Rééducation des accidents vasculaires cérébraux

Placer 1 ou 2 coussins sous le bras d'un patient hémiplégique peut éviter la luxation de l'épaule. Si le bras est flasque, une écharpe bien construite peut éviter que les poids du bras et de la main distendent le deltoïde et subluxe l'épaule. Une attelle postérieure du pied appliquée avec la cheville en position à 90° peut éviter une déformation en équinovarus (pied bot varus équin) et la chute du pied.

Les exercices de résistance du membre hémiplégique peuvent augmenter la spasticité et sont donc controversés. Cependant, une rééducation et des exercices de coordination des membres atteints sont ajoutés dès qu'ils sont tolérés, souvent au bout d'1 semaine. Des exercices de mobilisation actifs et passifs sont commencés peu après pour maintenir l'amplitude des mouvements. L'exercice actif des membres non touchés doit être encouragé, dans la mesure où il ne cause pas de fatigue. Diverses activités de la vie quotidienne (p. ex., mouvements au lit, se tourner, changer de position, s'asseoir) doivent être pratiquées. Chez les patients hémiplégiques, le muscle le plus important pour la marche est un quadriceps intact. S'il est faible, ce muscle doit être renforcé pour aider le côté hémiplégique.

Les troubles de la marche des patients hémiplégiques sont provoqués par de nombreux facteurs (p. ex., la faiblesse musculaire, la spasticité, l'altération de l'image corporelle), et sont donc difficiles à corriger. De plus, les tentatives de correction de la marche augmentent souvent la spasticité, peuvent entraîner une fatigue musculaire et augmenter le risque déjà élevé de chutes, qui se compliquent souvent d’une fracture de la hanche; le pronostic fonctionnel des patients hémiplégiques qui ont une fracture de hanche est très défavorable. Par conséquent, tant qu'un patient hémiplégique peut marcher en toute sécurité et confortablement, il ne faut pas essayer de corriger la marche.

Les traitements additionnels de l'hémiplégie comprennent les suivants:

• Kinésithérapie contrainte: le membre fonctionnel est restreint pendant les heures d'éveil, sauf pendant des activités spécifiques et les patients sont obligés de faire des tâches principalement avec le membre affecté.

• Thérapie robotique: des appareils robotisés sont utilisés pour permettre la répétition intensive du mouvement thérapeutique, guider un membre affecté dans l'exécution du mouvement, fournir une rétroaction (p. ex., sur un écran d'ordinateur) au patient et mesurer les progrès du patient.

• Déambulation soutenue en charge partielle: un dispositif (p. ex., tapis roulant) qui supporte une partie du poids du patient est utilisé pendant la déambulation. Le poids supporté et la vitesse de déambulation peuvent être ajustés. Cette approche est souvent utilisée avec la robotique, qui permet aux patients de contribuer à la déambulation mais fournit la force nécessaire pour la déambulation.

• Vibration corporelle totale: les patients se tiennent sur une machine d'exercice avec une plateforme qui vibre en faisant passer rapidement le poids d'un pied vers l'autre. Le mouvement stimule la contraction musculaire réflexe.

Avant de passer aux exercices de marche, les patients doivent être capables de se tenir debout. Les patients apprennent d'abord à passer de la position assise à la position debout. La hauteur du siège peut nécessiter un ajustement. Les patients doivent rester debout les hanches et les genoux en extension complète, légèrement penchés en avant et vers le côté sain. Les barres parallèles sont le moyen le plus sûr de pratiquer la station debout.

L'objectif des exercices de marche est d'établir et de maintenir une marche sûre, pas de restaurer une marche normale. La plupart des patients hémiplégiques ont des troubles de la marche qui sont provoqués par de nombreux facteurs (p. ex., la faiblesse musculaire, la spasticité, l'altération de l'image corporelle), qui sont donc difficiles à corriger. De plus, les tentatives de correction de la marche augmentent souvent la spasticité, peuvent entraîner une fatigue musculaire et augmenter le risque déjà élevé de chutes, qui se compliquent souvent d'une fracture de la hanche.

Lors d'exercices de marche, les patients placent leurs pieds à > 15 cm l'un de l'autre et saisissent les barres parallèles de la main saine. Des patients font des pas plus courts avec la jambe paralysée et des pas plus longs avec la jambe normale. Les patients qui commencent à marcher sans les barres parallèles peuvent avoir besoin d'une aide et d'une supervision plus stricte par le thérapeute. En général, les patients utilisent une canne ou un déambulateur lors de la première marche sans l'aide des barres parallèles. Le diamètre de la canne doit être suffisamment important pour s'adapter à une main arthritique.

Pour monter des escaliers, la montée commence par la meilleure jambe et la descente par la jambe malade (la bonne pour monter; la mauvaise pour descendre). Les groupes musculaires de la meilleure jambe sont plus forts que ceux de la jambe affectée et peuvent mieux contrôler la montée (par des contractions concentriques) et la descente (par des contractions excentriques). En outre, cette technique minimise l'amplitude des mouvements de la hanche et du genou affectés pour monter les escaliers. Si possible, le patient monte et descend avec la rambarde du côté sain, de sorte qu'il puisse saisir la rampe. Regarder vers le haut de l'escalier peut provoquer des vertiges et doit être évité. Pendant la descente, le patient doit utiliser une canne. La canne doit être déplacée sur la marche inférieure, peu avant de faire descendre la jambe atteinte.

Les patients doivent apprendre à éviter les chutes, qui sont l'accident le plus fréquent chez les patients qui présentent un accident vasculaire cérébral et qui provoquent souvent une fracture de la hanche. Habituellement, les patients expliquent leur chute en disant que leurs genoux se sont dérobés. Dans le cas des patients hémiplégiques, qui tombent presque toujours du côté hémiplégique, le fait de placer leur côté atteint contre la rambarde (lorsqu'ils sont debout ou montent un escalier) peut éviter les chutes. Les exercices de renforcement des muscles affaiblis, en particulier au niveau du tronc et des jambes, peuvent également être utiles.

En cas d'hypotension orthostatique symptomatique, le traitement comprend les bas de contention, des médicaments et l'entraînement à l'aide de la table basculante.

Les patients hémiplégiques étant sujets aux vertiges, ils doivent changer de position lentement et faire une pause après s'être mis debout pour établir leur équilibre avant de commencer à marcher. Des chaussures confortables et qui maintiennent le pied, avec des semelles en caoutchouc et des talons de ≤ 2 cm doivent être portées.

Une spasticité se développe chez certains patients victimes d'un accident vasculaire cérébral. La spasticité est un tonus musculaire augmenté, involontaire et dépendant de la vélocité qui provoque une résistance aux mouvements (1). La spasticité peut être douloureuse et invalidante. Les extenseurs du genou légèrement spastiques peuvent verrouiller le genou debout ou provoquer une hyperextension (genu recurvatum), qui peut nécessiter une attelle de genou avec un blocage de l'extension. Une résistance appliquée à des fléchisseurs plantaires spastiques provoque des clonies des chevilles; une courte attelle de jambe sans mécanisme à ressort diminue ce problème.

Une spasticité des fléchisseurs se développe dans la plupart des mains et des poignets hémiplégiques. Sauf si les patients qui présentent une spasticité des fléchisseurs effectuent des exercices de mobilisation plusieurs par jour, une rétraction en flexion peut apparaître rapidement, provoquant des douleurs et des difficultés de maintien de l'hygiène personnelle. On enseigne aux patients et aux soignants ces exercices, qui doivent être fortement encouragés. Une attelle de main ou de poignet peut également être utile, en particulier la nuit. Un modèle facile à appliquer et propre est optimal.

Le traitement par le froid et la chaleur peut diminuer temporairement la spasticité et permettre que les muscles soient étirés. On peut administrer des benzodiazépines aux patients hémiplégiques pour minimiser l'appréhension et l'anxiété, en particulier pendant la phase initiale de réadaptation, mais pas pour réduire la spasticité. Cependant, la benzodiazépine ne doit pas être utilisée comme traitement à long terme pour réduire la spasticité. Des médicaments tels que le baclofène et la tizanidine peuvent être utilisés pour moduler la spasticité. Les injections locales de toxine botulique et la chimiodénervation par des injections de phénol sont souvent utilisées pour contrôler la spasticité et prévenir les rétractions.

1. 1. Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155

Les patients qui présentent une hémianopsie (déficit de la vision ou cécité de la moitié du champ visuel de l'un ou des deux yeux) doivent être avertis de son existence et doivent savoir déplacer leur tête vers le côté hémiplégique lorsqu'ils explorent visuellement leur environnement. Les soignants peuvent aider le patient en plaçant au mieux des objets importants et en s'en approchant du patient du côté sain. Le repositionnement du lit de façon que le patient puisse voir une personne entrer dans la pièce, peut être une mesure utile. Les patients qui présentent une hémianopsie ont tendance à se cogner contre les encadrements de porte ou les obstacles situés du côté hémiplégique; ils peuvent avoir besoin d’un entraînement spécial pour éviter ce problème.

Lors de la lecture, les patients qui ont des difficultés à regarder à gauche peuvent tracer une ligne rouge sur le côté gauche de la colonne du journal. Quand il atteint la fin d'une ligne de texte, le patient regarde vers la gauche de la colonne jusqu'à ce qu'il voie la ligne rouge, ce qui lui indique qu'il a commencé à lire la ligne suivante. L'utilisation d'une règle peut aussi permettre de rester sur chaque ligne de texte.

Après un accident vasculaire cérébral, la coordination fine peut être perdue, ce qui provoque une grande frustration chez le patient. Les ergothérapeutes peuvent devoir modifier certaines des activités des patients et recommander des dispositifs auxiliaires (voir tableau Appareils et accessoires fonctionnels).

Les ergothérapeutes doivent également évaluer la sécurité de la maison et déterminer l'importance du soutien social nécessaire. Ils peuvent faciliter la fourniture des appareils et des équipements nécessaires (p. ex., banc de baignoire, barres d'appui près de la baignoire ou des toilettes). Les ergothérapeutes peuvent recommander certaines adaptations pour faciliter les activités de la vie quotidienne et qu'elles soient plus sûres et permettent la plus grande autonomie possible, p. ex., en replaçant optimalement les meubles des zones de vie et en éliminant les obstacles.

Les patients et les soignants apprennent à se déplacer (p. ex., entre douche, toilettes, lit, fauteuil) et, si nécessaire, à modifier la manière de pratiquer les activités de la vie quotidienne. Par exemple, les patients peuvent apprendre à s'habiller ou à se raser d'une seule main et à éliminer les mouvements inutiles lors de la préparation des repas ou en faisant les courses. Les thérapeutes peuvent suggérer d'utiliser des vêtements et des chaussures avec des attaches scratchs (p. ex., Velcro) ou des assiettes avec des poignées en caoutchouc (pour faciliter leur manipulation).

On apprend aux patients qui présentent des déficits cognitifs et perceptifs la manière de les compenser. Par exemple, qu'ils peuvent utiliser des piluliers (p. ex., conteneurs avec indication de chaque jour de la semaine).