Infection par Escherichia coli O157:H7 et autres E. coli entérohémorragiques (EHEC)

L'EHEC (Enterohemorrhagic E. coli) comprend > 100 sérotypes qui produisent de la toxine Shiga ou d'autres toxines semblables (E. coli producteur de toxine Shiga [Shiga toxin–producing E. coli, STEC] également connu comme verotoxin-producing E. coli [VTEC]). Cependant, seul un petit nombre de sérotypes sont liés à la maladie humaine.

E. coli O157:H7 est la souche d'E. coli producteur de shigatoxines (STEC) la plus fréquente en Amérique du Nord. Cependant, les sérotypes STEC non-O157 (E. coli producteurs de shigatoxines [STEC]) (en particulier O26, O45, O91, O103, O111, O113, O121, O128, et O145) peuvent également provoquer une maladie entérohémorragique, particulièrement à l'extérieur des États-Unis. En 2011, le sérotype O104:H4 a provoqué une importante épidémie multinationale en Europe.

Dans certaines régions des États-Unis et du Canada, l'infection par E. coli O157:H7 peut être une cause plus fréquente de diarrhée sanglante que la shigellose ou la salmonellose. E. coli O157:H7 peut survenir chez les personnes de tous âges, bien qu'une infection grave soit fréquente chez l'enfant et les personnes âgées.

E. coli O157:H7 et d'autres STEC (E. coli producteur de shigatoxines) ont un réservoir bovin. L'infection peut être transmise par l'intermédiaire de la nourriture ou l'eau contaminés par le fumier, comme dans le cas des épidémies et des cas sporadiques qui se produisent habituellement après l'ingestion de viande de bœuf mal cuite (le bœuf haché en particulier, p. ex., hamburgers) ou de lait non pasteurisé. Dans l'épidémie européenne de 2011 à O104:H4, l'infection a été transmise par des germes de soja crus contaminés (1). Le microrganisme peut se transmettre également par voie orofécale, en particulier chez les nourrissons qui portent des couches (p. ex., ou dans les piscines pour enfants insuffisamment chlorées).

Après ingestion, E. coli O157:H7 et des souches similaires d'E. coli producteurs de shigatoxines [STEC] produisent à taux élevés différentes toxines dans le côlon; ces toxines sont similaires aux cytotoxines puissantes produites par Shigella dysenteriae type 1. Ces toxines semblent léser directement les cellules des muqueuses et les cellules endothéliales vasculaires dans la paroi de l'intestin grêle. Si elles sont absorbées, elles exercent des effets toxiques sur les autres endothéliums vasculaires (p. ex., rénaux).

Jusqu'à 22% des cas (principalement des enfants de < 5 ans et des adultes de > 60 ans) se compliquent d'un syndrome hémolytique et urémique (1), qui se développe habituellement dans la 2e semaine de la maladie. L'évolution peut être fatale, en particulier chez les personnes âgées, avec ou sans cette complication.

L'infection par E. coli O157:H7 (EHEC) est habituellement caractérisée par un début aigu avec des crampes abdominales importantes et une diarrhée aqueuse, qui, habituellement, devient très hémorragique en 24 heures. Certains patients décrivent une diarrhée "totalement sanglante et afécale", d'où le terme de colite hémorragique. La fièvre, habituellement absente ou peu élevée, peut parfois atteindre 39° C. En cas d'infections non compliquées, la diarrhée peut durer de 1 à 8 jours.

La colonisation chronique par E. coli O157:H7 peut survenir après la disparition des symptômes et entraîner une réinfection ainsi qu'une transmission à d'autres personnes.

Le syndrome hémolytique urémique provoque une chute rapide de l'hématocrite et de la numération plaquettaire, une élévation de la créatinine sérique, une hypertension et éventuellement des signes de surcharge liquidienne, de diathèse hémorragique et de troubles neurologiques.

• Coproculture

• Test rapide sur les selles pour détecter la toxine de Shiga ou un test moléculaire

L'infection par E. coli O157:H7 et autres E. coli producteurs de Shiga toxines (STEC) doit être différenciée des autres diarrhées infectieuses en isolant le microrganisme par coproculture. La culture des infections par E. coli entérohémorragique (EHEC) nécessite des milieux de culture spéciaux (agar sorbitol de MacConkey) Identifier le sérotype spécifique permet d'identifier l'origine d'une épidémie. Souvent, le médecin doit demander spécifiquement au laboratoire de rechercher ce microrganisme.

Une diarrhée sanglante et des douleurs abdominales sévères sans fièvre pouvant penser faire à diverses étiologies non infectieuses, l'infection par EHEC doit être envisagée dans les cas suspects de colite ischémique, invagination et de maladie intestinale inflammatoire. De façon caractéristique, aucune cellule inflammatoire ne se trouve dans les selles liquides. Un test de recherche rapide de la toxine Shiga dans les selles ou un test moléculaire du gène qui code pour la toxine peut permettre un diagnostic immédiat (1), mais les résultats positifs doivent être interprétés dans le contexte clinique approprié.

Chez le patient à risque de diarrhées non infectieuses, la sigmoïdoscopie peut être nécessaire. Si elle est pratiquée, la sigmoïdoscopie peut révéler un érythème et un œdème; le lavement baryté et l'abdomen sans préparation montrent habituellement des signes d'œdème.

• Soins de support

Le traitement de l'infection par E. coli entérohémorragique (EHEC) est un traitement de support. Bien qu'E. coli soit sensible aux antibiotiques le plus souvent utilisés, les antibiotiques n'ont pas démontré qu'ils amélioraient les symptômes, réduisaient le portage du microrganisme ou prévenaient le syndrome hémolytique et urémique. Les fluoroquinolones sont suspectées d'augmenter la libération des entérotoxines et le risque de syndrome hémolytique-urémique et doivent être évitées. De même, les agents antipéristaltiques ne doivent pas être administrés car ils augmentent le risque de complications systémiques.

Au cours des 2 premières semaines qui suivent l'infection, les patients à haut risque de développer un syndrome hémolytique et urémique (p. ex., les enfants de < 5 ans, les personnes âgées) doivent être surveillés à la recherche de signes précoces et de signes de complications, tels qu'une anémie hémolytique, une thrombopénie, une protéinurie, une hématurie, l'apparition de cylindres de globules rouges dans les urines et une élévation de la créatininémie. Un œdème et une HTA se développent plus tard. Les patients qui développent des complications sont susceptibles de nécessiter des soins intensifs, y compris des dialyses et d'autres traitements spécifiques, dans un centre de soins spécialisés.

L'amélioration des procédures de transformation de la viande aux États-Unis a contribué à réduire le taux de contamination de la viande.

La transmission de l'infection peut être limitée par l'amélioration de l'élimination des fèces des patients infectés, un bon lavage des mains au savon et à l'eau courante et une bonne hygiène.

Les mesures préventives qui peuvent être efficaces chez l'enfant qui vit en communauté sont la séparation des enfants infectés par E. coli producteurs de Shiga toxines (STEC) des enfants qui ne sont pas infectés (isolation des contacts) ou l'obligation de 2 coprocultures négatives avant de leur permettre de vaquer normalement.

La pasteurisation du lait et la cuisson complète de la viande de bœuf évitent la contamination par voie alimentaire.

La déclaration des cas de diarrhée hémorragique aux autorités sanitaires est importante, car leur intervention peut arrêter la propagation de l'infection.