La trichotillomanie est caractérisée par des arrachages récurrents des cheveux entraînant une perte de cheveux.
Les patients qui ont une trichotillomanie tirent ou arrachent de manière répétée leurs cheveux pour des raisons non cosmétiques. Le plus souvent, ils arrachent des cheveux de leur cuir chevelu, ils s'arrachent les sourcils et/ou les cils, mais tout poil corporel peut être arraché. Les sites de trichotillomanie peuvent changer au fil du temps.
Dans le cas de certains patients, cette activité est assez automatique (c'est-à-dire, sans prise de conscience complète); d'autres sont plus conscients de l'activité. Le fait d'arracher les cheveux n'est pas déclenché par des obsessions ou des préoccupations concernant l'apparence (comme dans les troubles dysmorphiques corporels), mais peut être précédé par une sensation de tension ou d'anxiété qui est soulagée par l'arrachage de cheveux, qui est souvent suivie d'un sentiment de satisfaction.
Les patients présentant un trouble de l'excoriation tentent de manière répétée d'arrêter le curage ou de le faire moins souvent, mais ils en sont incapables.
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La trichotillomanie commence généralement juste avant ou après la puberté. À un moment ou à un autre, environ 1 à 2% des sujets présentent ce trouble. Dans les populations cliniques, environ 80-90% des adultes atteints de trichotillomanie sont des femmes.
Symptomatologie de la trichotillomanie
La trichotillomanie est généralement chronique, avec des symptômes fluctuants si elle n'est pas traitée.
Les formes de perte de cheveux varient d'un patient à l'autre. Certains ont des zones d'alopécie totale ou une absence des cils et/ou sourcils; chez d'autres les cheveux sont simplement clairsemés.
Une gamme de comportements (rituels) peut accompagner l'arrachage les cheveux. Les patients peuvent rechercher méticuleusement un type particulier de cheveux à arracher; ils peuvent essayer de s'assurer que les cheveux soient tirés d'une manière particulière. Ils peuvent rouler les cheveux entre leurs doigts, passer les faisceaux de cheveux entre leurs dents ou mordre des cheveux une fois qu'ils les ont arrachés. De nombreux patients avalent leurs cheveux. Avaler les cheveux entraîne parfois la formation de trichobézoards (collections compacte de poils avalés qui ne peuvent sortir de l'estomac); ils entraînent rarement des complications médicales (p. ex., une occlusion ou une perforation gastrique) et ils peuvent nécessiter une ablation chirurgicale.
Les patients peuvent se sentir gênés ou avoir honte de leur apparence ou de leur incapacité à contrôler leur comportement. Beaucoup essaient de camoufler la perte de cheveux en couvrant les zones chauves (p. ex., avec des perruques ou des postiches). Certains patients s'arrachent les cheveux dans des zones très éparses pour dissimuler la perte. Ils peuvent éviter les situations où d'autres sujets peuvent voir une perte de cheveux; généralement, ils n'arrachent pas les cheveux en présence de tiers, à l'exception peut-être des membres de la famille.
Certains patients arrachent les cheveux d'autres personnes ou les poils d'animaux de compagnie ou arrachent des fragments de matières fibreuses (p. ex., vêtements, couvertures).
La plupart des patients ont aussi d'autres comportements répétitifs centrés sur leur corps, comme le curage cutané ou le fait de se ronger les ongles. Beaucoup ont aussi un trouble dépressif majeur.
Diagnostic de la trichotillomanie
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Les critères diagnostiques de la trichotillomanie comprennent généralement ce qui suit:
Épilation, entraînant une perte pilaire
Faire des tentatives répétées pour diminuer ou arrêter de s'arracher les cheveux
Être très déprimé ou ne pas pouvoir effectuer ses activités
Bien que l'alopécie ait de nombreuses causes, les sujets atteints de trichotillomanie indiquent généralement que leur alopécie est due à la trichotillomanie.
Traitement de la trichotillomanie
Thérapie cognitive et comportementale (habituellement renversement d'habitude)
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou la clomipramine
N-acétylcystéine ou mémantine (modulateurs du glutamate)
La thérapie cognitivo-comportementale qui est adaptée pour traiter les symptômes spécifiques de trichotillomanie est la thérapie initiale préférée (1). Le renversement d'habitude, une thérapie principalement comportementale, est recommandé; il comprend les éléments suivants:
Formation de sensibilisation (p. ex., auto-surveillance, identification des déclencheurs du comportement)
Contrôle du stimulus (modification de situations, p. ex., éviter les déclencheurs, pour réduire la probabilité d'initier l'extraction)
Entraînement aux réponses concurrentes (apprendre aux patients à substituer d'autres comportements, tels que serrer le poing, tricoter ou s'asseoir sur leurs mains en cas de trichotillomanie)
Des données limitées suggèrent que la clomipramine (un antidépresseur tricyclique qui a des effets sérotoninergiques puissants) peut être utile pour réduire la gravité des symptômes (2). La clomipramine semble plus efficace que la désipramine (un antidépresseur tricyclique qui inhibe la recapture de la noradrénaline) (3). Les études sur les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine chez les patients atteints de trichotillomanie sont limitées par la petite taille des cohortes et donc par une puissance statistique insuffisante.
Dans des essais randomisés, les modulateurs du glutamate, N-acétylcystéïne et mémantine, ont été efficaces chez l'adulte (4, 5). Cependant, dans une petite étude chez l'enfant, la N-acétylcystéine n'était pas plus efficace que le placebo (6). Il existe également peu d'éléments probants selon lesquels de faibles doses de bloqueurs de dopamine telle que l'olanzapine soient efficaces, mais le rapport risque/bénéfice doit être soigneusement évalué.
Références pour le traitement
1. Farhat LC, Olfson E, Nasir M, et al: Pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania: An updated systematic review with meta-analysis. Depress Anxiety 37(8):715-727, 2020. doi: 10.1002/da.23028
2. Hoffman J, William T, Rothbart R, et al: Pharmacotherapy for trichotillomania. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD007662, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD007662.pub3
3. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, et al: A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med
4. Grant JE, Odlaug BL, Kim SW: N-Acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: A double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 66(7):756–763, 2009. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.60
5. Grant JE, Chesivoir E, Valle S, et al: Double-blind placebo-controlled study of memantine in trichotillomania and skin-picking disorder. Am J Psychiatry 180(5):348-356, 2023. doi: 10.1176/appi.ajp.20220737
6. Bloch MH, Panza KE, Grant JE, et al: N-Acetylcysteine in the treatment of pediatric trichotillomania: A randomized, double-blind, placebo-controlled add-on trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 52(3):231–240, 2013. doi: 10.1016/j.jaac.2012.12.020
Points clés
Dans la trichotillomanie, le fait d'arracher les cheveux n'est pas déclenché par des obsessions ou des préoccupations concernant l'apparence, mais peut être précédé par une sensation de tension ou d'anxiété qui est soulagée par l'arrachage de cheveux, qui est souvent suivie d'un sentiment de satisfaction.
Les modèles de perte de cheveux/poils vont de zones de cheveux clairsemés à une absence de cils et/ou de sourcils à des zones d'alopécie complète.
Les patients souffrant de trichotillomanie tentent d'arrêter ce comportement ou d'en réduire la fréquence, mais ils en sont incapables.
Traiter en utilisant une thérapie cognitivo-comportementale adaptée au traitement des symptômes spécifiques de la trichotillomanie (en particulier au renversement d'habitude) et un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, de la clomipramine, de la N-acétylcystéine ou de la mémantine.
