Hyponatrémie

(Voir aussi Déplétion volumique.)

Il s'agit d'une diminution de l'eau corporelle totale et du sodium corporel total mais proportionnellement plus de sodium que d'eau ont été perdus; le déficit en sodium provoque une hypovolémie. Dans l'hyponatrémie hypovolémique, l'osmolalité et la volémie sont diminués. La sécrétion de vasopressine (antidiuretic hormone [ADH]) augmente malgré la diminution de l'osmolalité afin de maintenir le volume sanguin. La rétention d'eau résultante augmente la dilution plasmatique et l'hyponatrémie.

Une hyponatrémie peut se produire en cas de pertes de liquides, telle que celle survenant lors de pertes liquidiennes extra-rénales contenant du sodium, comme les vomissements prolongés, les diarrhées sévères ou la séquestration liquidienne dans un 3e secteur et traitées (voir tableau Composition des liquides corporels) par l'ingestion d'eau pure ou de liquides pauvres en sodium (voir tableau Teneur approximative en sodium) ou l'administration IV de liquides hypotoniques. Les pertes importantes de liquide extra-cellulaire entraînent aussi la sécrétion de vasopressine, entraînant une rétention hydrique par le rein, ce qui maintient ou aggrave l'hyponatrémie. Dans les causes extrarénales d'hypovolémie, puisque la réponse rénale normale à la perte de volume est la réabsorption du sodium, la concentration de sodium urinaire est généralement < 10 mEq/L (< 10 mmol/L).

Des pertes liquidiennes rénales entraînant une hyponatrémie hypovolémique peuvent survenir en cas de déficit en minéralocorticoïdes, de traitement diurétique thiazidique, de diurèse osmotique ou de néphropathie avec perte de sel. La néphropathie avec perte de sel comprend un groupe mal défini de néphropathies intrinsèques avec dysfonctionnement rénal tubulaire. Ce groupe comprend la néphrite interstitielle, la maladie kystique médullaire, l'obstruction partielle des voies urinaires et, parfois, la polykystose rénale.

Les hyponatrémies hypovolémiques rénales peuvent habituellement être distinguées des causes extrarénales à partir de l'anamnèse clinique. Les pertes liquidiennes rénales persistantes peuvent également être distinguées des pertes d'origine extrarénale grâce à la concentration anormalement élevée de sodium urinaire (> 20 mEq/L [> 20 mmol/L]). La concentration urinaire en sodium peut ne pas aider dans la différenciation lorsqu'une alcalose métabolique (comme en cas de vomissements prolongés) est présente et que des quantités importantes de bicarbonate sont déversées dans l'urine, ce qui entraîne une excrétion obligatoire de sodium pour maintenir la neutralité électrique. Dans l'alcalose métabolique, la concentration urinaire en Cl permet le plus souvent de différencier l'origine rénale et extrarénale de la déplétion volémique.

Les diurétiques peuvent également entraîner une hyponatrémie hypovolémique. Les diurétiques thiazidiques, en particulier, altèrent la capacité de dilution rénale tandis qu'ils augmentent l'excrétion de sodium. Une fois la déplétion volémique installée, la production non osmotique de la vasopressine suscite une rétention hydrique et aggrave l'hyponatrémie. L'hypokaliémie concomitante entraîne un déplacement du sodium dans le compartiment intracellulaire et augmente la production de vasopressine, aggravant ainsi l'hyponatrémie. Cet effet des thiazides peut se prolonger jusqu'à 2 semaines après leur arrêt; cependant, l'hyponatrémie répond habituellement à la correction du déficit en potassium et du déficit volémique avec contrôle strict des prises hydriques jusqu'à ce que l'effet du médicament se dissipe. Les personnes âgées sont particulièrement sensibles à l'hyponatrémie induite par les thiazidiques, en particulier s'ils ont au préalable une diminution des capacités rénales d'excrétion de l'eau libre. Bien que rarement, ces patients développent une hyponatrémie grave, qui engage le pronostic vital, quelques semaines après le début de l'administration d'un diurétique thiazidique. Les diurétiques de l'anse entraînent beaucoup moins fréquemment une hyponatrémie.

Dans l'hyponatrémie euvolémique (de dilution), le sodium corporel total et donc le volume du liquide extra-cellulaire sont normaux ou quasi normaux; cependant, l'eau corporelle totale est augmentée.

Une polydipsie primitive peut induire une hyponatrémie mais seulement lorsque la quantité d'eau ingérée dépasse la capacité rénale d'excrétion de l'eau. Les reins normaux étant en mesure d'éliminer jusqu'à 25 L d'urines/jour, l'hyponatrémie due exclusivement à la polydipsie est la conséquence de l'ingestion de grandes quantités d'eau ou d'une défaillance de la capacité d'excrétion d'eau libre. Ces patients sont des psychotiques ou ceux ayant une polydipsie plus modeste mais associée à une insuffisance rénale.

L'hyponatrémie euvolémique peut également résulter de la consommation d'eau excessive au cours de la maladie d'Addison, l'hypothyroïdie ou lors de sécrétions non osmotiques de vasopressine (p. ex., lors de stress; dans les états post-opératoires; l'utilisation de médicaments tels que chlorpropamide, tolbutamide, opiacés, barbituriques, vincristine ou carbamazépine). L'hyponatrémie post-opératoire survient le plus souvent en raison de l'association d'une sécrétion non osmotique de vasopressine et de perfusions excessives de liquides hypotoniques après l'intervention. Certains médicaments (p. ex., cyclophosphamide, AINS, chlorpropamide) augmentent les effets rénaux de la vasopressine endogène sur le rein, alors que d'autres (p. ex., l'ocytocine) ont un effet vasopressine-like direct sur le rein. Une intoxication par la 3,4-méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA [ecstasy]) provoque une hyponatrémie en induisant un excès de consommation d'eau et en augmentant la sécrétion de vasopressine. Un déficit d'excrétion de l'eau est fréquent dans toutes ces situations. Les diurétiques peuvent provoquer ou contribuer à une hyponatrémie euvolémique si un autre facteur entraîne une rétention d'eau ou une absorption d'eau excessive.

Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) est une autre cause d'hyponatrémie euvolémique.

Une hyponatrémie euvolémique peut se produire assez rapidement lors de la résection transurétrale de la prostate, lors de procédures cystoscopiques ou hystéroscopiques lorsqu'un liquide hypotonique est utilisé comme irrigant. Une reconnaissance précoce est essentielle car un œdème cérébral peut être provoqué par le développement rapide de l'hypotonie. L'électrocautérisation bipolaire, qui utilise des solutions d'irrigation isotoniques, est préférée à l'électrocautérisation monopolaire qui utilise des solutions hypotoniques. Lorsque le liquide hypotonique doit être utilisé, un volume d'irrigation limité, une pression de perfusion basse et une durée limitée de la chirurgie sont utilisés pour minimiser l'absorption. Si les seuils d'absorption d'irrigants hypotoniques prédéterminés sont dépassés (1000 à 2000 mL, en fonction du poids corporel), la procédure doit être interrompue.

L'hyponatrémie hypervolémique est caractérisée par une augmentation à la fois du sodium corporel total (et donc du volume du liquide extra-cellulaire) et de l'eau corporelle totale, l'augmentation de l'eau corporelle totale étant relativement plus importante. Différentes pathologies œdémateuses, y compris l'insuffisance cardiaque et la cirrhose, provoquent des hyponatrémies hypervolémiques. L'hyponatrémie est de façon rare retrouvée dans le syndrome néphrotique, bien que la pseudo-hyponatrémie puisse être due à l'altération de la mesure du sodium par l'augmentation des lipides. Au cours de chacune de ces pathologies, une diminution du volume circulant effectif suscite la production de vasopressine et d'angiotensine II. Les facteurs suivants contribuent à l'hyponatrémie:

• L'effet antidiurétique de la vasopressine sur les reins

• La détérioration directe de l'excrétion hydrique rénale par l'angiotensine II

• Diminution du taux de filtration glomérulaire

• La stimulation de la soif par l'angiotensine II

L'excrétion de sodium urinaire est habituellement < 10 mEq/L (< 10 mmol/L), et l'osmolalité urinaire est élevée par rapport à l'osmolalité plasmatique.

Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (vasopressine) est dû à une libération excessive de vasopressine. Il est défini par une urine de dilution inférieure au maximum avec une hypo-osmolalité plasmatique (hyponatrémie) en l'absence de déplétion ou de surcharge volémique, de stress émotionnel, de douleur, de prise de diurétiques ou d'autres médicaments qui stimulent la sécrétion de vasopressine (p. ex., chlorpropamide, carbamazépine, vincristine, clofibrate, antipsychotiques, aspirine, ibuprofène), chez des patients qui ont des fonctions cardiaques, hépatiques, rénales, surrénaliennes et thyroïdiennes normales. Le SIADH (Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH) est associée à une myriade de troubles (voir tableau Troubles associés au syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH [AntiDiuretic Hormone]).

Une hyponatrémie a été rapportée chez > 50% des patients hospitalisés qui ont un SIDA. Parmi les nombreux facteurs favorisants qui contribuent à l'hyponatrémie, on trouve

• L'administration de médicaments qui diminuent l'excrétion rénale de l'eau

• L'administration de liquides hypotoniques

• L'insuffisance rénale

• La libération non osmotique de vasopressine due à une déplétion volémique

Par ailleurs, l'insuffisance surrénalienne est devenue plus fréquente chez les patients qui souffrent du SIDA et peut être la conséquence d'une surrénalite à cytomégalovirus, d'une infection mycobactérienne ou d'une altération de la synthèse des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes surrénaliens par le kétoconazole. Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) peut être dû à des infections pulmonaires ou du système nerveux central concomitantes.

L'hyponatrémie est fréquente en cas de pathologie cérébrale, dont une commotion cérébrale, une hémorragie intracrânienne, une encéphalite, une méningite et des tumeurs du système nerveux central. Elle est le plus souvent due à un syndrome SIADH ou moins fréquemment à une carence en glucocorticoïdes. Cependant, la perte de sel d'origine cérébrale a été reconnue par certains comme une entité distincte affectant un petit groupe de ces patients, en particulier ceux qui ont une hémorragie sous-arachnoïdienne. La perte de sel d'origine cérébrale est supposée être due à une diminution de la fonction du système nerveux sympathique ou à la sécrétion d'un facteur circulant qui diminue la réabsorption rénale du sodium. Elle se caractérise par un sodium sérique bas (< 135 mOsm/L [mmol/L]) avec une osmolalité plasmatique basse (< 275 mOsm/L [mmol/L]) et une osmolalité urinaire élevée (> 100 mOsm/L [mmol/L] et fréquemment > 300 mOsm/L [mmol/L]). Le sodium urinaire est habituellement > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) et l'acide urique sérique sont bas. La réponse au sérum physiologique différencie la perte de sel d'origine cérébrale du SIADH; la perte de sel d'origine cérébrale tend à se résoudre avec une solution physiologique isotonique, contrairement au SIADH,

La natrémie peut être basse lorsque l'hyperglycémie sévère (ou l'administration exogène de mannitol ou de glycérol) augmente l'osmolalité et déplace l'eau hors des cellules dans le compartiment du liquide extra-cellulaire. La natrémie chute d'environ 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) à chaque augmentation de 100 mg/dL (5,55 mmol/L) de la glycémie au-dessus du taux normal. Cet état est souvent appelé hyponatrémie de translocation parce qu'elle est causée par la translocation d'eau à travers les membranes cellulaires.

Une pseudohyponatrémie avec une osmolalité sérique normale peut se produire dans les formes sévères d'hyperlipidémie, le plus souvent une hypertriglycéridémie ou une hyperprotéinémie extrême comme cela se produit parfois en cas de myélome multiple, parce que le lipide ou la protéine occupe de l'espace dans le volume de sérum prélevé pour analyse; la concentration de sodium dans le sérum lui-même n'est pas affectée. Les autoanalyseurs de nombreux laboratoires cliniques sont affectés par cet artefact. Des méthodes d'ionogramme plasmatique par électrodes ioniques sélectives directes permettent de contourner ce problème. De telles électrodes ioniques (sélectives de certains ions) sont disponibles dans certains laboratoires hospitaliers sur demande spéciale, mais sont également utilisées par la plupart des analyseurs au lit du malade. Ces analyseurs peuvent être utilisés pour exclure une pseudohyponatrémie. Des formules existent pour estimer l'effet de ces anomalies sur la mesure du sodium.

Calculatrices utilisées pour exclure une hyponatrémie et une pseudohyponatrémie translocationnelle

Calculateur clinique 

Correction du sodium dans l'hyperglycémie

Calculateur clinique 

Variation du sodium dans hypertriglycéridémie

Calculateur clinique 

Modification du sodium en cas d’hyperprotéinémie

Calculateur clinique 

Correction du sodium dans l'hyperglycémie

Calculateur clinique 

Variation du sodium dans hypertriglycéridémie

Calculateur clinique 

Modification du sodium en cas d’hyperprotéinémie

L'identification de la cause de l'hyponatrémie peut être complexe. L'anamnèse évoque parfois une cause (p. ex., perte importante de liquides à partir de vomissements ou de diarrhée, néphropathie, ingestion compulsive de liquide, apport de médicaments qui stimulent la libération de la vasopressine ou augmentent l'action de la vasopressine).

La volémie, en particulier une déplétion ou une surcharge volémique évidente, oriente vers certaines causes (voir tableau Causes fréquentes de déplétion volémique).

• Les patients manifestement hypovolémiques présentent habituellement une source évidente de perte de liquide et sont typiquement traités par compensation des pertes par des liquides hypotoniques.

• Les patients manifestement hypervolémiques ont habituellement une affection facilement reconnaissable, comme l'insuffisance cardiaque ou hépatique ou une néphropathie.

• Les patients euvolémiques et ceux qui présentent un état de la volémie équivoque demandent plus d'examens complémentaires de laboratoire pour identifier une cause.

Les examens biologiques doivent comprendre le dosage des ions sanguins et urinaires, et de l'osmolalité plasmatique et urinaire. Les patients euvolémiques doivent également avoir leurs fonctions thyroïdiennes et surrénaliennes testées. L'hypo-osmolalité chez un patient euvolémique doit provoquer l'excrétion d'une importante quantité d'urine diluée (p. ex., osmolalité < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) et densité spécifique < 1,003). Une natrémie (< 130 mOsm/L [mmol/L]) et une osmolalité plasmatique (< 275 mOsm/L [mmol/L]) basses, associées à une osmolalité urinaire anormalement élevée (120 à 150 mmol/L [120 à 150 mOsm/kg]) par rapport à une faible osmolalité plasmatique, suggèrent une surcharge volémique, une contraction volémique ou un syndrome de sécrétion inappropriée de l'ADH (SIADH) ou une perte de sel d'origine cérébrale. La surcharge volémique et la déplétion volémique sont cliniquement différenciées.

Calculateur clinique 

Évaluateur de l’osmolalité (sérum)

Si aucune ne semble probable, le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) est envisagé. Les patients qui présentent un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) sont habituellement euvolémiques ou légèrement hypervolémiques. L'urée et la créatinine sériques sont normales et l'acide urique sérique est généralement bas. Le taux de sodium urinaire est habituellement > 30 mEq/L (30 mmol/L) et l'excrétion fractionnée du sodium est > 1% (pour le calcul, voir Bilan du patient présentant un trouble rénal).

Chez un patient qui présente une déplétion volémique, si la fonction rénale est normale, la réabsorption sodée induit un sodium urinaire < 20 mEq/L (< 20 mmol/L). Le sodium urinaire > 20 mEq/L (> 20 mmol/L) chez un patient hypovolémique évoque une carence en minéralocorticoïdes ou une néphropathie avec perte de sel. L'hyperkaliémie évoque une insuffisance surrénalienne.

En cas d'hyponatrémie et de sodium urinaire > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) en cas de lésion cérébrale traumatique récente ou de chirurgie du système nerveux central, une perte de sel d'origine cérébrale doit être envisagée.

Une hyponatrémie légère à modérée, asymptomatique (c'est-à-dire, sodium plasmatique ≥ 121 et < 135 mEq/L [≥ 121 et < 135 mmol/L]) impose une restriction hydrique. Dans l'hyponatrémie induite par les diurétiques, l'arrêt du diurétique peut être suffisant; certains patients ont besoin d'une supplémentation en sodium ou potassium. De même, en cas d'hyponatrémie modérée due à l'administration inadéquate de liquides hypotoniques par voie parentérale à un patient présentant une anomalie de l'excrétion hydrique, le simple changement du traitement liquidien peut être suffisant.

Chez les patients asymptomatiques, une hyponatrémie sévère (Na < 121 mEq/L [< 121 mmol/L]; osmolalité effective < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) peut être traitée en toute sécurité par une restriction sévère de l'apport en eau.

En cas de symptômes neurologiques (p. ex., confusion, léthargie, convulsions, coma), le traitement est plus controversé. La controverse concerne essentiellement la vitesse et le degré de correction de l'hyponatrémie. De nombreux experts recommandent que, en général, le sodium sérique soit relevé plus vite que 1 mEq/L/h (1 mmol/L/h). Cependant, des taux de remplacement jusqu'à 2 mEq/L/h (2 mmol/L/h) pendant les 2 à 3 premières heures ont été suggérés chez les patients présentant des convulsions ou des altérations de la conscience importantes. Néanmoins, l'augmentation doit être ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) au cours des 24 premières heures. Une correction plus intensive entraîne le risque d'apparition de syndrome de démyélinisation osmotique.

L'hyponatrémie aiguë d'apparition rapide connue (c'est-à-dire, en < 24 heures) est un cas particulier. Cette apparition rapide peut survenir en cas de

• Polydipsie psychogène aiguë

• Prise de la drogue méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA; ecstasy)

• Chez les patients post-opératoires qui ont reçu des liquides hypotoniques pendant la chirurgie

• Les coureurs de marathon qui remplacent la perte de sueur par des liquides hypotoniques

L'hyponatrémie d'apparition rapide est problématique car les cellules du système nerveux central n'ont pas le temps d'éliminer certains des composés osmolaires intracellulaires utilisés pour équilibrer l'osmolalité extracellulaire et intracellulaire. Ainsi, l'environnement intracellulaire devient relativement hypertonique par rapport au sérum, ce qui provoque des mouvements de liquides intracellulaires qui peuvent rapidement causer un œdème cérébral, et potentiellement évoluer vers une hernie du tronc cérébral et la mort. Chez ces patients, une correction rapide par une solution saline hypertonique est indiquée même lorsque les symptômes neurologiques sont peu importants (p. ex., oubli). Si des symptômes neurologiques plus graves, dont des convulsions, sont présents, la correction rapide du sodium de 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L) u en utilisant une solution saline hypertonique est indiquée. Le patient doit être surveillé dans une unité de soins intensifs et les taux de sodium sériques doivent être vérifiés toutes les 2 heures. Après que le taux de sodium ait augmenté pour parvenir proche de l'objectif initial de 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L), la vitesse de correction est ralentie de sorte que le taux sérique de sodium ne dépasse pas > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) au cours des 24 premières heures.

L'utilisation de sérum hypertonique (3%) (contenant 513 mEq de Na/L [513 mmol/L]) nécessite de fréquents ionogrammes (toutes les 2 heures). Dans certaines situations, une solution saline hypertonique peut être utilisée avec un diurétique de l'anse. Des équations sont disponibles pour aider à prédire la réponse du sodium à une quantité donnée de solution saline hypertonique, mais ces formules ne représentent que des directives approximatives et ne diminuent pas la nécessité de surveiller les niveaux d'électrolyte fréquemment. Par exemple, dans l'hyponatrémie hypovolémique, le taux de sodium peut se normaliser trop rapidement à mesure que le volume est remplacé, ce qui fait disparaître le stimulus hypovolémique de la sécrétion de la vasopressine, provoquant ainsi l'excrétion de grandes quantités d'eau par les reins.

Une autre recommandation comprend l'administration de desmopressine 1 à 2 mcg toutes les 8 heures en même temps qu'une solution saline hypertonique. La desmopressine empêche une diurèse d'eau imprévisible qui peut faire suite à la normalisation brutale de la vasopressine endogène qui peut se produire à mesure que le trouble sous-jacent provoquant l'hyponatrémie est corrigé. Après que le sodium aura été corrigé à la vitesse appropriée pendant 24 heures, la desmopressine est arrêtée. Une solution saline hypertonique peut alors être arrêtée ou, si nécessaire pour poursuivre la correction de l'hyponatrémie, poursuivie.

En cas d'hyponatrémie d'apparition rapide et de symptômes neurologiques, une correction rapide est réalisée en administrant 100 mL de solution saline hypertonique en IV pendant 15 min. Cette dose peut être répétée une fois en cas de persistance des symptômes neurologiques.

En cas de convulsions ou de coma mais d'installation plus lente de l'hyponatrémie, ≤ 100 mL/h de solution saline hypertonique peuvent être administrés en 4 à 6 heures en quantité suffisante pour élever la natrémie de 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L). Cette quantité (en mEq ou mmol) peut être calculée en utilisant la formule de déficit en sodium (Na) comme suit

qui représente 0,6 × poids corporel en kg chez l'homme et 0,5 × poids corporel en kg chez la femme.

Par exemple, la quantité de sodium nécessaire pour élever le sodium de 106 à 112 mEq/L chez un homme de 70 kg peut être calculée comme suit:

Il y a 513 mEq (mmol) sodium/L dans une solution saline hypertonique, environ 0,5 L de solution saline hypertonique est donc nécessaire pour élever le sodium de 106 à 112 mEq/L (mmol/L). Pour aboutir à un taux de 1 mEq/L/h de correction, ces 0,5 L de volume seraient perfusés pendant environ 6 heures.

Les ajustements peuvent être nécessaires en fonction de la natrémie qui est surveillée de près pendant les premières heures de traitement. Les patients présentant des convulsions, un coma ou une confusion mentale ont besoin de traitements de support, pouvant impliquer une intubation endotrachéale, une ventilation mécanique et des benzodiazépines (p. ex., lorazépam 1 à 2 mg IV toutes les 5 à 10 min selon les besoins) pour les convulsions.

Les patients qui répondent aux critères de la perte de sel d'origine cérébrale ne doivent pas être soumis à une restriction liquidienne car la restriction liquidienne peut provoquer un vasospasme des vaisseaux cérébraux. Bien que le sérum physiologique isotonique puisse corriger la cause de l'hyponatrémie, l'utilisation de sérum physiologique hypertonique est recommandé pour prévenir une hyponatrémie plus grave si un SIADH est présent.

Calculateur clinique 

Déficit en sodium dans l'hyponatrémie

L'antagoniste sélectif des récepteurs de la vasopressine (V2), le conivaptan (IV) et le tolvaptan (oral) sont des options de traitement de l'hyponatrémie sévère ou résistante. Ces médicaments sont potentiellement dangereux car ils peuvent corriger la concentration sérique du sodium trop rapidement; ils sont généralement réservés aux hyponatrémies sévères (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) et/ou symptomatiques résistantes à la correction par restriction liquidienne. Le même rythme de correction que dans le cas de la restriction hydrique, ≤ 8 mEq/L en 24 heures, est utilisé. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés en cas d'hyponatrémie hypovolémique ou de maladie hépatique ou de maladie rénale chronique avancée.

Le conivaptan est indiqué dans le traitement de l'hyponatrémie hypervolémique et euvolémique. Il exige une surveillance étroite de l'état du patient, de l'équilibre des liquides et des électrolytes sériques et son utilisation est limitée aux patients hospitalisés. Une dose de charge est administrée suivie d'une perfusion continue pendant un maximum de 4 jours. Il est déconseillé en cas de maladie rénale chronique avancée (taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/min) et ne doit pas être utilisé en cas d'anurie. La prudence est recommandée dans la cirrhose modérée à grave.

Le tolvaptan est un comprimé pris 1 fois/jour indiqué dans l'hyponatrémie hypervolémique et euvolémique. Une surveillance étroite est recommandée en particulier au début du traitement et lors des changements de dose. L'utilisation du tolvaptan est limitée à 30 jours en raison du risque de toxicité hépatique. Le tolvaptan n'est pas recommandé en cas de maladie rénale chronique ou de maladie hépatique avancées. Son efficacité à long terme peut être limitée par une augmentation de la soif. L'utilisation du tolvaptan est également limitée par un coût élevé.

Ces deux médicaments sont des inhibiteurs puissants du CYP3A (cytochrome P450, famille 3, sous famille A) et, en tant que tels, ils peuvent provoquer plusieurs interactions médicamenteuses. D'autres inhibiteurs de CYP3A (p. ex., le kétoconazole, l'itraconazole, la clarithromycine, les inhibiteurs de protéases rétrovirales) doivent être évités. Les médecins doivent examiner les autres médicaments que prend le patient à la recherche d'interactions potentiellement dangereuses avec des antagonistes des récepteurs V2 avant de débuter un essai de ce traitement.

Les patients qui présentent un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH ont besoin d'un traitement chronique de l'hyponatrémie. La restriction hydrique seule n'est souvent pas suffisante pour prévenir la récidive de l'hyponatrémie. Les comprimés de sel oraux (NaCl) peuvent être utilisés avec une posologie ajustée pour traiter l'hyponatrémie chronique légère à modérée chez ces patients.

L'urée par voie orale est un traitement très efficace de l'hyponatrémie. Les formulations aromatisées, qui améliorent le goût, sont préférées lorsqu'elles sont disponibles.

Le syndrome de démyélinisation osmotique (antérieurement appelé myélinolyse centropontique) peut faire suite à une correction trop rapide de l'hyponatrémie. La démyélinisation touche de façon classique le tronc cérébral, mais d'autres zones du cerveau peuvent également être touchées. Les lésions sont plus fréquentes chez les patients souffrant d'alcoolisme, de dénutrition ou d'autres maladies chroniques débilitantes. Une tétraplégie flasque, une dysarthrie et une dysphagie peuvent évoluer sur quelques jours ou quelques semaines après un épisode hyponatrémique.

La lésion pontique classique peut s'étendre dorsalement jusqu'à impliquer les voies sensitives et aboutir à un "locked-in" syndrome (syndrome d'enfermement) (un état de vigilance et de sensibilité conservé dans lequel le patient, du fait de la paralysie motrice généralisée, ne peut pas communiquer, à l'exception d'éventuels mouvements oculaires verticaux au-dessus du pont). La lésion est souvent permanente.

Si le sodium est compensé trop rapidement (p. ex., > 14 mEq/L/8 heures [> 14 mmol/L/8 heures]) et que les symptômes neurologiques commencent à se développer, il est capital d'éviter les augmentations ultérieures du sodium plasmatique en arrêtant les liquides hypertoniques. Dans de tels cas, provoquer une hyponatrémie avec un liquide hypotonique peut diminuer le développement de lésions neurologiques permanentes.