Bloc de branche et bloc fasciculaire

(Voir aussi Revue générale des troubles du rythme.)

Les troubles de conduction (voir figure Voie de conduction électrique à travers le cœur) peuvent être provoqués par de nombreux troubles cardiaques, dont une dégénérescence intrinsèque des voies de conduction sans autre trouble cardiaque.

Voie de conduction électrique à travers le cœur

Le nœud sino-auriculaire (sinusal) (1) déclenche une impulsion électrique qui traverse les oreillettes droite et gauche (2), ce qui les fait se contracter. Lorsque l'impulsion électrique atteint le nœud auriculoventriculaire (3), elle est légèrement retardée. L'impulsion descend ensuite dans le faisceau de His (4), qui se divise en branche droite pour le ventricule droit (5) et en branche gauche pour le ventricule gauche (5). L'impulsion se propage alors à travers les ventricules, les faisant se contracter.

Chez l'adulte, les 2 ventricules sont normalement activés simultanément de sorte que la durée du QRS est ≤ 0,11 seconde. Lorsque les ventricules sont activés séquentiellement, la durée de QRS est> 0,12 seconde. Un QRS large peut résulter d'une activation précoce d'un ventricule comme dans un rythme provenant d'un ventricule (un rythme ventriculaire ou un rythme ventriculaire stimulé) ou d'une pré-excitation ventriculaire (voir figure Syndrome de Wolff-Parkinson-White) ou de l'activation d'un rythme ventricule tardivement comme dans le bloc de branche droit ou gauche.

Les critères du bloc de branche droit (voir figure Bloc de branche droit) sur l'ECG chez l'adulte (1) sont les suivants:

• Durée du QRS ≥ 0,12 seconde

• Aspect rsr', rsR' ou rSR' QRS dans les dérivations V1 ou V2

• Temps d'activation du ventricule droit retardé indiqué par un temps allant du début de QRS au pic de la dernière onde R > 0,05 seconde en dérivation V1

• Temps d'activation ventriculaire gauche normal indiqué par un temps allant du début QRS au pic de la dernière onde R < 0,045 seconde dans les dérivations V5 et V6

• Durée de S supérieure à la durée de R ou à la durée de S > 0,04 seconde dans les dérivations I et V6

Le bloc de branche droit produit des modifications de repolarisation secondaires consistant en une dépression de ST et une inversion de l'onde T en particulier en V1. Le bloc de branche droit incomplet (également appelé retard de conduction du ventricule droit) a les mêmes critères ECG que le bloc de branche droit avec une durée QRS > 0,11 seconde mais < 0,12 seconde. Lorsque la dérivation V1 montre un aspect qR alors que les autres critères du bloc de branche droit sont remplis, un bloc de branche droit et un infarctus du myocarde septal (ou d'autres lésions septales) sont diagnostiqués.

Un bloc de branche droit peut survenir chez les sujets qui n'ont pas de signes de maladie cardiaque (2). Il peut également survenir lors d'un infarctus du myocarde antérieur, signe d'une atteinte myocardique importante. Un bloc de branche droit transitoire peut traduire une embolie pulmonaire aiguë et indiquer une dysfonction ventriculaire droite significative. La présence d'un bloc de branche droit doit déclencher la recherche d'une pathologie cardiaque sous-jacente (2) bien qu'elle ne révèle bien souvent aucune anomalie. Bien que le bloc de branche droit modifie le complexe QRS, il ne perturbe pas significativement les critères ECG d'un infarctus du myocarde ancien.

En l'absence de preuve d'un trouble cardiaque ou de troubles de la conduction interventriculaire plus avancés, le bloc de branche droit ne semble pas indiquer un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires futurs. En outre, le bloc de branche droit isolé ne produit aucun symptôme. Ainsi, le bloc de branche droit isolé ne nécessite aucun traitement spécifique (3).

Bloc de branche droit

les critères de l'ECG du bloc de branche gauche chez l'adulte, (voir figure Bloc de branche gauche) sont (1)

• Durée du QRS ≥ 0,12 seconde

• Ondes R larges et crantées ou floues et ondes Q absentes dans les dérivations I, aVL, V5 et V6

• Temps d'activation ventriculaire gauche retardé indiqué par une période allant du début de QRS au pic de la dernière onde R > 0,06 seconde en dérivation V5 et V6

• Temps d'activation normal du ventricule droit montré par une période allant du début de QRS jusqu'au pic de la dernière onde R < 0,035 seconde en V1

Le bloc de branche gauche produit des modifications de repolarisation secondaires consistant en une déviation des ondes ST et T dans la direction opposée au complexe QRS. Un bloc de branche gauche incomplet (également appelé retard de conduction du ventricule gauche) a les mêmes critères ECG que le bloc de branche gauche avec une durée de QRS > 0,11 seconde mais < 0,12 seconde. Lorsqu'en aVL on observe une onde q significative alors que les autres critères de bloc de branche gauche sont remplis, un bloc de branche gauche et un infarctus du myocarde septal (ou d'autres lésions septales) sont diagnostiqués. Dans le cas contraire, le bloc de branche gauche empêche l'utilisation des critères ECG habituels de l'infarctus du myocarde.

Le bloc de branche gauche est plus souvent associé à une cardiopathie que le bloc de branche droit et, contrairement au bloc de branche droit, le bloc de branche gauche est associé à un risque plus élevé d'événements cardiaques futurs et de mortalité. Elle peut également survenir lors d'un infarctus du myocarde antérieur, signe d'une atteinte myocardique importante. La présence d'un bloc de branche gauche doit inciter à rechercher une pathologie cardiaque sous-jacente, qui est présente plus souvent que chez les patients présentant un bloc de branche droit (3).

Les blocs de branche gauche isolés produisent rarement des symptômes, mais peuvent entraîner une dyssynchronie mécanique interventriculaire qui réduit l'efficacité de la fonction systolique ventriculaire gauche et peut contribuer à l'insuffisance cardiaque, en particulier en association avec d'autres troubles cardiaques qui réduisent la fonction systolique ventriculaire gauche. La resynchronisation est alors bénéfique (4).

Bloc de branche gauche

L'hémibloc touche la partie antérieure ou postérieure de la branche gauche du faisceau de His. L'interruption du faisceau antérieur gauche provoque un hémibloc antérieur gauche caractérisé par (1)

• Modeste allongement de QRS (< 0,12 seconde)

• Un axe QRS dans le plan frontal plus négatif que −45° (déviation gauche de l'axe)

• Un profil qR en dérivation aVL

• Temps d'activation antérolatéral ventriculaire gauche retardé mis en évidence par une durée entre le début de QRS et le pic de la dernière onde R > 0,045 seconde en dérivation aVL

L'interruption du fascicule postérieur gauche provoque un hémibloc postérieur gauche caractérisé par (1)

• Modeste allongement de QRS (< 0,12 seconde)

• Un axe de QRS dans le plan frontal plus positif que +120°.

• Un motif rS en dérivation aVL

• Un motif qR dans les dérivations II et aVF

Les associations entre hémiblocs et cardiopathie sous-jacente sont les mêmes que pour le bloc de branche gauche. L'hémibloc isolé postérieur gauche est rare. L'hémibloc antérieur gauche isolé est plus fréquent et ne semble pas être associé de façon indépendante à un risque accru d'événements cardiaques futurs ou de mortalité.

Des hémiblocs peuvent coexister avec d'autres troubles de conduction: bloc de branche droit et hémibloc gauche antérieur ou postérieur (bloc bifasciculaire); et un bloc de branche droit, un hémibloc gauche antérieur ou postérieur, et un bloc auriculoventriculaire du 1er degré (parfois improprement appelé bloc trifasciculaire; improprement parce qu'un bloc du 1er degré est habituellement d'origine auriculoventriculaire nodale).

Les blocs trifasciculaires correspondent à un bloc de branche droit et un hémibloc antérieur et postérieur gauche alternant ou une alternance bloc de branche droit et bloc de branche gauche. La présence d'un bloc bifasciculaire ou trifasciculaire après un infarctus du myocarde implique une lésion cardiaque étendue.

Les blocs bifasciculaires n'exigent pas de traitement sauf si un bloc auriculoventriculaire du 2e et 3e degré est présent par intermittence. Les vrais blocs trifasciculaires nécessitent souvent une stimulation cardiaque définitive (3).

Les troubles de la conduction intraventriculaires non spécifiques correspondent à des QRS élargis (> 0,12 seconde) sans aspects classiques de bloc de branche droit ou bloc de branche gauche (1). Le retard de conduction est supposé se produire au-delà des cellules myocardiques de Purkinje et est le résultat d'un ralentissement local (intercellulaire) de la conduction myocardique. Le risque d'événements cardiaques et de mortalité survenant par la suite par trouble de la conduction intraventriculaire non spécifique est similaire à celui d'un bloc de branche gauche. Par conséquent, l'évaluation d'un trouble cardiaque structurel sous-jacent est indiquée. Un retard de conduction intraventriculaire isolé ne produit aucun symptôme. Aucun traitement spécifique n'est indiqué (3).