El síndrome mielodisplásico es un grupo de trastornos clonales de células madre hematopoyéticas caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos displásicos, médula ósea hipercelular y alto riesgo de conversión a leucemia mieloide aguda. Los síntomas son atribuibles a la línea celular específica más afectada y pueden consistir en cansancio, debilidad, palidez (secundaria a anemia), aumento de infecciones y fiebre (secundarias a neutropenia) y aumento de hemorragia y hematomas (secundario a trombocitopenia). El diagnóstico se realiza mediante hemograma, frotis de sangre periférica y aspiración y biopsia de médula ósea. El tratamiento con azacitidina o decitabina puede ser útil; si sobreviene una leucemia mieloide aguda, se la trata según los protocolos habituales.
Se desconoce el número de personas diagnosticadas con síndromes mielodisplásicos en los Estados Unidos cada año. Algunas estimaciones estiman este número en alrededor de 10.000, mientras que otras estimaciones han sido mucho más altas. El síndrome mielodisplásico se diagnostica con mayor frecuencia en personas en la octava década de vida.
Fisiopatología del síndrome mielodisplásico
El síndromes mielodisplásicos es un grupo de trastornos de células madre hematopoyéticas clonales unificados por la presencia de distintas mutaciones de células madre hematopoyéticas, con mayor frecuencia en genes implicados en el empalme del RNA. Los síndromes mielodisplásicos se caracterizan por una hematopoyesis ineficaz y displásica e incluyen los siguientes:
Anemia refractaria: anemia con reticulocitopenia; médula normal o hipercelular con hiperplasia eritroide y diseritropoyesis; los blastos corresponden a ≤ 5% de las células nucleadas de la médula ósea
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo: igual que la anemia refractaria con reticulocitopenia, excepto que los sideroblastos en anillo son > 15% de las células nucleadas de la médula ósea
Citopenia refractaria con displasia multilinaje: citopenia no restringida a los eritrocitos; displasia prominente de precursores de leucocitos y megacariocitos
Citopenia refractaria con displasia multilinaje y sideroblastos en anillo: igual que la citopenia refractaria con displasia multilinaje, pero con sideroblastos en anillo que son > 15% de las células nucleadas de la médula ósea
Anemia refractaria con exceso de blastos: citopenia de ≥ 2 líneas celulares con anomalías morfológicas de las células hematopoyéticas; médula hipercelular con diseritropoyesis y disgranulopoyesis; blastos del 5 al 9% (tipo I) o del 10 al 19% (tipo II) de las células nucleadas de la médula ósea
Síndrome mielodisplásico, no clasificado: síndrome mielodisplásico que no cae en ninguna categoría definida
Síndrome mielodisplásico con el defecto aislado del(5q): anemia y trombocitosis típicamente graves, con deleción del brazo largo del cromosoma 5
Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) y leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ): enfermedades mielodisplásicas/neoplasias mieloproliferativas mixtas; monocitosis absoluta (> 1000/mcL [> 1 x 109/L]) en sangre; aumento significativo de precursores de monocitos en la médula ósea
Leucemia neutrofílica crónica: caracterizada por neutrofilia y ausencia del cromosoma Filadelfia y del gen de fusión BCR-ABL1
La etiología de los síndromes mielodisplásicos se desconoce. El riesgo aumenta con la edad debido a la adquisición de mutaciones somáticas que pueden promover la expansión clonal y el predominio de una célula madre hematopoyética específica, y posiblemente debido a la exposición a toxinas ambientales como benceno, radiación y agentes antineoplásicos (en particular, esquemas prolongados o intensos, y los que incorporan agentes alquilantes, hidroxiurea y/o inhibidores de la topoisomerasa). A menudo se identifican anomalías cromosómicas (p. ej., deleciones, duplicaciones, anomalías estructurales).
La médula ósea puede ser hipocelular o hipercelular. La hematopoyesis ineficaz causa anemia (la más común), neutropenia, trombocitopenia o una combinación de estas, incluso hasta el punto de la aplasia medular. Los pacientes con anemia significativa, refractaria o crónica pueden finalmente desarrollar sobrecarga de hierro debido a transfusiones y/o una mayor absorción de hierro en el intestino.
Asimismo, el trastorno de la producción celular se asocia con anomalías morfológicas celulares en médula ósea y en sangre. Puede haber hematopoyesis extramedular, lo que provoca hepatomegalia y esplenomegalia. Se puede desarrollar mielofibrosis durante el curso del síndrome mielodisplásico. La clasificación depende de los hallazgos en sangre y médula ósea y también del cariotipo y las mutaciones. El clon del síndrome mielodisplásico tiende a evolucionar a leucemia mieloide aguda.
Signos y síntomas del síndrome mielodisplásico
Los síntomas de los síndromes mielodisplásicos tienden a reflejar la línea celular más afectada y pueden consistir en palidez, debilidad y cansancio (anemia); fiebre e infecciones (neutropenia) y aumento de hematomas, petequias, epistaxis y hemorragia mucosa (trombocitopenia). La esplenomegalia y la hepatomegalia no son inusuales.
Diagnóstico del síndrome mielodisplásico
Hemograma completo
Frotis de sangre periférica
Examen de médula ósea
Se sospecha síndrome mielodisplásico en pacientes (en especial, adultos mayores) con anemia resistente al tratamiento, leucopenia o trombocitopenia. Deben descartarse las citopenias secundarias a trastornos autoinmunitarios, deficiencias de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico, anemia aplásica idiopática, hemoglobinuria paroxística nocturna, deficiencia de cobre, toxicidad del cinc o efectos de los fármacos.
El diagnóstico es sugerido por el hallazgo de anormalidades morfológicas en la sangre periférica y de la médula ósea en 10 a 20% de las células de un linaje particular, pero se establece al demostrar anormalidades citogenéticas específicas y mutaciones somáticas. Puede producirse una hipoplasia de la médula ósea.
La anemia es la manifestación más frecuente, asociada en general con macrocitosis y anisocitosis. Con contadores automáticos de células, el aumento del volumen corpuscular medio y de la dispersión de la curva de distribución eritrocítica indican estos cambios.
Es habitual cierto grado de trombocitopenia; en el frotis periférico, las plaquetas varían de tamaño, y algunas parecen hipogranulosas. Los pacientes con anemia sideroblástica refractaria pueden presentar trombocitosis en combinación con la mutación JAK2 V617F.
El recuento de leucocitos puede ser normal, alto o bajo. La granularidad del citoplasma de los neutrófilos se encuentra disminuida, con anisocitosis y números variables de gránulos o a veces sin gránulos. Los eosinófilos también pueden mostrar granulación anormal. Es posible observar seudocélulas de Pelger-Huët (neutrófilos hiposegmentados).
La monocitosis es característica de los subgrupos de leucemias mielomonocíticas crónicas y juveniles, y puede haber células mielocíticas inmaduras en los subgrupos menos diferenciados. Por lo general, el patrón citogenético es anormal, con una o más anomalías clonales citogenéticas que suelen comprometer los cromosomas 5 o 7.
El síndrome de deleción 5q– es una forma única de síndrome mielodisplásico, que ocurre principalmente en mujeres en quienes la anemia macrocítica y la trombocitosis están típicamente presente. La anemia en el síndrome de deleción 5q responde a la lenalidomida.
Tratamiento del síndrome mielodisplásico
Mejoría sintomática y tratamiento de soporte
Quimioterapia
Trasplante de células madre
En general, el tratamiento está reservado para pacientes sintomáticos.
Los pacientes sintomáticos generalmente requieren transfusiones crónicas de sangre y plaquetas. Posteriormente, estos pacientes a menudo desarrollan una sobrecarga secundaria de hierro. Los pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo y nivel de ferritina sérica > 1000 ng/mL (> 1.000 mcg/L) pueden beneficiarse con quelación de hierro.
Los estimulantes de los eritrocitos (EE) disminuyen la gravedad de la anemia en 15 a 20% de los pacientes con síndrome mielodisplásico, particularmente en pacientes anémicos que no dependen de las transfusiones y que tienen una concentración sérica de eritropoyetina < 500 mUI/mL (< 500 UI/L). El tratamiento con estimulantes de eritrocitos y con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) puede aumentar la tasa de respuesta eritroide a casi 40% en la anemia refractaria con sideroblastos en anillo. Sin embargo, en todas las formas de síndrome mielodisplásico, el tratamiento con factores de crecimiento (estimulantes de los eritrocitos + G-CSF) no mejora la supervivencia ni reduce el riesgo de transformación a leucemia mieloide aguda. Luspatercept ha logrado aumentar el hematocrito en pacientes con SMD con riesgo muy bajo a intermedio con sideroblastos en anillo en los que el tratamiento con estimulates de la eritrpoyesis ha fallado.
Fármacos utilizados en el tratamiento del síndrome mielodisplásico
Azacitidina
Decitabina
Lenalidomida
La azacitidina es un análogo de nucleósido pirimidina. La azacitidina prolonga la supervivencia general en comparación con el tratamiento sintomático y la quimioterapia convencional. La mediana de supervivencia en pacientes con todos los subgrupos de síndrome mielodisplásico tratados con azacitidina es de 21 meses. Los pacientes deben ser tratados durante al menos 4 a 6 ciclos y deben continuar mientras el paciente se siga beneficiando.
La decitabina también es un análogo de nucleósido pirimidina. Induce la remisión en hasta el 43% de los pacientes con síndrome mielodisplásico. Está indicado para el tratamiento de pacientes con todos los subtipos de síndrome mielodisplásico.
La azacitidina y la decitabina son moduladores epigenéticos que hipometilan el DNA. La hipermetilación de ciertas regiones del DNA parece afectar los genes supresores de tumores y desempeña un papel en la oncogénesis en el síndrome mielodisplásico.
La lenalidomida es un inmunomodulador eficaz para reducir los requerimientos de transfusión de leucocitos en pacientes con síndrome mielodisplásico con síndrome de deleción 5q
En pacientes con síndrome mielodisplásico hipoplásico, la inmunosupresión con ciclosporina con o sin globulina antitimocítica (ATG) ha sido eficaz, como lo demuestra la mejoría del recuento celular y la disminución de la necesidad de transfusión.
El trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas es el único tratamiento curativo para el síndrome mielodisplásico. En los pacientes más jóvenes en buen estado fisico se indica trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas, generalmente en grupos de riesgo intermedio 2 y alto riesgo.
Pronóstico del síndrome mielodisplásico
En gran medida, el pronóstico de los síndromes mielodisplásicos depende de la clasificación y de cualquier trastorno asociado. Los pacientes con síndrome de deleción 5q–, anemia resistente al tratamiento o anemia resistente al tratamiento con sideroblastos en forma de anillo tienen menor probabilidad de progresar a formas más agresivas.
El Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) en el síndrome mielodisplásico predice la evolución en los pacientes con síndrome mielodisplásico. El IPSS-R considera los siguientes factores de riesgo:
Citogenética: peor pronóstico asociado con anormalidades múltiples o de alto riesgo
Porcentaje de blastos de la médula ósea: peor pronóstico asociado con un número creciente de blastos (particularmente > 10%)
Grado de citopenia: peor pronóstico està asociado con hemoglobina < 8 g/dL (< 80 g/L), recuento de plaquetas < 50.000/mcL (< 50 × 109/L) y recuento absoluto de neutrófilos < 800/mcL (0,8 × 109/L)
La evolución es peor cuanto mayor es el número de factores de riesgo. Los pacientes en el grupo de mayor riesgo tienen una mediana de supervivencia global de 0,8 años. Los pacientes en el grupo de riesgo más bajo tienen una mediana de supervivencia global de aproximadamente 8 años.
Conceptos clave
El síndrome mielodisplásico es un trastorno de la producción de células hematopoyéticas que implica una proliferación clonal de una célula madre hematopoyética anormal.
Los pacientes suelen presentar una deficiencia de glóbulos rojos (más común), glóbulos blancos y/o plaquetas.
La transformación a una leucemia mieloide aguda es frecuente.
La azacitidina y la decitabina puede mejorar los síntomas y disminuir la tasa de transformación a leucemia aguda.
El trasplante de células madre es el único tratamiento curativo y es el tratamiento de elección en pacientes más jóvenes en buen estado físico.
Más información
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