Las enfermedades alérgicas (incluso las atópicas) y otros trastornos por hipersensibilidad se deben a reacciones inmunitarias exageradas o inapropiadas a antígenos extraños. Las reacciones inmunitarias inapropiadas incluyen aquellas que están mal dirigidas contra los componentes intrínsecos del cuerpo (auto), lo que ocasiona trastornos autoinmunitarios. Este tema se centra en las reacciones de hipersensibilidad de tipo I.
Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad
Las reacciones de hipersensibilidad se dividen en 4 (de I a IV) tipos por la clasificación de Gell y Coombs. Los trastornos por hipersensibilidad conllevan a menudo más de un tipo.
Tipo I
Las reacciones del tipo I (hipersensibilidad inmediata) están mediadas por la IgE. El antígeno se une a la IgE (que está ligada a su vez a los mastocitos tisulares y a los basófilos sanguíneos), lo que desencadena la liberación de mediadores preformados (p. ej., histamina, proteasas, factores quimiotácticos) y la síntesis de otros mediadores (p. ej., prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas, citocinas). Estos mediadores causan vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, hipersecreción de moco, espasmo del músculo liso e infiltración tisular por eosinófilos, linfocitos T helper del tipo 2 (TH2) y otras células inflamatorias.
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I se desarrollan < 1 hora después de la exposición al antígeno.
Las reacciones de tipo I subyacen a todos los trastornos atópicos (p. ej., dermatitis atópica, astma alérgico, rinitis, conjuntivitis) y muchos trastornos alérgicos (p. ej., anafilaxia, algunos casos de angioedema, urticaria y alergia al látex y a algunos alimentos). Los términos atopia y alergia se suelen usar indistintamente, pero son diferentes:
Atopia es una respuesta inmunitaria exagerada mediada por la IgE; todos los trastornos atópicos son enfermedades por hipersensibilidad del tipo I.
Alergia es cualquier respuesta inmunitaria exagerada a un antígeno extraño, sea cual fuere su mecanismo.
De este modo, todos los trastornos atópicos se consideran alérgicos, pero muchos trastornos alérgicos (p. ej., la neumonitis por hipersensibilidad) no son atópicos.
Los trastornos atópicos afectan sobre todo a la nariz, los ojos, la piel y los pulmones. Estos trastornos incluyen la conjuntivitis, la dermatitis atópica extrínseca (el tipo de eccema más frecuente), la urticaria inmunitaria, y algunas formas de angioedema inmunitario, la alergia aguda al látex, algunos trastornos pulmonares alérgicos (p. ej., asma alérgico, componentes mediados por IgE de la aspergilosis broncopulmonar alérgica), rinitis alérgica y las reacciones alérgicas a picaduras venenosas.
Tipo II
Las reacciones de tipo II (hipersensibilidad citotóxica dependiente de anticuerpo) se producen cuando el anticuerpo se une a los antígenos de la superficie celular o a una molécula acoplada a una superficie celular. La estructura antígeno-anticuerpo unida a la superficie (a diferencia del complejo antígeno-anticuerpo circulante en la hipersensibilidad de tipo III) activa las células que participan en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (p. ej., células natural killer, eosinófilos, macrófagos), o ambos. .
Los trastornos en los que participan reacciones del tipo II son el rechazo hiperagudo del injerto, las anemias hemolíticas con pruebas de Coombs positiva, la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular (p. ej., síndrome de Goodpasture)
Tipo III
Las reacciones de tipo III (enfermedad por complejos inmunitarios) causan inflamación aguda en respuesta a inmunocomplejos antígeno-anticuerpo circulantes depositados en los vasos o en los tejidos. Estos complejos pueden activar el sistema del complemento o unirse a ciertas células inmunitarias y activarlas, lo que da lugar a la liberación de mediadores inflamatorios.
Las consecuencias de la formación de inmunocomplejos depende en parte de las proporciones relativas de antígeno-anticuerpo en el inmunocomplejo. Al comienzo de la respuesta inmunitaria, hay un exceso de antígeno con complejos antígeno-anticuerpo pequeños, que no activan el complemento. Después, cuando los antígenos y los anticuerpos están más equilibrados, los inmunocomplejos son más grandes y tienden a depositarse en diferentes tejidos (p. ej., glomérulos, vasos sanguíneos), provocando reacciones sistémicas. El isotipo de los anticuerpos inducidos cambia durante una respuesta inmunitaria, y el isotipo, la glucosilación, el tamaño y la carga de los componentes del complejo contribuyen a la respuesta clínica.
Los trastornos del tipo III son la enfermedad del suero, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la vasculitis leucocitoclástica, la crioglobulinemia, la neumonitis por hipersensibilidad aguda y varios tipos de glomerulonefritis.
Las reacciones tipo III se desarrollan entre 4 y 10 días después de la exposición al antígeno y, si la exposición al antígeno continúa, pueden llegar a ser crónicas.
Tipo IV
Las reacciones de tipo IV (hipersensibilidad retardada) no incluyen anticuerpos, pero están mediadas por linfocitos T.
Las células sensibilizadas tras el contacto con un Ag específico, se activan por la exposición continua o la reexposición alantígeno; dañan el tejido a través de efectos tóxicos directos o mediante la liberación de citocinas, lo que activa a los esosinófilos, los monocitos y macrófagos, los neutrófilos o las células natural killer.
Los trastornos en los que participan reacciones del tipo IV son el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET), el exantema farmacològico con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS, sigla derivada de los componentes en inglés), la dermatitis de contacto (p. ej., hiedra venenosa), la neumonitis por hipersensibilidad subaguda y cronica, el rechazo de aloinjertos agudo y crónico, la respuesta inmunitaria a la tuberculosis y muchas formas de hipersensibilidad a fármacos.
Etiología de los trastornos alérgicos y atópicos
Factores genéticos complejos, ambientales y específicos del lugar contribuyen al desarrollo de las alergias mediadas por IgE.
Los factores genéticos pueden estar involucrados, como lo señala la herencia familiar de la enfermedad, la asociación entre la atopia y locus de HLA (human leukocyte antigen) específicos y los polimorfismos de genes de la cadena beta del receptor de afinidad alta de la IgE, cadena alfa del receptor de interleucina (IL)-4, IL-4, IL-13, CD14, dipeptidil-peptidasa 10 (DPP10), una desintegrina y el dominio 33 de la metaloproteasa (ADAM33).
Los factores ambientales interactúan con los genéticos manteniendo las respuestas inmunitarias del linfocito T helper tipo 2 (TH2). Las células TH2 activan los eosinófilos, promueven la producción de IgEe inducen reacciones alérgicas. La exposición temprana del niño a infecciones bacterianas y virales y a endotoxinas (p. ej., lipopolisacáridos) cambia las respuestas del linfocito TH2 virgen al linfocito T helper tipo 1 (TH1), que suprime los linfocitos TH2 y así desalienta las respuestas alérgicas. Tal vez también estén involucrados linfocitos T reguladores (Treg) (p. ej., CD4+CD25+Foxp3+), que son capaces de suprimir las respuestas del linfocito TH2 y de las células dendríticas secretoras de IL-12 que conducen las respuestas del linfocito TH1. Las tendencias en los países desarrollados a tener familias con menos niños, los ambientes interiores más limpios y el uso temprano de antibióticos pueden limitar la exposición a los agentes infecciosos que producen una respuesta predominantemente de linfocito TH1 en los niños; estas tendencias podrían explicar el aumento de la prevalencia de algunos trastornos alérgicos.
Otros factores que se cree contribuyen al desarrollo de la alergia son la exposición continua al alérgeno y la sensibilización, la dieta y los contaminantes ambientales.
Los factores específicos del lugar son las moléculas de adhesión en el epitelio bronquial y la piel y las moléculas en el tubo digestivo que dirigen a los linfocitos TH2 hacia los tejidos diana. La composición del tubo digestivo, las vías aéreas y la microbiota cutánea parece influir fuertemente en el desarrollo de la alergia. Estas microbiotas pueden representar nuevos objetivos para la terapia de la alergia.
Alérgenos
Por definición, un alérgeno induce respuestas inmunitarias tipo I mediadas por IgE y tipo IV mediada por linfocitos TH2. Los desencadenanes alérgicos son casi siempre proteínas de bajo peso molecular, muchas de las cuales pueden adherirse a partículas aerotransportadas.
Los alérgenos que son las causas más comunes de reacciones alérgicas agudas y crónicas (tipo I y tipo IV) incluyen
Heces del ácaro del polvo doméstico
Epitelio de los animales
Pólenes (árboles, gramíneas y malezas)
Hongos
Insectos, saliva y veneno (transmitidos por picaduras y picaduras)
Látex
Productos químicos domésticos (p. ej., hidroxiisohexil 3-ciclohexeno carboxaldehído, cinamal, eugenol)
En las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV, los fármacos son la causa más común.
Fisiopatología de los trastornos alérgicos y atópicos
Cuando el alérgeno se une a la IgE de los mastocitos y basófilos, se libera histamina de los gránulos intracelulares de los mastocitos. Los mastocitos se encuentran ampliamente distribuidos, pero se concentran más en la piel, los pulmones y la mucosa digestiva; la histamina facilita la inflaamación y es el principal mediador de la atopia clínica. La rotura física del tejido y varias sustancias químicas (p. ej., irritantes tisulares, opiáceos, sustancias activas en la superficie, componentes del complemento C3a y C5a) pueden provocar la liberación directa de histamina, con independencia de la IgE.
La histamina causa lo siguiente:
Vasodilatación local (y causa eritema)
Aumento de la permeabilidad capilar y edema (produce un habón)
Vasodilatación de las arteriolas circundantes mediada por mecanismos reflejos neuronales (que causan enrojecimiento–el eritema en torno a una roncha)
Estimulación de los nervios sensitivos (causa prurito)
Contracción del músculo liso en las vías respiratorias (broncoconstricción) y en el tubo digestivo (aumento de la motilidad intestinal)
Aumento de la secreción nasal, salival y bronquial
Cuando se libera a nivel sistémico, la histamina es un potente dilatador arteriolar y puede dar lugar a una acumulación periférica extensa e hipotensión; la vasodilatación cerebral puede intervenir en la cefalea vascular. La histamina aumenta la permeabilidad capilar; la pérdida resultante de plasma y proteínas plasmáticas desde el espacio vascular puede empeorar el shock circulatorio. Desencadena una oleada de catecolaminas compensadoras de las células cromafines suprarrenales.
Signos y síntomas de los trastornos alérgicos y atópicos
Los síntomas comunes de los trastornos alérgicos por hipersensibilidad de tipo I incluyen
Rinorrea, estornudos y congestión nasal (vías aéreas superiores)
Sibilancias y disnea (vías aéreas inferiores)
Prurito (ojos, nariz, piel)
Los signos pueden incluir edema de los cornetes nasales, dolor sinusal a la palpación, sibilancias, hiperemia y edema conjuntivales, urticaria, angioedema y liquenificación cutánea.
El estridor, las sibilancias y la hipotensión son signos graves de anafilaxia.
Diagnóstico de los trastornos alérgicos y atópicos
Evaluación clínica
A veces hemograma completo (para detectar eosinofilia) y en ocasiones concentraciones séricas de IgE (pruebas inespecíficas)
Con frecuencia pruebas cutáneas y búsqueda de IgE sérico contra el alérgeno (pruebas específicas)
Rara vez, pruebas de provocación
Una revisión exhaustiva de la anamnesis es más fiable que las pruebas. La anamnesis debe incluir
Preguntas acerca de la frecuencia y la duración de las crisis y los cambios a través del tiempo
Factores desencadenantes si pueden ser identificables
Relación con lugares y estaciones (p. ej., predeciblemente se produce durante las estaciones de polen, después de la exposición a animales, heno, polvo durante la ejercitación o en sitios particulares)
Antecedentes familiares de síntomas similares o a trastornos atópicos
Respuestas a tratamiento intentados
La edad de inicio puede ser importante en el asma debido a que el asma infantilprobablemente sea atópico y el que comienza después de los 30 años no.
Pruebas inespecíficas
Ciertas pruebas pueden señalar, pero no confirmar, un origen alérgico de los síntomas.
El hemograma completo puede realizarse para detectar la eosinofilia si los pacientes no están tomando corticosteroides, que reducen el recuento de eosinófilos. Sin embargo, el hemograma completo tiene un valor limitado porque a pesar de que los eosinófilos pueden aumentar en la atopia o en otras condiciones (p. ej., hipersensibilidad a fármacos, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, infección parasitaria), un recuento normal de eosinófilos no excluye la alergia. Los leucocitos suelen estar en un número normal. La anemia y la trombocitosis no son típicos de las respuestas alérgicas y deben llevar a la consideración de un trastorno inflamatorio sistémico.
Pueden estudiarse las secreciones conjuntivales o nasales o el esputo en busca de leucocitos; la observación de cualquier número de eosinófilos sugiere la probabilidad de una inflamación mediada por TH2.
Las concentraciones séricas de IgE están elevadas en los trastornos atópicos, pero son de poca ayuda para el diagnóstico porque también están elevadas en las infecciones parasitarias, la mononucleosis infecciosa, algunos trastornos autoinmunitarios, las reacciones a los fármacos, las inmunodeficiencias (síndrome de la hipergammaglobulinemia E y el síndrome de Wiskott-Aldrich), la enfermedad relacionada con IgG4 y en algunas formas de mieloma múltiple. Las concentraciones de IgE son probablemente más útiles para seguir la respuesta al tratamiento en la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Pruebas específicas
Las pruebas cutáneas usan concentraciones estandarizadas de antígeno introducidas directamente en la piel y están indicadas cuando una anamnesis detallada y un examen físico exhaustivo no identifican la causa y los factores desencadenantes para los síntomas persistentes o graves. Las pruebas cutáneas tienen valores predictivos positivos más altos para el diagnóstico de la rinitis y la conjuntivitis alérgica que para el del asma alérgico o la alergia a los alimentos; el valor predictivo negativo para la alergia a los alimentos es alto.
Los antígenos más usados son los de los pólenes (árboles, gramíneas y malezas), los hongos, los ácaros del polvo doméstico, los epitelios de animales y los sueros, venenos de insectos, alimentos y antibióticos beta-lactámicos. Los antígenos incluidos dependen de la anamnesis y la prevalencia geográfica.
Pueden utilizarse 2 técnicas cutáneas:
Percutánea
Intradérmica
La prueba de escarificación cutánea puede detectar las alergias más comunes; en general es la primera prueba que se realiza. La prueba intradérmica es más sensible pero menos específica; puede usarse para evaluar la sensibilidad a los alérgenos cuando los resultados de la prueba percutánea son negativos o dudosos.
Para la prueba percutánea, se coloca una gota de extracto de antígeno sobre la piel y después se levanta y pincha o punza a través del extracto con la punta de una aguja de calibre 27 mantenida a un ángulo de 20° o con un dispositivo comercial.
Si no se identifica un alérgeno en la prueba de punción, se realiza una prueba intradérmica.
Para la prueba intradérmica se inyecta la cantidad de extracto necesaria para producir una ampolla de 1 o 2 mm (unos 0,02 mL) con una jering de 0,5 o 1 mL y una aguja de bisel corto de calibre 27.
Las pruebas intradérmicas y percutáneas deben incluir el diluyente solo como control negativo y la histamina (10 mg/mL para las pruebas percutáneas, 0,01 mL de una solución al 1:1.000 para las pruebas intradérmicas) como control positivo. En los pacientes que han sufrido una reacción generalizada reciente (< 1 año) al antígeno de prueba, la prueba comienza con el reactivo estándar diluido 100 veces, después 10 veces y finalmente con la concentración estándar.
Una prueba se considera positiva si aparece una reacción de habón y eritema y el diámetro del habón es 3 a 5 mm mayor que el del control negativo tras 15 a 20 minutos.
Aparecen falsos positivos en el dermografismo (una reacción de habón y eritema provocada por el frotado o raspado de la piel). Los falsos negativos aparecen cuando los extractos alergénicos se almacenan inadecuadamente o caducan.
Ciertos medicamentos también pueden interferir con los resultados y deben suspenderse unos días a una semana antes de la prueba. Estos medicamentos incluyen antihistamínicos de venta libre y recetados, antidepresivos tricíclicos, omalizumab, e inhibidores de la monoaminooxidasa. Algunos médicos sugieren que la prueba debe evitarse en pacientes que toman beta-bloqueantes ya que estos pacientes son más propensos a tener factores de riesgo para el desarrollo de reacciones graves. Estos factores de riesgo tienden a predecir la reserva cardiopulmonar limitada y son la enfermedad arterial coronaria, las arritmias, y la edad avanzada. Además, los beta-bloqueantes pueden interferir con el tratamiento de reacciones graves al bloquear la respuesta a los agonistas beta-adrenérgicos como la adrenalina.
Pruebas de IgE sérica específica de alérgeno utilizan un anticuerpo anti-IgE marcado con enzima para detectar la unión de IgE sérica a un alérgeno conocido. Estas pruebas se hacen cuando la prueba cutánea podría ser ineficaz o riesgosa, por ejemplo, cuando los medicamentos que interfieren con los resultados de las pruebas no se pueden suspender temporalmente antes de la prueba o cuando un trastorno de la piel como eczema o psoriasis dificulta la evaluación de la piel. Para las pruebas de IgE sérica específica contra el alérgeno, este último se inmoviliza sobre una superficie sintética. Después de incubar el suero del paciente con un anticuerpo anti-IgE marcado con una enzima, se añade un sustrato para la enzima; el sustrato permite la detección de la unión por quimioluminiscencia o por colorimetría fluorescente. Las pruebas de IgE específica contra el alérgeno han reemplazado a las pruebas radioalergosorbentes (RAST), que utilizan anticuerpo anti-IgE marcado con 125-I. Aunque las pruebas de IgE sérica específicas contra el alérgeno no son radiactivas, a veces todavía se denomina RAST.
La prueba de provocación incluye un desafío por vía oral que consiste en la exposición directa de las mucosas al alérgeno; está indicada para pacientes en los que hay que demostrar su reacción (p. ej., para reclamos laborales o por incapacidad) y para excluir una alergia mediada por IgE en pacientes con bajo riesgo de alergia. Esta prueba se realiza con frecuencia para excluir alergia a alimentos y medicamentos. Otros tipos de pruebas de provocación incluyen solicitarles a los pacientes que se ejerciten para diagnosticar el asma inducido por el ejercicio. Varias pruebas de provocación para la urticaria física se pueden hacer en el consultorio; se incluye la colocación de un cubo de hielo sobre la piel durante 4 minutos para diagnosticar la urticaria inducida por frío, pedir a los pacientes que hagan ejercicio para aumentar la temperatura corporal y así confirmar la urticaria colinérgica, y colocar un dispositivo tipo trompo (vórtice) (dispositivo vibratorio que se usa en el laboratorio) en el brazo o la mano de un paciente para identificar urticaria vibratoria mediada por mastocitos.
Las pruebas oculares no tienen ninguna ventaja sobre las cutáneas y rara vez se usan.
La provocación nasal y bronquial se usa a veces cuando no está clara la importancia clínica de una prueba cutánea positiva o cuando no se dispone de extractos antigénicos (p. ej., en el asma laboral).
Tratamiento de los trastornos alérgicos y atópicos
Tratamiento de urgencia
Eliminación o evitación de los desencadenantes de la alergia
Antihistamínicos H1
Estabilizadores de los mastocitos
Antiinflamatorios corticosteroides y los inhibidores de los leucotrienos
Inmunoterapia (desensibilización)
Tratamiento de urgencia
Una reacción alérgica grave (p. ej., anafilaxia) requiere tratamiento urgente con epinefrina.
Si las vías respiratorias se ven afectadas (p. ej., en el angioedema), asegurar una vía aérea se considera la máxima prioridad. El tratamiento puede incluir adrenalina y/o intubación endotraqueal.
Los pacientes que tienen reacciones alérgicas graves deben llevar siempre una jeringa precargada, autoinyectable de epinefrina y antihistamínicos orales y, si se produce una reacción grave, utilizar estos tratamientos lo más rápido posible y luego ir a la sala de urgencias. Allí, los pacientes pueden ser monitorizados en forma estrecha y el tratamiento puede repetirse o ajustarse según sea necesario.
Control ambiental
Eliminar o evitar los desencadenantes de la alergia constituye el principal tratamiento y estrategia preventiva para la alergia. Sin embargo, cuando los pacientes están sensibilizados a múltiples alérgenos, evitarlos por completo es esencialmente imposible.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos bloquean los receptores de histamina; no afectan la producción ni la metabolización de la histamina. Hay 4 receptores diferentes de histamina: H1, H2, H3 y H4.
Los antihistamínicos que bloquean el receptor H1 (bloqueantes H1) son la base del tratamiento de los trastornos alérgicos. Los bloqueantes H2 se utilizan principalmente para la supresión del ácido gástrico pero son útiles en ciertas reacciones alérgicas; pueden estar indicados como terapia adyuvante para el tratamiento de la anafilaxia, la mastocitosis y ciertos trastornos atópicos, especialmente la urticaria espontánea crónica.
Los antihistamínicos H1 por vía oral alivian los síntomas de varios trastornos atópicos y alérgicos (p. ej., fiebre del heno o rinitis alérgica estacional, conjuntivitis, urticaria, otras dermatosis, reacciones menores a las transfusiones de sangre incompatible); son menos eficaces para la broncoconstricción alérgica y la vasodilatación sistémica. El inicio de la acción en general es a los 15 a 30 minutos de la administración, y el efecto pico se ve a la hora; la duración de la acción es en general de 3 a 6 horas.
Los productos que contienen un antihistamínico H1 y un simpaticomimético (p. ej., seudoefedrina) se pueden adquirir con facilidad como fármacos de venta libre para su uso en adultos y niños ≥ 12 años. Estos productos son particularmente útiles cuando se necesita tanto de un antihistamínico como de un descongestivo intranasal; sin embargo, a veces están contraindicados (p. ej., si los pacientes están tomando un inhibidor de la monoaminooxidasa [IMAO]).
Los antihistamínicos H1 por vía oral se clasifican como
Primera generación: sedantes
Segunda generación: no sedantes (es mejor considerarlos menos sedantes)
Los antihistamínicos de primera generación pueden conseguirse fácilmente sin receta. Atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica. Todos tienen propiedades sedantes y anticolinérgicas significativas; plantean problemas particulares para los ancianos y los pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática benigna, estreñimiento, hipotensión ortostática, delirio o demencia.
Los antihistamínicos de segunda generación pueden conseguirse fácilmente sin receta. No atraviesan la barrera hematoencefálica tan fácilmente como los antihistamínicos de primera generación. Por lo general, se prefieren los antihistamínicos de segunda generación, excepto cuando los efectos sedantes pueden ser terapéuticos (p. ej., para el alivio nocturno de los síntomas de la alergia, el tratamiento a corto plazo del insomnio en los adultos o de las náuseas en los pacientes más jóvenes).
Los antihistamínicos pueden administrarse por varias vías, que incluyen
Oral (múltiple — véase tabla Antihistamínicos H1 por vía oral)
Intranasal (azelastina o olopatadina para tratar la rinitis)
Ocular (p. ej., azelastina, emedastina, ketotifeno, levocabastina, olopatadina o pemirolast [no disponible en los Estados Unidos] para tratar la conjutivitis).
Cutáneos (p. ej., difenhidramina, doxepina)
Antihistamínicos H1 por vía oral
Fármaco | Dosis habitual en adulto | Dosis pediátrica habitual | Preparados disponibles |
|---|---|---|---|
Primera generación* | |||
Bromfeniramina† | Liberación inmediata: 4 mg cada 4–6 horas (dosis máxima: 24 mg/día) o Liberación extendida: 8-12 mg cada 12 h | < 6 años: no recomendada 6–11 años: 2–4 mg cada 6–8 horas (dosis máxima: 12–16 mg/día) ≥ 12 años: dosis de adulto | Disponible solo como productos combinados con un descongestivo o un antitusivo, que no se recomiendan para niños < 6 años Comprimidos de 4, 8 y 12 mg Elixir 2 mg/5 mL Comprimidos de 8 y 12 mg (de liberación sostenida, con un solo fármaco) |
Clorfeniramina† | 2-4 mg cada 4–6 horas (dosis máxima 24 mg/día) Liberación extendida: 12 mg cada 12 h | < 6 años: no recomendada 6–11 años: 2 mg cada 4–6 horas (dosis máxima: 12 mg/día) ≥ 12 años: dosis de adulto | Disponible solo como productos combinados con un descongestivo o un antitusivo, que no se recomiendan para niños < 6 años Comprimidos masticables de 2 mg Comprimidos de 4, 8 y 12 mg Liberación extendida: 12 mg en comprimidos o cápsulas Jarabe 2 mg/5 mL |
Clemastina | 1,34 mg de fumarato de clemastina (1,0 mg de base de clemastina) 2 veces al día sin exceder 2,68 mg 3 veces al día | < 6 años: no recomendada 6–11 años: 0,67–1,34 mg cada 12 horas (dosis máxima: 4,02 mg/día) ≥ 12 años: dosis de adulto | Comprimidos de 1,34 y 2,68 mg Jarabe 0,67 mg/5 mL |
Ciproheptadina | 4 mg 3 o 4 veces al día (dosis máxima 0,5 mg/kg/día) | <2 años: contraindicado 2–6 años: 2 mg 2 o 3 veces al día (dosis máxima 12 mg/día) 7–14 años: 4 mg 2 o 3 veces al día (dosis máxima: 16 mg/día) | Comprimidos de 4 mg‡ Jarabe 2 mg/5 mL |
Dexclorfeniramina | 2 mg cada 4–6 horas Liberación extendida: 4–6 mg cada 8–10 horas o al acostarse | <2 años: contraindicado 2–5 años: 0,5 mg cada 4–6 horas (dosis máxima: 3 mg/día) 6–11 años: 1 mg cada 4–6 horas (dosis máxima: 6 mg/día) ≥ 12 años: dosis de adulto | Comprimidos de 2 mg Jarabe 2 mg/5 mL Comprimidos de 4 y 6 mg (de liberación prolongada) |
Difenhidramina | 25–50 mg cada 4–6 horas (dosis máxima 300 mg/día) | <2 años: contraindicado 2–11 años: 1,25 mg/kg cada 6 horas (dosis máxima; 50 mg/dosis) ≥ 12 años: dosis de adulto | Cápsulas o tabletas de 25 y 50 mg Comprimidos masticables de 12,5 mg 12,5 mg/5 mL elixir 12,5 mg/mL jarabe |
Hidroxicina | 25-50 mg cada 6–8 horas según sea necesario | < 2 años: no recomendada 2–11 años: 0,7 mg/kg 3 veces al día ≥ 12 años: dosis de adulto | Cápsulas de 25, 50 y 100 mg Comprimidos de 10, 25, 50 y 100-mg Jarabe 10 mg/5 mL Suspensión oral 25 mg/5 mL |
Prometazina | 6,25–12,5 mg cada 4–6 horas por vía oral o rectal según sea necesario; o 25 mg por vía oral o rectal una vez al día al acostarse; o 25 mg IM 1 vez al día. | <2 años: contraindicado ≥ 2 años: 6,25–12,5 mg 2 o 3 veces al día | Se prefieren alternativas más seguras para los trastornos alérgicos en los niños Comprimidos de 12,5, 25 y 50 mg‡ Jarabe 6,25 mg/5 mL y 25 mg/5 mL |
Segunda generación | |||
Acrivastina/seudoefedrina | 8/60 mg 2 o 3 veces al día | < 12 años: no recomendado ≥ 12 años: dosis de adulto | Cápsulas de acrivastina 8 mg más seudoefedrina 60 mg |
Cetirizina | 5–10 mg 1 vez al día | 6–11 meses: 2,5 mg 1 vez al día 12–23 meses: 2,5 mg 2 veces al día 2–5 años: 5 mg 1 vez al día ≥ 6 años: dosis de adultos | Comprimidos de 5 y 10 mg Jarabe 1 mg/mL |
Desloratadina | 5 mg 1 vez al día | 6–11 meses: 1 mg/día 1–5 años: 1,25 mg/día 6–11 años: 2,5 mg 1 vez al día ≥ 12 años: dosis de adulto | Comprimidos de 5 mg Jarabe 0,5 mg/mL |
Fexofenadina | 60 mg 2 veces al día o 180 mg 1 vez al día | 6–23 meses: 15 mg 2 veces al día 2–11 años: 30 mg 2 veces al día ≥ 12 años: dosis de adulto | Comprimidos de 30, 60 y 180 mg Comprimidos de 30 mg por vía oral que se desintegran Suspensión oral 6 mg/mL |
Levocetiricina | 5 mg 1 vez al día | 6 meses a 5 años: 1,25 mg 1 vez al día 6–11 años: 2,5 mg 1 vez al día ≥ 12 años: dosis de adulto | Comprimidos de 5 mg Solución oral 0,5 mg/mL |
Loratadina | 10 mg 1 vez al día | 2–5 años: 5 mg 1 vez al día ≥ 6 años: dosis de adultos | Comprimidos y cápsulas de 10 mg Comprimidos masticables de 5 mg Comprimidos orales de 5 y 10 mg que se desintegran Jarabe 1 mg/mL 1 mg/mL de solución oral |
Mizolastina | 10 mg 1 vez al día | < 12 años: no recomendado ≥ 12 años: dosis de adulto | Comprimidos 10 mg |
*La mayoría de los antihistamínicos de primera generación tienen fuertes propiedades anticolinérgicas. En general, no deben usarse en ancianos ni en pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática benigna, constipaciíon, delirio, demencia ni hipotensión ortostática. Estos fármacos suelen provocar sedación, sequedad bucal, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento e hipotensión ortostática. En los niños, los antihistamínicos de primera generación deben usarse solo según sea necesario dados sus posibles efectos adversos, particularmente cuando se combinan con otros fármacos; los antihistamínicos de segunda generación se prefieren para la rinitis alérgica. | |||
†En general, la bromfeniramina y la clorfeniramina solo están disponibles en combinación con otros fármacos (p. ej., descongestivos, antitusivos). La bromfeniramina y la clorfeniramina combinadas con otros fármacos (p. ej., dextrometorfano, fenilefrina) no deben utilizarse en niños < 6 años. | |||
‡ La frecuencia de dosificación en niños no debe aumentarse. | |||
Estabilizadores de los mastocitos
Los estabilizadores de los mastocitos bloquean la liberación de mediadores de estas células.
Los estabilizadores de los mastocitos se usan cuando otros fármacos (p. ej., antihistamínicos, corticosteroides tópicos) son ineficaces o no se toleran bien. También se utilizan con frecuencia en pacientes con enfermedad inducida por mastocitos cuando la activación de los mastocitos y la liberación de mediadores supera la capacidad de acción de los antihistamínicos convencionales.
Estos fármacos se pueden administrar
Por vía oral (cromoglicato, ketotifeno)
Intranasal (p. ej., azelastina, cromoglicato)
Oculares (p. ej., acelastina, cromoglicato, lodoxamide, ketotifeno, nedocromilo, olopatadina, pemirolast).
Varios fármacos oculares y intranasales (p. ej., azelastina, ketotifeno, olopatadina, pemirolast) tienen doble efecto: estabilizadores de mastocitos/antihistamínicos.
Fármacos antiinflamatorios
Los corticosteroides se pueden administrar por vía intranasal (véase tablas Corticosteroides intranasales y Estabilizadores de mastocitos intranasales) u oral.
Los corticosteroides por vía oral están indicados en las siguientes condiciones:
Trastornos alérgicos que son graves pero autolimitados y no se tratan fácilmente con corticosteroides tópicos (p. ej., exacerbaciones agudas de asma, dermatitis de contacto diseminada grave)
Trastornos refractarios a otras medidas
Los corticosteroides oculares se utilizan solo cuando un oftalmólogo está involucrado porque la infección es un riesgo.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no son útiles, a excepción de las formas tópicas que se emplean para aliviar la inyección conjuntival y el prurito asociados con la conjuntivitis alérgica.
Corticosteroides intranasales
Fármaco | Dosis por descargas de inhalador | Dosis inicial |
|---|---|---|
Beclometasona | Beconase AQ® 42 mcg | 6–11 años: 1 descarga en cada orificio nasal 2 veces al día ≥ 12 años: 1 o 2 aplicaciones del aerosol (42 u 84 mcg) en cada orificio nasal 2 veces al día; dosis total: 168 a 336 mcg/día |
Qnasl Childrens® 40 mcg | 4–11 años: 1 descarga en cada orificio nasal 1 vez al día | |
Qnasl® 80 mcg | ≥ 12 años: 2 descargas del aerosol en cada orificio nasal 1 vez al día | |
Budesonida | 32 mcg | 6–11 años: 1 aplicación del aerosol en cada orificio nasal una vez al día (puede aumentarse a 2 en cada orificio nasal una vez al día) ≥ 12 años: 2 descargas del aerosol en cada orificio nasal 1 vez al día |
Flunisolida | 25 mcg | 6–14 años: 1 aerosol en cada orificio nasal 3 veces al día o 2 aerosoles 2 veces al día Adultos: 2 descargas en cada orificio nasal 2 veces al día |
Furoato de fluticasona | 27,5 mcg | 2–11 años: 1 descarga en cada orificio nasal 1 vez al día ≥ 12 años: 2 descargas del aerosol en cada orificio nasal 1 vez al día |
Propionato de fluticasona* | 50 mcg | 4–11 años: 1 descarga en cada orificio nasal 1 vez al día > 12 años: 2 descargas del aerosol en cada orificio nasal 1 vez al día |
Mometasona | 50 mcg | 2–11 años: 1 descarga en cada orificio nasal 1 vez al día ≥ 12 años: 2 descargas del aerosol en cada orificio nasal 1 vez al día |
Triamcinolona | 55 mcg | > 2–12 años: 1 disparo del aerosol en cada orificio nasal 1 vez al día > 12 años: 2 descargas del aerosol en cada orificio nasal 1 vez al día |
*Se dispone de una combinación de azelastina/fluticasona (137 mcg/50 mcg). La dosis inicial es de 1 pulverización en cada orificio nasal 2 veces al día. | ||
Estabilizadores de los mastocitos por vía intranasal
Fármaco | Dosis por descargas de inhalador | Dosis inicial |
|---|---|---|
Azelastina*,† | 137 mcg en solución al 0,1% 205,5 mg en solución al 0,15% | 2–5 años: 1 aplicación del aerosol en una solución al 0,1% en cada orificio nasal 2 veces al día para la rinitis alérgica estacional 6 meses – 5 años: 1 aplicación del aerosol en una solución al 0,1% en cada orificio nasal 2 veces al día para la rinitis alérgica permanente 6–11 años: 1 aplicación de solución al 0,1% o 0,15% en cada orificio nasal 2 veces al día o 2 aplicaciones de aerosol 1 vez al día ≥ 12 años: 1–2 aplicaciones de solución al 0,15% en cada orificio nasal 2 veces al día |
Cromoglicato de sodio | 5,2 mg | ≥ 2 años: 1 descarga en cada orificio nasal 3 o 4 veces al día |
Olopatadina* | 665 mcg | 6–11 años: 1 descarga en cada orificio nasal 2 veces al día > 12 años: 2 descargas en cada orificio nasal 2 veces al día |
*Azelastina y olopatadina, pemirolast tienen doble efecto: estabilizadores de mastocitos/antihistamínicos. | ||
†Se dispone de una combinación de azelastina/fluticasona (137 mcg/50 mcg). La dosis inicial es de 1 aplicación de aerosol en cada orificio nasal 2 veces al día. | ||
Se dispone de una combinación de azelastina/fluticasona (137 mcg/50 mcg). La dosis inicial es de 1 aplicación de aerosol en cada orificio nasal 2 veces al día.
Otros fármacos
Los inhibidores de los leucotrienos (p. ej., montelukast, zafirlukast, zileuton) están indicados para el tratamiento de los siguientes trastornos (véase también tabla Tratamiento farmacológico del asma):
Asma leve persistente; montelukast, zafirlukast o zileutón
Rinitis alérgica estacional: Montelukast
Urticaria: montelukast o zafirlukast
El anticuerpo anti-IgE (omalizumab) se indica en los siguientes casos:
Asma grave o moderado persistente refractario al tratamiento convencional
Urticaria idiopática crónica refractaria a la terapia antihistamínica
Pólipos nasales
Inmunoterapia
La exposición al alérgeno en dosis gradualmente crecientes (hiposensiblización o desensibilización) a través de la inyección o por vía oral o en dosis altas por vía sublingual puede inducir la tolerancia. Esta terapia está indicada cuando no se puede evitar la exposición al alérgeno y el tratamiento farmacológico es inadecuado.
El mecanismo es desconocido, pero puede implicar la inducción de los siguientes:
Anticuerpos IgG, que compiten con la IgE por el alérgeno o bloquean la IgE impidiendo su unión a los receptores para la IgE del mastocito
Interferón-gamma, IL-12 y citocinas secretadas por células TH1
Células T reguladoras
Para obtener un efecto completo, las inyecciones deben administrarse en un principio una o 2 veces por semana. La dosis suele empezar en 0,1 a 1,0 unidad biológicamente activa (UBA), dependiendo de la sensibilidad inicial aparente del paciente, y se aumenta en intervalos semanales o bisemanales ≤ 2 veces la dosis en cada inyección hasta alcanzar una dosis máxima tolerada (la dosis que comienza a provocar efectos adversos moderados); debe observarse a los pacientes durante unos 30 minutos después de la inyección durante la fase de incremento de dosis porque puede desarrollarse anafilaxia tras la inyección. Luego se deben administrar inyecciones de la dosis máxima tolerada cada 2 a 4 semanas; la terapia anual es mejor que el tratamiento preestacional o coestacional incluso en la alergia estacional.
Los alérgenos usados son los que habitualmente no pueden evitarse.
Pólenes
Heces del ácaro del polvo doméstico
Hongos
Veneno de insectos que pican
Los venenos de los insectos se estandarizan por el peso; una dosis típica inicial es de 0,01 mcg, y la dosis de mantenimiento habitual es de 100 a 200 mcg. La desensibilización con epitelios de animales suele limitarse a pacientes que no pueden evitar la exposición (p. ej., veterinarios, técnicos de laboratorio), pero hay pocas pruebas de que sea útil. Existe un procedimiento de desensibilización al cacahuate (maní), y la desensibilización para otros alérgenos alimentarios está en estudio. Puede realizarse una desensibilización para la penicilina y ciertos otros fármacos y para los sueros heterólogos (xenógenos).
Los efectos adversos en general se relacionan con las sobredosis, a veces por inyecciones IM o IV inadvertidas de una dosis que es demasiado alta, y van desde tos leve o estornudos hasta la urticaria generalizada, el asma grave, el shock anafiláctico y, rara vez, la muerte. Los efectos adversos pueden evitarse de las siguientes maneras:
Aumentando la dosis con pequeños incrementos
Repitiendo o disminuyendo la dosis si la reacción local a la inyección anterior es grande (≥ 2,5 cm en diámetro)
Reduciendo la dosis cuando se usa un extracto fresco
Se recomienda reducir la dosis de extracto de polen durante la estación de polinización. Siempre debe haber disponibles adrenalina, oxígeno y un equipo de resucitación para el tratamiento de anafilaxia.
La inmunoterapia sublingual con extractos de alérgenos de polen del césped, ambrosía o ácaros del polvo doméstico se puede utilizar para la rinitis alérgica cuando es inducida por estos alérgenos. La primera dosis se administra en un centro de atención médica y los pacientes deben ser observados durante 30 minutos después de la administración porque puede producirse anafilaxia. Si se tolera la primera dosis, los pacientes toman las dosis posteriores en su casa. En adultos, la dosis inicial no aumenta, pero en niños y adolescentes de 10 a 17 años, la dosis aumenta durante los primeros 3 días. En los pacientes con alergia al polen del césped o de ambrosía, el tratamiento se inicia 4 meses antes del comienzo de la temporada de polen de gramíneas y se mantiene durante toda la temporada.
La inmunoterapia oral para la alergia al cacahuate (maní) utiliza harina de cacahuate desgrasada. La dosis se incrementa en 5 dosis oportunidades desde 0,5 mg hasta 6 mg a lo largo de un día en un ámbito médico. Este régimen inicial es seguido por una dosis diaria que comienza con 3 mg y se incrementa 50 a 100% cada 2 semanas durante 22 semanas antes de alcanzar la dosis de mantenimiento de 300 mg una vez al día. Cada aumento de la dosis se adinistra en un ámbito médico. Si se tolera la dosis inicial, las dosis siguientes se administran todos los días durante 2 semanas; pueden tomarse en el domicilio. Una vez que los pacientes logran tolerar con éxito la dosis de 300 mg en una institución de atención médica, deben tomar la dosis diaria de 300 mg indefinidamente para mantener la desensibilización.
Tratamiento de la alergia durante el embarazo y la lactancia
Para las mujeres embarazadas con alergias, la evitación del alérgeno es la mejor manera de controlar los síntomas. Si los síntomas son graves, se recomienda un aerosol intranasal con antihistamínicos. Se debe indicar un antihistamínico por vía oral solo si los aerosoles intranasales antihistamínicos son inadecuados.
Durante la lactancia, se prefieren los antihistamínicos no sedantes. Se pueden usar antihistamínicos sedantes, pero estos pueden causar somnolencia e irritabilidad en el lactante. Si se requiere un antihistamínico sedante, el lactante debe ser controlado para detectar estos efectos.
Se prefieren aerosoles intranasales antihistamínicos en lugar de antihistamínicos orales. Si los antihistamínicos orales son esenciales para el control de los síntomas, deben tomarse inmediatamente después de la lactancia. La ciproheptadina está contraindicada durante la lactancia porque reduce los niveles de prolactina y, por lo tanto, puede afectar la lactancia.
Prevención de los trastornos alérgicos y atópicos
Los desencadenantes alérgicos deben evitarse o eliminarse. Las estrategias incluyen:
Uso de almohadas de fibras sintéticas y fundas de colchón impermeables
El lavado frecuente de sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente
Limpieza frecuente de la casa, incluso quitar el polvo, pasar la aspiradora y trapos húmedos
Eliminación de muebles tapizados, juguetes blandos, y alfombras o aspiración frecuente de los muebles tapizados y las alfombras
Exterminio de cucarachas para eliminar la exposición
Usar deshumidificadores en sótanos y otras habitaciones húmedas y mal aireadas
Usar filtros de partículas de alta eficiencia (HEPA)
Evitar alimentos desencadenantes
Limitar el acceso de las mascotas a ciertos cuartos o mantenerlos fuera de la casa
Para personas con alergias estacionales graves, es posible que sea necesario mudarse a un área que no tenga el alérgeno
Siempre que sea posible, deben evitarse o controlarse los desencadenantes no alérgicos adjuntos (p. ej., humo de cigarrillo, olores fuertes, gases irritantes, aire contaminado, temperaturas frías, humedad alta).
Conceptos clave
Las reacciones atópicas (comúnmente causadas por heces de ácaros, caspa de animales, polen o moho) son reacciones alérgicas mediadas por IgE que desencadenan la liberación de histamina.
Obtener una anamnesis completa, incluyendo una descripción detallada de la frecuencia y la duración de los ataques, la relación de los síntomas con las estaciones o ciertas situaciones, antecedentes familiares, posibles desencadenantes, y las respuestas a los intentos de tratamiento, porque la anamnesis es más fiable que la evaluación.
Cuando la anamnesis y el examen no identifican la causa, pruebas cutáneas o una prueba en suero de IgE específica contra el alérgeno puede ayudar a identificar el alérgeno.
Eliminar o evitar el alérgeno es clave para el tratamiento y la prevención; para aliviar los síntomas, use antihistamínicos H1, corticosteroides tópicos, y/o estabilizadores de los mastocitos.
Si el alérgeno no se puede evitar y otros tratamientos son ineficaces, puede ser necesaria la inmunoterapia.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology: este sitio provides general information about allergic disorders for clinicians in the US, information about educational opportunities, and information for patients
European Academy of Allergy and Clinical Immunology: este sitio promueve la investigación básica y clínica sobre los trastornos alérgicos, proporciona a los médicos un sitio centralizado para buscar información y contactos y recursos para los pacientes
