La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer pediátrico más frecuente; también afecta a adultos de todas las edades. La transformación maligna y la proliferación no controlada de una célula progenitora hematopoyética con diferenciación anormal y de supervivencia prolongada determinan un alto número de blastocitos circulantes, reemplazo de la médula ósea normal por células malignas y posibilidad de infiltración leucémica del sistema nervioso central y los testículos. Los síntomas son cansancio, palidez, infección, dolor óseo, síntomas del sistema nervioso central (p. ej., cefalea), hematomas de fácil aparición y hemorragias. El examen del frotis de sangre periférica y de la médula ósea suele ser diagnóstico. Por lo general, el tratamiento consiste en quimioterapia combinada para inducir la remisión, quimioterapia y/o corticosteroides intratecales y sistémicos para profilaxis del sistema nervioso central y a veces irradiación cerebral para la infiltración leucémica intracerebral, quimioterapia de consolidación con trasplante de células madres o sin éste y quimioterapia de mantenimiento hasta durante hasta 3 años para evitar la recidiva.
(Véase también Generalidades sobre las leucemias).
La American Cancer Society estima que, en 2023, en los Estados Unidos ocurrirán más de 6500 nuevos casos de leucemia linfoblástica aguda (LLA) y se habrán producido casi 1.400 muertes. El sesenta por ciento de todos los casos de leucemia linfoblástica aguda ocurre en niños, con una incidencia máxima a la edad de 2 a 5 años; un segundo pico ocurre después de los 50 años. La LLA es el cáncer más común en los niños, representa aproximadamente el 75% de las leucemias entre los niños menores de 15 años. El riesgo disminuye lentamente hasta mediados de la tercera década de la vida y luego comienza a aumentar nuevamente con lentitud después de los 50 años. La LLA representa alrededor del 20% de las leucemias agudas del adulto. El riesgo promedio de por vida de leucemia linfoblástica aguda en ambos sexos es de aproximadamente 0,1% (1 cada 1000 estadounidenses). Las poblaciones hispanas tienen una mayor incidencia de leucemia linfoblástica aguda que otras poblaciones raciales o étnicas debido en parte a polimorfismos en el gen ARID5B.
Fisiopatología de la leucemia linfoblástica aguda
En forma similar a la leucemia mieloide aguda, la leucemia linfoblástica aguda es causada por una serie de aberraciones genéticas adquiridas. Por lo general, la transformación maligna tiene lugar en el nivel de la célula madre pluripotente, aunque a veces afecta una célula madre especializada con capacidad de autorrenovación más limitada. La proliferación anormal, la expansión clonal, la diferenciación aberrante y la disminución de la apoptosis (muerte celular programada) determinan el reemplazo de los elementos normales de la sangre por células malignas.
Clasificación de la leucemia linfoblástica aguda
En la leucemia linfoblástica aguda, las neoplasias linfoides precursoras se clasifican ampliamente según su linaje en
Leucemia/linfoma linfoblástico B (LLA-B/LLB)
Leucemia/linfoma linfoblástico T (LLA-T/LLB)
La enfermedad puede manifestarse como leucemia cuando las células neoplásicas (linfoblastos) involucran sangre y médula ósea (definida como > 20% de blastos en la médula ósea) o como linfoma cuando los blastos se infiltran principalmente en tejido extramedular.
La classification of lymphoid neoplasms (clasificación de neoplasias linfoides) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2016 incorpora datos genéticos, características clínicas, morfología celular e inmunofenotipo, todos los cuales tienen implicaciones importantes para el pronóstico y el manejo de la enfermedad.
Síntomas y signos de la leucemia linfoblástica aguda
Por lo general, los signos y los síntomas de la leucemia linfoblástica aguda pueden estar presentes solo días a semanas antes del diagnóstico.
Los síntomas de presentación más comunes se deben a la hematopoyesis interrumpida con la consiguiente
Anemia
Trombocitopenia
Granulocitopenia
La anemia puede manifestarse con fatiga, debilidad, palidez, malestar general, disnea de esfuerzo, taquicardia y dolor torácico durante el esfuerzo.
La trombocitopenia puede causar sangrado de la mucosa, hematomas espotáneos, petequias/púrpura, epistaxis, sangrado de las encías y sangrado menstrual abundante. La hematuria y la hemorragia digestiva son infrecuentes. Los pacientes pueden presentar hemorragia espontánea, incluidos hematomas intracraneales o intraabdominales.
Granulocitopenia o neutropenia, que puede conducir a un alto riesgo de infecciones, incluidas las de etiologías bacterianas, micóticas y virales. Los pacientes pueden presentar fiebre y una infección grave y/o recurrente.
Infiltración de órganos por células leucémicas., que provoca hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias. La infiltración de médula ósea y perióstica puede causar dolor óseo y articular, sobre todo en niños con leucemia linfoblástica aguda. La penetración del sistema nervioso central y la infiltración meníngea son comunes y pueden provocar parálisis de los nervios craneales, dolor de cabeza, síntomas visuales o auditivos, estado mental alterado y ataque isquémico transitorio/accidente cerebrovascular.
Diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda
Hemograma completo y frotis de sangre periférica
Examen de médula ósea
Estudios histoquímicos, citogenéticos y de inmunofenotipificación
El diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda se confirma cuando las células blásticas de origen linfoide son ≥ 20% de las células nucleadas de la médula ósea o ≥ 20% de las células no eritroides cuando el componente eritroide es > 50%. Si las células de la médula ósea son insuficientes o no están disponibles, el diagnóstico se puede realizar con el mismo criterio utilizando una muestra de sangre periférica.
By permission of the publisher. Tomado de Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Los primeros análisis que se realizan son hemograma completo y frotis periférico; la pancitopenia y los blastocitos periféricos sugieren una leucemia aguda. En el frotis periférico, los blastocitos pueden acercarse al 90% del recuento de glóbulos blancos. En el diagnóstico diferencial de pancitopenia grave, deben considerarse la anemia aplásica, las infecciones virales como la mononucleosis infecciosa y las deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico. A diferencia de lo que ocurre en la leucemia mieloide aguda, los bastones de Auer (inclusiones azurofílicas lineales en el citoplasma de las células blásticas) nunca están presentes en la leucemia linfoblástica aguda.
El examen de médula ósea (aspiración y biopsia con aguja) se realiza de forma rutinaria. Los blastos en la médula ósea suelen estar entre el 25 y el 95% de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda.
Los estudios histoquímicos, citogenéticos y de inmunotipificación ayudan a distinguir los blastos de la leucemia linfoblástica aguda de los de la leucemia mieloide aguda u otros procesos patológicos. Los estudios histoquímicos incluyen la tinción de desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT), que es positiva en células de origen linfoide. La detección de marcadores inmunofenotípicos específicos como CD3 (para células linfoides que se originan en las células T) y CD19, CD20 y CD22 (para células linfoides que se originan en células B) es esencial para clasificar las leucemias agudas. Las anormalidades citogenéticas comunes en la leucemia linfoblástica aguda incluyen t (9; 22) en adultos yt (12; 21) e hiperdiploidía alta en niños (véase tabla Anormalidades citogenéticas comunes en la leucemia linfoblástica aguda).
Anormalidades citogenéticas comunes en la leucemia linfoblástica aguda
Anormalidad citogenética | Incidencia estimada (adultos) | Incidencia estimada (niños) | Pronóstico |
|---|---|---|---|
t(9;22)/BCR-ABL1; (Cromosoma Filadelfia-positivo o Ph+) | 25% | 5% | Escaso |
Hiperdiploidía alta (51-65 cromosomas en células leucémicas) | 2–11% | 25% | Favorable |
Hipodiploidía (< 46 cromosomas en células leucémicas) | 5% | 5% | Escaso |
t(12;21)/TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) | < 3% | 20–25% | Favorable |
Data from Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome. A Collaborative Study of the Group Français de Cytogénétique Hématologique [published correction appears in Blood 1996 Oct 1;88(7):2818]. Blood 1996;87(8):3135-3142, Fenaux P, Lai JL, Morel P, et al. Cytogenetics and their prognostic value in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) excluding L3. Hematol Oncol 1989;7(4):307-317. doi:10.1002/hon.2900070409, Pui CH, Crist WM, Look AT. Biology and clinical significance of cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1990;76(8):1449-1463, Bloomfield CD, Secker-Walker LM, Goldman AI, et al. Six-year follow-up of the clinical significance of karyotype in acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1989;40(2):171-185. doi:10.1016/0165-4608(89)90023-x, Walters R, Kantarjian HM, Keating MJ, et al. The importance of cytogenetic studies in adult acute lymphocytic leukemia. Am J Med 1990;89(5):579-587. doi:10.1016/0002-9343(90)90175-d, and Micallef-Eynaud PD, Eden OB, Grace E, Ellis PM. Cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 1993;10(1):25-30. doi:10.3109/08880019309016524. | |||
Las alteraciones citogenéticas menos comunes incluyen las siguientes:
t(v;11q23)/MLL o KMT2A reorganizado, incluyendo t(4;11)/KMT2A-AF4
t(1;19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)
t(5;14)/IL3-IGH
t(8;14), t(8;22), t(2;8)/C-MYC reorganizado
La leucemia linfoblástica aguda similar a la BCR-ABL se superpone fenotípicamente con la leucemia linfoblástica aguda en la que está presente el cromosoma Filadelfia [una translocación recíproca equilibrada entre los cromosomas 9 y 22, t (9; 22)] (leucemia linfoblástica aguda Ph+).
Otros hallazgos de laboratorio pueden incluir hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia, hipocalcemia y aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), que indican un síndrome de lisis tumoral. Elevación de las transaminasas hepáticas séricas o de la creatinina, y también puede estar presente hipoglucemia. Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda Ph+ y con t (v; 11q23) involucrando reordenamientos MLL a menudo se presentan con hiperleucocitosis.
La TC de cerebro se realiza en pacientes con síntomas del sistema nervioso central. Se debe realizar una tomografía computarizada de tórax y abdomen para detectar masas mediastínicas y adenopatías, y también para detectar hepatoesplenomegalia. La ecocardiografía o la exploración en multiventanas (MUGA) generalmente se realiza para evaluar la función cardíaca basal (antes de la administración de antraciclinas, que son cardiotóxicas).
Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda
Quimioterapia sistémica
Quimioterapia profiláctica del sistema nervioso central y, a veces, radioterapia en el sistema nervioso central
Para la leucemia linfoblástica aguda Ph+, también un inhibidor de la tirosina cinasa
Tratamiento de sostén
En ocasiones, inmunoterapia, terapia biológica, trasplante de células madre y/o radioterapia
El tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda recién diagnosticada generalmente consiste en 3 a 4 ciclos de varios fármacos quimioterápicos que no generen resistencia cruzada durante los primeros 9 a 12 meses, seguidos de 2,5 a 3 años de quimioterapia de mantenimiento.
Quimioterapia
Las 4 fases generales de la quimioterapia de la leucemia linfoblástica aguda incluyen
Inducción de la remisión
Consolidación posterior a la remisión
Mantenimiento en el intervalo e intensificación
Mantenimiento
El objetivo del tratamiento de inducción es la remisión completa, definida como < 5% de células blásticas en la médula ósea, un recuento absoluto de neutrófilos > 1000/mcL (> 1 × 109/L), un recuento de plaquetas > 100.000/mcL (> 100 × 109/L), y sin necesidad de transfusión de sangre. En pacientes con remisión completa, la enfermedad residual mensurable escasa (también conocida como enfermedad residual mínima) es el factor pronóstico más importante (1). La enfermedad residual mensurable o mínima es una enfermedad microscópica que no se detecta mediante ensayos estándar, pero puede medirse mediante ensayos más sensibles. Una enfermedad residual mensurable escasa (negatividad de enfermedad residual mínima) se define de forma variable (según el ensayo utilizado) como < 0,01 a 0,1% de células leucémicas en la médula ósea
Los componentes de la terapia de inducción incluyen
Una dosis alta de corticosteroides (p. ej., dexametasona, prednisona)
Una antraciclina (p. ej., daunorrubicina, doxorrubicina, idarrubicina)
Vincristina
Algunos regímenes usan un corticosteroide para reducir la carga de la enfermedad antes de la inducción intensiva. En adultos más jóvenes, un régimen que incluye asparaginasa y/o ciclofosfamida para la inducción, similar a los protocolos de tratamiento utilizados en niños, puede aumentar las tasas de respuesta y el logro de una enfermedad residual mínima indetectable. Si no se logra la remisión completa después de la inducción, algunos regímenes recomiendan un segundo curso de inducción para tratar de lograr que más pacientes completen la remisión antes de la consolidación.
En pacientes con leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Filadelfia (Ph+) positivo se puede agregar un inhibidor de la tirosina cinasa (p. ej., imatinib, dasatinib) al régimen farmacológico. Para los pacientes con leucemia linfoblástica B CD20 positiva, se puede agregar rituximab.
El objetivo de la consolidación es prevenir el nuevo crecimiento leucémico. Por lo general, el tratamiento de consolidación dura algunos meses y combina cursos específicos de fármacos sin resistencia cruzada con diferentes mecanismos de acción. En los adultos con leucemia linfoblástica aguda Ph+ se recomienda un trasplante alogénico de células madre como terapia de consolidación.
La terapia de mantenimiento en el intervalo y la de intensificación tardía/retrasada se usan después de la terapia de consolidación. Estas fases de la terapia incorporan una variedad de agentes quimioterapéuticos con diferentes dosis y esquemas que son menos intensos que la inducción y la consolidación.
La mayoría de los esquemas incluyen tratamiento de mantenimiento con vincristina mensual, metotrexato semanal, mercaptopurina cotidiana y corticosteroides durante 5 días al mes. La duración de la terapia suele ser de 2½ a 3 años.
La profilaxis del sistema nervioso central comienza durante la inducción y continúa durante todas las fases del tratamiento. Debido a que los linfoblastos a menudo infiltran el líquido cefalorraquídeo y las meninges, todos los regímenes incluyen profilaxis del sistema nervioso central y tratamiento con metotrexato intratecal, citarabina e hidrocortisona en combinación o en monoterapia. Altas dosis de metotrexato sistémico y/o citarabina penetran en el sistema nervioso central, proporcionando profilaxis adicional del sistema nervioso central si los regímenes incluyen estos medicamentos. En el pasado se usaba irradiación de los nervios craneales o de todo el cerebro, a menudo en pacientes con alto riesgo de enfermedad del sistema nervioso central (p. ej., recuento de leucocitos alto, LDH sérica alta, fenotipo de linfocitos B), pero su uso ha ido disminuyendo en años recientes.
Pacientes médicamente frágiles con leucemia linfoblástica aguda
Alrededor de un tercio de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda son ancianos (> 65 años). Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda de edad avanzada tienen más probabilidades de tener LLA de células B precursoras y tienen mayor riesgo y citogenética más compleja, incluyendo enfermedad con cromosoma Filadelfia positivo (Ph+) o reordenamiento t(v;11q23) MLL o KMT2A.
Algunos pacientes de edad avanzada, pero no todos, pueden tolerar la terapia de inducción convencional. Los regímenes de tratamiento posteriores (profilaxis del sistema nervioso central, consolidación o intensificación posremisión y mantenimiento) dependen de las comorbilidades y del estado funcional de cada paciente individual. Por ejemplo, los pacientes mayores con varias comorbilidades y estado deteriorado pueden someterse a una terapia de inducción menos intensiva sin consolidación ni mantenimiento. En pacientes de edad avanzada con leucemia linfoblástica aguda Ph+, los inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., imatinib, dasatinib) más corticosteroides administrados con quimioterapia de baja intensidad o sin quimioterapia han logrado una tasa de remisión completa del 95 al 100%, con una supervivencia libre de recaída a 2 años del 45 al 50% y alrededor del 70% de supervivencia global a los 2 años. Para pacientes de edad avanzada con leucemia linfoblástica aguda que se encuentran en su primera remisión completa, el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas de acondicionamiento no mieloablativo o de intensidad reducida es una opción.
La inmunoterapia dirigida que está disponible para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda recidivante o refractaria se usa cada vez con mayor frecuencia para el tratamiento de pacientes mayores con leucemia linfoblástica aguda en ensayos clínicos o en la práctica clínica.
Los pacientes mayores con leucemia linfoblástica aguda probablemente toleren menos la asparaginasa que los pacientes más jóvenes.
Leucemia linfoblástica aguda recidivante o refractaria
Las células leucémicas pueden reaparecer en la médula ósea, el sistema nervioso central, los testículos o en otros sitios. La recidiva en médula ósea es particularmente ominiosa. Si bien una nueva serie de quimioterapia puede inducir una segunda remisión en la mayoría de los niños y alrededor de un tercio de los adultos, las remisiones ulteriores tienden a ser breves. La quimioterapia solo logra que unos pocos pacientes con recidivas tempranas en la médula ósea alcancen segundas remisiones libres de enfermedad prolongadas o curación.
Los enfoques de inmunoterapia muestran resultados iniciales impresionantes en la leucemia linfoblástica aguda recidivante/refractaria. Los anticuerpos, como blinatumomab, que llevan las células T muy cerca de los blastos leucémicos, demuestran actividad en la leucemia linfoblástica aguda recidivante. Las células T receptoras de antígenos quiméricos (CAR-T), diseñadas por ingeniería genética y generadas a partir de células T extraídas del paciente, inducen la remisión en pacientes con leucemia linfoblástica aguda recidivante con notable eficacia, aunque con toxicidad significativa (2).
Las inmunoterapias disponibles para la leucemia linfoblástica aguda recidivante o refractaria incluyen
Blinatumomab
Inotuzumab ozogamicina
Tisagenlecleucel
Blinatumomab, un activador bioespecífico de células T CD3 dirigido a CD19, que prolonga la supervivencia general de niños y adultos con leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras recidivante o refractaria, ya sea Ph+ o Ph. Las toxicidades potencialmente letales pueden incluir síndrome de liberación de citocinas y toxicidades neurológicas (p. ej., convulsiones, encefalopatía con alteración de la consciencia y trastornos del habla, coordinación y/o equilibrio). Puede ser necesario interrumpir o suspender el blinatumomab con o sin dosis altas de dexametasona. Los síntomas neurológicos más comunes después del uso de blinatumomab son dolor de cabeza y temblor (3).
El inotuzumab ozogamicina, un conjugado de anticuerpo-fármaco dirigido a CD22 con caliqueamicina, también está disponible para adultos con LLA de células B precursoras recidivante o refractaria. Un estudio encontró tasas de remisión significativamente más altas después de 1 a 2 ciclos de terapia con inotuzumab ozogamicina que con la quimioterapia estándar (4). El inotuzumab puede causar hepatotoxicidad, incluida enfermedad venoclusiva letal y potencialmente letal, y se asocia con una mayor mortalidad no asociada con recaída después del trasplante.
El tisagenlecleucel, una inmunoterapia de células T autógenas modificadas genéticamente dirigida contra CD19, está disponible para el tratamiento de pacientes de hasta 25 años con leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras que es refractaria o a partir de una segunda recaída. Las toxicidades potencialmente letales pueden incluir síndrome de liberación de citocinas y toxicidades neurológicas (5).
El brexucabtagene autoleucel, una inmunoterapia con linfocitos T autólogos modificados genéticamente dirigida contra CD19, se puede utilizar para tratar a pacientes adultos con LLA recidivante o por precursores de células B refractaria al tratamiento. Las complicaciones, incluyendo síndrome de liberación de citocinas y toxicidades neurológicas, pueden ser potencialmente letales.
Se disponía de otros agentes, pero no se han demostado resultados clínicamente significativos de manera concluyente (es decir, las aprobaciones se basaron en la tasa de respuesta, pero no se realizaron ensayos que verificaran una mejoría en los síntomas relacionados con la enfermedad o un aumento de la supervivencia). Como ejemplos se mencionan:
Vincristina liposomal (un alcaloide de la vinca): para adultos con leucemia linfoblástica aguda Ph en al menos una segunda recaída o que ha progresado a pesar de ≥ 2 terapias antileucémica, la comercialización se ha interrumpido
Clofarabina (un análogo de nucleósido de purina): para pacientes de 1 a 21 años con leucemia linfoblástica aguda recidivante o refractaria después de ≥ 2 regímenes anteriores
Profármaco de arabinósido de guanosina análogo de nelarabina (un nucleósido de purina): para la leucemia linfoblástica aguda de células T que no ha respondido o ha recaído después de ≥ 2 regímenes anteriores
El trasplante de células madre después de la quimioterapia de reinducción o la inmunoterapia ofrece la mayor esperanza de remisión o cura a largo plazo si hay un hermano disponible con HLA compatible. En ocasiones, se utilizan células de otros familiares o de donantes compatibles no emparentados. Rara vez se indica el trasplante en pacientes > 65 años, porque es mucho menos probable que sea exitoso y hay una probabilidad mucho mayor de efectos adversos fatales.
El tratamiento de las recidivas que comprometen el sistema nervioso central, consiste en metotrexato intratecal (con o sin citarabina o corticosteroides) 2 veces por semana, hasta que desaparecen todos los signos. No se ha establecido la utilidad del uso continuado de fármacos intratecales o de irradiación del sistema nervioso central.
La recidiva testicular puede manifestarse clínicamente por tumefacción firme, indolora, de un testículo o detectarse en la biopsia. Si hay compromiso testicular unilateral evidente por la clínica, es preciso biopsiar el testículo en apariencia no afectado. El tratamiento consiste en radioterapia del testículo comprometido y administración de tratamiento de reinducción sistémico.
Tratamiento de sostén
El tratamiento de sostén es similar en las leucemias aguda y puede consistir en
Transfusiones
Antimicrobianos
Hidratación y alcalinización de la orina
Apoyo psicológico
Se administran transfusiones de eritrocitos y a veces de plaquetas según sea necesario a pacientes con hemorragia o anemia. La transfusión profiláctica de plaquetas se realiza cuando las plaquetas caen a < 10.000/mcL (< 10 × 109/L). La anemia (hemoglobina < 7 o 8 g/dL [< 70 a 80 g/L]) se trata con transfusiones de concentrados de eritrocitos. Las transfusiones de granulocitos no se emplean en forma habitual.
A menudo, se requieren antimicrobianos para la profilaxis y el tratamiento porque los pacientes están inmunosuprimidos; en estos pacientes, las infecciones pueden progresar rápidamente con escaso pródromo clínico. Después de haber realizado los estudios y los cultivos apropiados, los pacientes febriles con recuentos de neutrófilos < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) deben comenzar un tratamiento antibiótico bactericida de amplio espectro, eficaz contra microorganismos grampositivos y gramnegativos (p. ej., ceftazidima, piperacillina/tazobactam, meropenem). Las micosis, en especial neumonías, pueden desarrollarse y estas infecciones son difíciles de diagnosticar, de modo que debe realizarse temprano una TC de tórax para detectar una neumonía micótica (es decir, dentro de las 72 h de la presentación de la fiebre neutropénica, dependiendo del grado de sospecha). La terapia antimicótica empírica se debe dar si la terapia antibacteriana no es eficaz dentro de las 72 h. Existe una interacción farmacológica significativa entre la vincristina, que se usa comúnmente en todos los regímenes de tratamiento con leucemia linfoblástica aguda, y los antimicóticos azoles. En pacientes con neumonitis resistente al tratamiento, debe sospecharse una infección por Pneumocystis jirovecii o una infección viral, que se confirma por broncoscopia y lavado alveolar, y se trata en la forma apropiada.
El posaconazol, un fármaco antimicótico triazol de segunda generación, está indicado para la profilaxis primaria en pacientes > 13 años que tienen un alto riesgo de desarrollar infecciones invasoras por Aspergillus y Candida debido a la inmunosupresión (p. ej., receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas con enfermedad de injerto contra huésped). En pacientes con inmunosupresión inducida por fármacos (p. ej., uso prolongado de corticosteroides para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda), se debe indicar trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), dapsona, atovacuona o pentamidina para prevenir la neumonía por P. jirovecii. La profilaxis con aciclovir o valaciclovir generalmente se recomienda para todos los pacientes.
La hidratación, la alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio IV y el alopurinol o la rasburicasa pueden prevenir la hiperuricemia, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la hiperpotasemia (es decir, síndrome de lisis tumoral) causadas por la lisis rápida de células leucémicas durante el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda. La administración de alopurinol (un inhibidor de la xantino oxidasa) o de rasburicasa (una enzima urato-oxidasa recombinante) antes de iniciar la quimioterapia reduce al mínimo la hiperuricemia al disminuir la conversión de xantina a ácido úrico. Los pacientes con deficiencia de G6PD pueden desarrollar hemólisis grave por rasburicasa, que está contraindicada en estos pacientes.
El apoyo psicológico puede ayudar a los pacientes y sus familias a sobrellevar la conmoción causada por la enfermedad y las exigencias del tratamiento de un cuadro potencialmente letal.
Referencias del tratamiento
1. Berry DA, Zhou S, Higley H, et al: Association of minimal residual disease with clinical outcome in pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia: A meta-analysis. JAMA Oncol 3(7): e170580, 2017. doi:10.1001/jamaoncol.2017.0580
2. Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, et al: T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial. Lancet 385(9967) :517–528, 2015.
3. Kantarjian H, Stein A, Gökbuget N, et al: Blinatumomab versus chemotherapy for advanced acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 376(9):836–847, 2017.
4. Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, et al: Inotuzumab ozogamicin versus standard therapy for acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 375(8):740–753, 2016.
5. Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al: Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 378(5):439–448, 2018.
Pronóstico de la leucemia linfoblástica aguda
Los factores pronósticos ayudan a determinar el protocolo de tratamiento y su intensidad.
Los factores pronósticos favorables son
Edad de 3 a 9 años
Recuento de leucocitos < 25.000/mcL (< 25 × 109/L) o < 50.000/mcL (< 50 × 109/L) en niños
Cariotipo de las células leucémicas con elevada hiperploidía (51 a 65 cromosomas), t(1;19) y t(12;21)
Sin compromiso del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico
Los factores desfavorables incluyen
Cariotipo de células leucémicas con 23 cromosomas (haploidía), con < 46 cromosomas (hipodiploidía) o con 66 a 68 cromosomas (casi triploidía)
Cariotipo de células leucémicas con reordenamiento t(v;11q23) MLL (KMT2A), incluyendo t(4;11)/KMT2A-AF4
Cariotipo de células leucémicas t(5;14)/IL3-IG
Cariotipo de células leucémicas t (8; 14), t (8; 22), t (2; 8) con reordenamiento C-MYC
Presencia del cromosoma Filadelfia (Ph) t(9;22) BCR-ABL1
Mayor edad en los adultos
Firma molecular semejante a BCR/ABL1
Independientemente de los factores pronósticos, la probabilidad de remisión inicial es ≥ 95% en los niños y del 70 al 90% en los adultos. En los niños, la tasa de supervivencia libre de enfermedad continua a los 5 años es > 80% y tras este período estarían curados. De los adultos, < 50% tienen supervivencia a largo plazo. Los factores que contribuyen a obtener peores resultados clínicosen adultos en comparación con los niños incluyen los siguientes:
Menor capacidad de tolerar una quimioterapia intensiva
Comorbilidades más frecuentes y graves
Leucemia linfoblástica aguda con factores genéticos de riesgo para conferir resistencia a la quimioterapia
Menos adherencia a los regímenes de tratamiento para leucemia linfoblástica aguda, que incluyen quimioterapia ambulatoria frecuente (a menudo diaria o semanal) y visitas al médico
Uso menos frecuente de regímenes de tratamiento pediátricos
La mayoría de los protocolos de investigación seleccionan a pacientes con factores de mal pronóstico para tratamiento más intenso, dado que el mayor riesgo y la toxicidad de la terapia son compensados por el mayor riesgo de fracaso del tratamiento que llevaría a la muerte.
Conceptos clave
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer más frecuente en los niños pero también ocurre en adultos.
La afectación del sistema nervioso central es común; la mayoría de los pacientes reciben quimioterapia y corticosteroides intratecales y algunas veces radioterapia del sistema nervioso central.
La respuesta al tratamiento es buena en los niños, con curación posible en > 80%% de los niños pero en < 50% de los adultos.
La repetición de la quimioterapia de inducción, la inmunoterapia y el trasplante de células madre pueden ser útiles para la recaída.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Leukemia and Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: Provides information on education programs and conferences and resources for referrals to specialty care
