considérés comme ayant un myélome actif et nécessitent un traitement immédiat, même s'il n'a pas été démontré que le traitement précoce de ces patients améliorait leur survie globale. Les patients ne présentant pas ces facteurs de risque ni de dysfonctionnement des organes cibles ne tirent probablement pas de bénéfice d'un traitement immédiat, lequel est généralement suspendu jusqu'à l'apparition de symptômes ou de complications.
Traitement des cellules malignes
La chimiothérapie conventionnelle par melphalan et prednisone oraux administrée par cycles de 4 à 6 semaines pendant 8 à 12 cycles avec évaluation mensuelle de la réponse, était le traitement initial du myélome multiple. Cependant, les résultats peuvent être meilleurs avec l'ajout d'un inhibiteur du protéasome (p. ex., bortézomib, carfilzomib ou ixazomib) ou d'un agent immunomodulateur (lénalidomide, thalidomide).
D'autres agent chimiothérapiques, notamment cyclophosphamide, bendamustine, doxorubicine, et la doxorubicine liposomale pégylée (doxorubicine liposomale) sont plus efficaces quand ils sont associés à un médicament immunomodulateur (thalidomide, lénalidomide, bortézomib). La survie est meilleure lorsque le traitement initial comprend à la fois le bortézomib et le lénalidomide en association avec des corticostéroïdes.
L'ajout d'un anticorps monoclonal anti-CD38, le daratumumab ou l'isatuximab, au bortézomib et à la dexaméthasone avec ou sans lénalidomide dans le cadre du traitement initial semble améliorer les résultats (1).
La réponse au traitement (voir tableau Définir la réponse au traitement du cancer) est indiquée par les faits suivants
Diminution de la protéine M sérique et urinaire
Diminution des taux de la chaîne légère libre sérique concernée
Augmentation du nombre de globules rouges
Amélioration de la fonction rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale
Normalisation de la calcémie chez ceux qui présentent des taux élevés
Diminution de la douleur osseuse
Diminution de la fatigue
La transplantation de cellules-souches autologues de sang périphérique peut être envisagée chez les patients qui ont des fonctions cardiaques, hépatiques, pulmonaires et rénales satisfaisantes, en particulier ceux dont la maladie est stable ou répond après plusieurs cycles de traitement initial. Cependant, les options de pharmacothérapie les plus récentes sont très efficaces et peuvent rendre la transplantation moins souvent nécessaire ou inutile. Des essais cliniques montrent une survie sans progression plus longue, mais aucune amélioration de la survie globale lorsque les patients subissent une transplantation de cellules souches dans le cadre du traitement initial (2).
La transplantation allogénique de cellules-souches après une chimiothérapie non myéloablative (p. ex., faibles doses de cyclophosphamide et de fludarabine) ou une radiothérapie à faible dose peut induire une survie sans myélome de 5 à 10 ans chez certains patients. Cependant, la transplantation de cellules souches allogéniques avec chimiothérapie myéloablative ou non myéloablative reste expérimentale en raison de la morbidité et de la mortalité élevées résultant des maladies du greffon contre l'hôte.
Traitement du myélome récidivant ou réfractaire
En cas de myélome récidivant ou réfractaire, les associations efficaces comprennent
Corticostéroïdes
Un inhibiteur du protéasome (bortézomib, ixazomib, carfilzomib)
Un agent immunomodulateur (thalidomide, lénalidomide, pomalidomide)
Un anticorps monoclonal (daratumumab, isatuximab, élotuzumab)
Ces médicaments sont habituellement associés à d'autres agents efficaces par lesquels le patient n'a pas encore été traité.
Les patients qui ont des rémissions prolongées peuvent répondre au retraitement par le même protocole qui a conduit à la rémission initiale. Les patients qui ne répondent pas à une association donnée de médicaments peuvent réagir à un autre médicament de la même classe (p. ex., inhibiteurs du protéasome, agents immunomodulateurs, médicaments chimiothérapeutiques).
Les anticorps monoclonaux ciblant les protéines des cellules du myélome sont également très efficaces dans le myélome en rechute ou réfractaire. Les anticorps monoclonaux disponibles comprennent ceux qui ciblent
CD38 (daratumumab, isatuximab)
Signaling lymphocytic activation molecule F7 (SLAMF7—elotuzumab)
Ces anticorps monoclonaux améliorent l'efficacité d'autres médicaments utilisés pour traiter le myélome multiple, dont les agents immunomodulateurs thalidomide, lénalidomide et pomalidomide, et les inhibiteurs du protéasome bortézomib et carfilzomib (3, 4). Cependant, le traitement par l'un de ces anticorps monoclonaux et uniquement la dexaméthasone est efficace chez de nombreux patients, en particulier ceux dont la progression de la maladie n'est marquée que par une augmentation des marqueurs tumoraux mesurés. Cette approche évite les effets indésirables de médicaments supplémentaires.
Lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments actifs contre le myélome, en particulier le bortézomib, les médicaments suivants sont particulièrement efficaces:
Inhibiteur sélectif de l'export nucléaire selinexor
Panobinostat, inhibiteur de l'histone déacétylase
Des traitements immunitaires efficaces qui ciblent l'antigène de maturation des cellules B (BCMA) sont disponibles. Ces traitements comprennent les
Thérapies cellulaires pour le myélome, y compris les thérapies cellulaires T-chimériques idecabtagene, vicleucel et ciltacabtagene autoleucel
Anticorps bispécifiques qui ciblent également les lymphocytes T CD3 (teclistamab et elranatamab) (5, 6)
Anticorps bispécifiques qui ciblent le protein-coupled receptor, class C, group 5, member D (GPRC5D) sur de multiples cellules myélomateuses et également CD3 (talquetamab) (6)
Bien que ces traitements soient efficaces, ils peuvent provoquer des effets indésirables aigus importants (syndrome de libération des cytokines, problèmes neurologiques), un risque élevé d'infections sévères persistantes et de cancers secondaires.
L'inhibiteur oral de BCL-2, le vénétoclax, s'est avéré efficace dans le traitement des patients dont les cellules de myélome montrent le marqueur génétique t(11;14) et ils peuvent être associés à des inhibiteurs du protéasome et à des anticorps monoclonaux (7).
Traitement d'entretien
Le traitement d'entretien a été essayé avec des médicaments non chimiothérapiques, y compris l'interféron alpha, ce qui prolonge la rémission, mais n'améliore pas la survie et est associée à des effets indésirables importants. Après obtention d'une réponse par un protocole thérapeutique corticostéroïdien, les corticostéroïdes pris isolément seront efficaces en traitement d'entretien.
La thalidomide peut également être efficace en traitement d'entretien et le lénalidomide seul ou associé à des corticostéroïdes est également un traitement d'entretien efficace. Cependant, il y a une certaine inquiétude au sujet de cancers secondaires chez les patients recevant un traitement par lénalidomide à long terme, surtout après la greffe autologue de cellules souches. Ainsi, le risque de développer des cancers secondaires doit être mis en balance avec l'amélioration de la survie.
L'inhibiteur oral du protéasome, ixazomib, est efficace en monothérapie comme traitement d'entretien. Il n'a pas encore été déterminé si l'association d'ixazomib et de lénalidomide est plus efficace.
Le rôle des anticorps monoclonaux en traitement d'entretien reste à définir.
Traitement des complications
En plus du traitement direct des cellules malignes, le traitement doit également être dirigé contre les complications, qui comprennent
Anémie
Hypercalcémie
Hyperuricémie
Hyperviscosité
Infections
Insuffisance rénale
Lésions squelettiques
L'anémie insuffisamment améliorée par la chimiothérapie peut être traitée par l'érythropoïétine recombinante. Si l'anémie provoque des symptômes cardiovasculaires ou des symptômes systémiques importants, des culots de globules rouges sont transfusés. Souvent, les patients sont carencés en fer pour des raisons non liées à leur myélome et ont besoin de fer par voie intraveineuse. Chez le patient anémié, il faut mesurer périodiquement le fer sérique, la transferrine et la ferritine pour surveiller les réserves de fer ainsi que les taux de vitamine B12.
En cas d'hyperviscosité, qui se produit rarement en cas de myélome, des échanges plasmatiques sont indiqués.
L'hypercalcémie se traite par une diurèse forcée, les bisphosphonates IV (de préférence l'acide zolédronique) après réhydratation et parfois la calcitonine ou la prednisone. Le dénosumab peut également être utilisé pour traiter l'hypercalcémie en particulier chez les patients qui ont une insuffisance rénale sévère. Les patients doivent éviter les aliments contenant du calcium, les suppléments calciques et la vitamine D.
Une hyperuricémie peut survenir chez certains patients présentant une charge tumorale élevée et des problèmes métaboliques sous-jacents. Cependant, l'allopurinol n'est pas nécessaire. L'allopurinol ou la rasburicase sont indiquées chez les patients qui présentent des taux élevés d'acide urique sérique ou une charge tumorale élevée et un risque élevé de syndrome de lyse tumorale sous traitement.
La survenue d'une infection est très souvent secondaire à la neutropénie induite par le traitement. Les infections par le virus herpès zoster (zona) sont fréquentes chez les patients traités par certains médicaments antimyélomateux, en particulier les inhibiteurs du protéasome (bortézomib, carfilzomib, ixazomib) et les anticorps monoclonaux (daratumumab, isatuximab, élotuzumab). Les nouveaux traitements dirigés contre l'antigène de maturation des cellules B (B-cell maturation antigen, BCMA) sont associés à un risque très élevé d'infection sévère.
Les infections bactériennes documentées doivent être traitées par des antibiotiques. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques n'est pas systématiquement recommandée.
L'utilisation prophylactique de médicaments antiviraux (p. ex., acyclovir, valganciclovir, famciclovir) est indiquée chez les patients recevant un inhibiteur du protéasome (bortézomib, carfilzomib, ixazomib), un anticorps monoclonal (daratumumab, isatuximab, elotuzumab, anticorps bispécamab, eltuzamab, talcamecam, elotuzumab), ou une thérapie par CAR T-cell (idecabtagene vicleucel, ciltacabtagene autoleucel).
Les immunoglobulines prophylactiques IV peuvent réduire le risque d'infection, mais sont généralement réservées aux patients qui ont des taux d'immunoglobulines bas et des infections récidivantes fréquentes.
Le vaccin antipneumococcique et le vaccin antigrippal sont indiqués pour prévenir l'infection mais ne sont pas efficaces chez la plupart des patients en raison de leur déficit immunitaire lié à la maladie et au traitement. L'utilisation de vaccins vivants n'est pas recommandée chez les patients dont le système immunitaire est affaibli. Pour prévenir l'infection par le zona, le vaccin recombinant contre le zona (virus non viable) peut être administré, mais son efficacité est limitée.
L'atteinte rénale peut souvent être améliorée par une hydratation adéquate. Même les patients qui ont une protéinurie de Bence-Jones massive (≥ 10 à 30 g/jour) peuvent conserver une fonction rénale intacte si la diurèse est maintenue > 2000 mL/jour. Une déshydratation ainsi que l'injection IV d'un produit de contraste hyperosmolaire peuvent déclencher une insuffisance rénale oligoanurique aiguë en cas de protéinurie de Bence Jones. Les échanges plasmatiques peuvent être efficaces dans certains cas. Les médicaments néphrotoxiques doivent être évités. Un traitement rapide et agressif du myélome sous-jacent pour réduire les taux d'immunoglobuline monoclonale néphrotoxique est important pour inverser cette situation.
Les lésions osseuses nécessitent des mesures de support. Le maintien de la marche et une supplémentation en calcium et en vitamine D, selon les indications, permettent de préserver la densité osseuse chez les patients qui n'ont pas d'hypercalcémie liée à une maladie. Les taux de vitamine D doivent être mesurés au moment du diagnostic et périodiquement, et la dose de vitamine D doit être ajustée en conséquence. Les antalgiques et une radiothérapie à doses palliatives (18 à 24 gray) peuvent soulager les douleurs. Cependant, la radiothérapie peut provoquer une forte toxicité et, comme elle supprime la moelle osseuse, elle peut empêcher le recours ultérieur à une intensification par chimiothérapie.
La plupart des patients, en particulier ceux qui présentent des lésions lytiques, une ostéoporose généralisée ou une ostéopénie doivent recevoir tous les mois un traitement IV par bisphosphonates (pamidronate ou acide zolédronique). Les bisphosphonates réduisent les complications squelettiques et diminuent les douleurs osseuses et peuvent avoir un effet antitumoral. En cas d'insuffisance rénale potentiellement réversible due à un myélome mais non liée à une hypercalcémie ou à des réactions aux perfusions en cours après perfusion de bisphosphonates, une option est le dénosumab mensuel (administré par voie sous-cutanée), qui, contrairement aux bisphosphonates, n'est pas éliminé par les reins et ne provoque pas de réactions à la perfusion. Les bisphosphonates et le denosumab peuvent tous deux induire une ostéonécrose de la mâchoire. Maintenir une excellente santé dentaire et éviter les extractions et les implants dentaires est important pour minimiser le risque de cette complication.
Références pour le traitement
1. Abdallah N, Kumar SK. Daratumumab in untreated newly diagnosed multiple myeloma. Ther Adv Hematol 2019;10:2040620719894871. doi:10.1177/2040620719894871
2. Richardson PG, Jacobus SJ, Weller EA, et al. Triplet Therapy, Transplantation, and Maintenance until Progression in Myeloma. N Engl J Med 2022;387(2):132-147. doi:10.1056/NEJMoa2204925
3. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 2016;375(8):754-766. doi:10.1056/NEJMoa1606038
4. Arnall JR, Maples KT, Harvey RD, et al. Daratumumab for the treatment of multiple myeloma: A review of clinical applicability and operational considerations. AnnalsPharmacother 2022;56(8):927-940. doi: 10.1177/10600280211058754
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7. He W, He F, Hu H. Efficacy and safety of venetoclax-based regimens in relapsed or refractory multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis of prospective trials. Ann Med 2023;55(1):1029-1036. doi:10.1080/07853890.2023.2186480
Pronostic du myélome multiple
Bien que le myélome multiple soit évolutif et reste incurable, la médiane de survie globale s'est améliorée à plus de 11 ans chez les patients non sélectionnés dans une étude récente (1).
Les signes pronostiques défavorables au moment du diagnostic sont un stade plus élevé, des taux d'albumine sérique inférieurs, des taux plus élevés de bêta-2-microglobuline, des taux élevés de LDH, des anomalies cytogénétiques spécifiques dans les cellules tumorales et des taux plus élevés de cellules malignes dans le sang. Les patients initialement insuffisants rénaux ont un mauvais pronostic, sauf si la fonction rénale s'améliore avec le traitement, e qui arrive généralement avec les options de traitement actuelles.
Comme le myélome multiple a une évolution inexorablement fatale, les patients sont susceptibles de tirer profit de discussions sur les soins de fin de vie qui impliquent leurs médecins et les membres et amis appropriés de la famille. Les points à discuter peuvent comprendre les directives anticipées, l'utilisation d'une alimentation entérale et le soulagement des douleurs.
Référence pour le pronostic
1. Jew S, Bujarski S, Regidor B, et al. Clinical outcomes and serum B-cell maturation antigen levels in a real-world unselected population of newly diagnosed multiple myeloma patients. Target Oncol 2023;18:735-747. doi: 10.1007/s11523-023-00990-6
Points clés
Les plasmocytes malins produisent une immunoglobuline monoclonale et infiltrent et détruisent l'os.
Les plasmocytomes et la sécrétion de cytokines en expansion causent de multiples, lésions ostéolytiques discrètes (généralement dans le bassin, la colonne vertébrale, les côtes, et le crâne) et une ostéoporose diffuse; des douleurs, des fractures, et une hypercalcémie sont fréquents.
Une anémie et une insuffisance rénale sont fréquentes.
Une amylose se développe dans environ 10% des cas, généralement les patients qui produisent un excès de chaînes légères lambda.
Effectuer une électrophorèse des protéines sériques et urinaires suivie d'une immunofixation et une mesure quantitative des immunoglobulines, et le dosage des chaînes légères libres sériques.
Effectuer un myélogramme et une biopsie de moelle osseuse.
Les patients symptomatiques et ceux qui présentent un dysfonctionnement d'organe doivent être traités par des médicaments, qui peuvent comprendre des corticostéroïdes, des médicaments de chimiothérapie, des inhibiteurs du protéasome, des agents immunomodulateurs, des anticorps monoclonaux, des inhibiteurs sélectifs de l'exportation nucléaire, des inhibiteurs de l'histone déacétylase et des immunothérapies cellulaires et à base d'anticorps ciblant l'antigène de maturation des lymphocytes B.
La transplantation de cellules souches est une option chez certains patients, mais des options de pharmacothérapie très efficaces peuvent la rendre inutile chez d'autres.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Bal S, Giri S, Godby KN, Costa LJ: New regimens and directions in the management of newly diagnosed multiple myeloma. Am J Hematol 96:367–378, 2021. doi:10.1002/ajh.26080
Cook G, Morris CTCM: Evolution or revolution in multiple myeloma therapy and the role of the UK. Brit J Haematol 191:542–551, 2020. doi:10.1111/bjh.17148
Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and management of multiple myeloma: A review. JAMA 327:464-477, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.0003
Gulla A, Anderson KC: Multiple myeloma: the (r)evolution of current therapy and a glance into the future. Haematologica 105:2358–2367, 2020. doi:10.3324/haematol.2020.247015
Rafae A., Rhee FV, Hadidi SA: Perspectives on the treatment of multiple myeloma. Oncologist 29:200-212, 2024. doi: 10.1093/oyad306
Rajkumar SV: Multiple Myeloma: 2022 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 97:1086–1107, 2022. doi: 10.1002/ajh.26590
