La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia, la polidipsia, la polifagia, la poliuria y la pérdida de peso. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento depende del tipo pero incluye fármacos que reducen los niveles de glucosa en sangre, la dieta y el ejercicio.
(Véase también Diabetes Mellitus en adultos).
Los tipos de diabetes mellitus en niños son similares a los de los adultos, pero los problemas psicosociales son diferentes y pueden complicar el tratamiento.
Tipos de la diabetes en niños y adolescentes
La diabetes tipo 1 es el tipo más frecuente en los niños, lo que representa dos tercios de los nuevos casos en niños de todos los grupos raciales y étnicos. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia, que ocurre en 1 de cada 300 niños de 18 años de edad (1).
Si bien el tipo 1 puede producirse a cualquier edad, por lo general se diagnostica entre los 4 años y los 6 años o entre los 10 años y los 14 años. La incidencia ha aumentado en todo el mundo a una tasa del 2 al 5%. A pesar de los aumentos informados previamente en niños < 5 años (2), esta tendencia en este grupo etario no ha continuado, y se han observado mayores aumentos en niños de 10 a 19 años (3, 4).
La diabetes tipo 2, en otra época poco frecuente en niños, ha ido aumentando en frecuencia en paralelo con el aumento de la obesidad infantil (véase obesidad en los niños).
El tipo 2 se diagnostica habitualmente después de la pubertad, con la tasa más elevada entre los 15 y los 19 años (véase obesidad en adolescentes) (5).
Aproximadamente el 80% de los niños con diabetes tipo 2 tienen obesidad (6). Sin embargo, existe una heterogeneidad considerable, y la relación entre la obesidad y la edad de aparición de la diabetes tipo 2 es menos clara en algunos grupos étnicos (p. ej., niños del sur de Asia) (7).
Las formas monogénicas de diabetes, anteriormente denominada del joven de inicio en la madurez, no se consideran de tipo 1 o tipo 2 (aunque a veces se confunden con ellos) y son poco frecuentes (1-4% de los casos).
La prediabetes es el deterioro de la regulación de la glucosa que resulta en niveles de glucosa intermedios que son demasiado altos para ser normales, pero no cumplen los criterios para la diabetes. En los adolescentes con obesidad, la prediabetes puede ser transitoria (con reversión a la normalidad en 2 años en el 60%) o progresar a la diabetes, especialmente en adolescentes que persistentemente aumentan de peso.
La prediabetes se asocia con el síndrome metabólico (regulación alterada de la glucosa, dislipidemia, hipertensión, obesidad).
Referencias de tipos
1. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):481-497. doi:10.1016/j.ecl.2010.05.011
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373(9680):2027-2033, 2009. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al: Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA 326(13):1331, 2021]. JAMA 326(8):717-727, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al: Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(6):161-165, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
5. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al: Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care 37(2):402-408, 2014. doi: 10.2337/dc13-1838
6. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al: Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediatr Diabetes 11(1):4-11, 2010. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00519.x
7. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Etiología de la diabetes en niños y adolescentes
La mayoría de los pacientes se clasifican en diabetes tipo 1 o tipo 2, y esta distinción se utiliza para guiar el tratamiento. La clasificación se basa en los antecedentes clínicos (edad, antecedentes familiares, hábito corporal), la presentación y los estudios de laboratorio, incluidos los anticuerpos. Sin embargo, este sistema de clasificación no captura toda la heterogeneidad clínica de los pacientes, y algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como que tienen diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, los factores genéticos y ambientales pueden provocar la pérdida progresiva de la función de las células beta, lo que produce hiperglucemia.
Diabetes tipo 1
En la diabetes tipo 1, el páncreas produce una cantidad escasa o nula de insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. La susceptibilidad hereditaria a la diabetes tipo 1 está determinada por múltiples genes (> 60 loci de riesgo han sido identificados). Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones y explican la mayor prevalencia de diabetes tipo 1 en ciertos grupos étnicos (p. ej., escandinavos, sardos).
Alrededor del 85% de las personas con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 no tienen antecedentes familiares de diabetes tipo 1. Sin embargo, los familiares cercanos de personas con diabetes tipo 1 corren un mayor riesgo de diabetes (alrededor de 15 veces el riesgo de la población general), con una incidencia global del 6% en los hermanos (> 50% en los gemelos monocigóticos) (1). El riesgo de diabetes en un niño que tiene un padre con diabetes tipo 1 es de aproximadamente 3,6 a 8,5% si el padre está afectado y de 1,3 a 3,6% si la madre está afectada (2). En los familiares de personas con diabetes tipo 1 se pueden implementar pruebas de cribado de los factores de riesgo en un esfuerzo por identificar las primeras etapas de la diabetes tipo 1 antes de que aparezcan los síntomas.
Los niños con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otros desórdenes autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea y enfermedad celíaca.
Diabetes de tipo 2
En la diabetes tipo 2, el páncreas produce insulina, pero hay distintos grados de resistencia a la insulina y la secreción de insulina es insuficiente para satisfacer la mayor demanda causada por la resistencia a la insulina (es decir, hay deficiencia relativa de insulina ).
El inicio del diabetes tipo 2 suele coincidir con el pico de resistencia a la insulina fisiológica de la pubertad, lo que puede conducir a síntomas de la hiperglucemia en adolescentes previamente compensados.
La causa de la diabetes tipo 2 no es la destrucción autoinmune de las células beta sino una compleja interacción entre muchos genes y los factores ambientales, que difieren entre las diferentes poblaciones y pacientes.
La diabetes tipo 2 en los niños es diferente de la diabetes tipo 2 en los adultos (3). En los niños, se acelera el deterioro de la función de las células beta y el desarrollo de complicaciones relacionadas con la diabetes.
Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen
Obesidad
Americano nativo, negro, hispano, asiático-americano y oriundo de las islas del Pacífico
Historia familiar (el 60 a 90% tiene un familiar de 1° o 2° grado con diabetes tipo 2)
Antecedentes maternos de diabetes tipo 2 o diabetes gestacional durante el embarazo
Uso actual de medicamentos antipsicóticos atípicos
Diabetes monogénica
Las formas monogénicas de diabetes son causadas por defectos genéticos que se heredan con un patrón autosómico dominante, de modo que los pacientes suelen tener uno o más miembros de la familia afectados. A diferencia de las diabetes tipo 1 y 2, no ocurre destrucción autoinmunitaria de las células beta o resistencia a insulina. La entidad suele aparecer antes de los 25 años.
Referencias de la etiología
1. Steck AK, Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem. 2011;57(2):176-185. doi:10.1373/clinchem.2010.148221
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Tryggestad JB, Willi SM: Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: findings from the TODAY clinical trial. J Diabetes Complications 29(2):307-312, 2015. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009
Fisiopatología de la diabetes en niños y adolescentes
En la diabetes tipo 1, la falta de insulina causa la hiperglucemia y el deterioro de la utilización de la glucosa en el músculo esquelético. Entonces se degrada el músculo y la grasa para proporcionar energía. La descomposición de las grasas produce cetonas, que causan la acidemia y a veces una acidosis importante con peligro de vida (cetoacidosis diabética).
En la diabetes tipo 2, por lo general hay suficiente función de la insulina para prevenir la cetoacidosis diabética al momento del diagnóstico, pero los niños pueden a veces debutar con cetoacidosis diabética (hasta 25%) o, con menor frecuencia, con estado hiperosmolar hiperglucémico, también conocido como síndrome hiperglucémico no cetósico hiperosmolar, en el que se produce una deshidratación hiperosmolar grave. El estado hiperglucémico hiperosmolar ocurre más a menudo durante un período de estrés o infección, con la no adherencia a los regímenes terapéuticos o cuando hay mayor afectación del metabolismo de la glucosa por fármacos (p. ej., corticosteroides). Otros trastornos metabólicos asociados con resistencia a la insulina pueden estar presentes en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 e incluyen
La dislipidemia (que conduce a ateroesclerosis)
Esteatohepatitis no alcohólica (hígado graso)
La aterosclerosis comienza en la infancia o la adolescencia y aumenta notablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular.
En las formas monogénicas de diabetes, el defecto subyacente depende del tipo. Los tipos más comunes son causados por defectos en los factores de transcripción que regulan la función de las células beta del páncreas (p. ej., factor nuclear hepático 4-alfa [HNF-4-alfa], factor nuclear hepático 1-alfa [HNF-1-alfa]). En estos tipos, la secreción de insulina se ve afectada, pero no está ausente, no hay resistencia a la insulina, y la hiperglucemia empeora con la edad. Otro tipo de diabetes monogénica es causada por un defecto en el sensor de glucosa, la glucocinasa. Con defectos de la glucocinasa, la secreción de insulina es normal, pero los niveles de glucosa están regulados en un punto de ajuste superior, lo que provoca hiperglucemia en ayunas que empeora mínimamente con la edad.
Perlas y errores
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Síntomas y signos de diabetes en niños y adolescentes
En la diabetes tipo 1, las manifestaciones iniciales varían desde hiperglucemia asintomática hasta la cetoacidosis diabética que pone en peligro la vida. Con mayor frecuencia, los niños presentan hiperglucemia sintomática sin acidosis, con varios días a semanas de polaquiuria, polidipsia y poliuria. La poliuria puede manifestarse como nocturia, enuresis (mojar la cama) o incontinencia diurna; en los niños que no controlan esfínteres, los padres pueden notar un aumento en la frecuencia de pañales mojados o pañales empapados.
Alrededor de la mitad de los niños tienen pérdida de peso como consecuencia del aumento de catabolismo y también tienen un deterioro del crecimiento.
Fatiga, debilidad, erupciones por Candida, visión borrosa (debido al estado hiperosmolar del cristalino y el humor vítreo) o náuseas y vómitos (debido a la cetonemia) también pueden estar presentes inicialmente.
La presentación clínica de la diabetes tipo 2 es muy variable. Los niños a menudo son asintomáticos o mínimamente sintomáticos, y su condición puede detectarse solo en pruebas de rutina. Sin embargo, algunos niños presentan una manifestación grave de hiperglucemia sintomática, estado hiperosmolar hiperglucémico o cetoacidosis diabética.
Diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes
Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L)
Concentración de glucosa aleatoria > 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Hemoglobina glucosilada (HbA1C) ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa
Determinación del tipo de diabetes (p. ej., tipo 1, tipo 2, monogénica)
Diagnóstico de la diabetes en niños
El diagnóstico de la diabetes y la prediabetes es similar al de los adultos, por lo general se utiliza las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas o al azar o los niveles de HbA1C, y depende de la presencia o ausencia de síntomas (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa).
La diabetes se diagnostica en los pacientes con síntomas característicos de diabetes y mediciones de glucosa en sangre que cumplen cualquiera de los siguientes criterios (1, 2):
Glucosa en plasma aleatoria ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante 8 h)
Una prueba de tolerancia oral a la glucosa no es necesaria y no se debe hacer si la diabetes puede ser diagnosticada por otros criterios. Cuando sea necesario, la prueba debe hacerse utilizando 1,75 g/kg (máximo 75 g) de glucosa disuelta en agua; un resultado positivo es una concentración de glucosa en plasma durante 2 horas ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). La prueba puede ser útil en los niños sin síntomas, o con síntomas leves o atípicos y puede ser útil en los casos sospechosos de diabetes tipo 2 o monogénica.
El criterio de la HbA1C es generalmente más útil para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 y la hiperglucemia debe ser confirmada mediante una prueba de glucemia en ayunas o al azar. Aunque la prueba de detección de HbA1C se usa con frecuencia y se recomienda para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en niños (3), los resultados de la prueba deben interpretarse con precaución en algunos pacientes. Por ejemplo, en niños con fibrosis quística, la HbA1C no es una prueba de detección recomendada, y el diagnóstico de diabetes en estos niños debe basarse en los niveles de glucosa en sangre. En niños con enfermedades que causan recambio anormal de eritrocitos, como las hemoglobinopatías (p. ej., anemia drepanocítica [anemia de células falciformes]), deben considerarse mediciones alternativas (p. ej. fructosamina) además de la revisión de las concentraciones de glucosa en sangre.
Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa
Estudio | Normal | Alteración de la regulación de la glucosa | Diabetes |
|---|---|---|---|
Glucemia en ayunas (mg/dL [mmol/L]) | < 100 (< 5,6) | 100–125 (5,6–6,9) | ≥ 126 (≥ 7,0) |
Glucemia aleatoria (mg/dL [mmol/L]) | N/A | N/A | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (mg/dL [mmol/L])* | < 140 (< 7,7) | 140–199 (7,7–11,0) | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Hemoglobina glucosilada (HbA1C) (% [mmol/mol]) | < 5,7 (< 39) | 5,7–6,4 (39–46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
*Nivel de glucosa a las dos horas. | |||
Evaluación inicial
Para los pacientes en los que se sospecha una diabetes, pero que no parecen enfermos, la prueba inicial para establecer el diagnóstico debe incluir un panel metabólico básico, que incluya electrolitos y glucosa, y análisis de orina.
Las pruebas para los pacientes en los que se sospecha diabetes y que están enfermos también incluyen gases en sangre venosa y arterial, pruebas hepáticas y concentraciones de calcio, magnesio, fósforo y hematocrito.
Evaluación del tipo y el estadio de la diabetes
Se deben realizar pruebas adicionales para diferenciar entre la diabetes tipo 1 y 2 (u otros tipos), incluyendo
Concentraciones de péptido C e insulina (si aún no está tratado con insulina)
Pruebas de autoanticuerpos contra proteínas de la célula de los islotes pancreáticos
Los autoanticuerpos incluyen contra ácido glutámico descarboxilasa, insulina, proteína asociada con el insulinoma y transportador de cinc ZnT8. Más del 90% de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 tiene ≥ 1 de estos autoanticuerpos, mientras que la ausencia de anticuerpos sugiere fuertemente la diabetes tipo 2. Sin embargo, alrededor del 10 al 20% de los niños con fenotipo de diabetes tipo 2 tienen autoanticuerpos y son reclasificados como diabetes tipo 1, ya que estos niños son más propensos a presentar una progresión rápida a la terapia con insulina (4) y corren un riesgo mayor de desarrollar otras enfermedades autoinmunes (4, 5, 6).
La diabetes tipo 1 progresa en distintos estadios que se caracterizan por la presencia de ≥ 2 autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos (véase tabla Estadios de la diabetes tipo 1). El estadio se asocia con el riesgo de progresión de la enfermedad. Por ejemplo, el riesgo de progresión al estadio 3 según el estadio en el momento del diagnóstico es, para el estadio 1, del 44% a los 5 años y del 80 al 90% a los 15 años, y para el estadio 2, del 75% a los 5 años y del 100% durante toda la vida) (7). Por el contrario, los niños con un solo autoanticuerpo contra los islotes pancreáticos tienen un riesgo del 15% de progresión dentro de los siguientes 10 años (8).
Estadios de la diabetes tipo 1
Estadios |
|---|
Estadio 1: ≥ 2 autoanticuerpos contra islotes, concentraciones de glucosa normales, presintomáticos |
Estadio 2: ≥ 2 autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos, tolerancia anormal a la glucosa, en general presintomática |
Estadio 3: ≥ 2 autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos, niveles de glucosa en sangre por encima de los umbrales diagnósticos, en general sintomáticos |
Estadio 4: diabetes tipo 1 establecida |
Data from Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410 |
Es importante reconocer la diabetes monogénica porque el tratamiento se diferencia de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. El diagnóstico debe ser considerado en los niños con una fuerte historia familiar de diabetes, pero que carecen de las características típicas de la diabetes tipo 2; o sea, que tienen solamente hiperglucemia en ayunas leve (entre 100 y 150 mg/dL [5,55 a 8,32 mmol/L]) oo posprandial, son jóvenes y no obesos y no tienen autoanticuerpos o signos de resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans). Existen estudios genéticos disponibles para confirmar la diabetes monogénica. Esta prueba es importante porque algunos tipos de diabetes monogénica pueden progresar con la edad.
Búsqueda de complicaciones
A los pacientes con diabetes tipo 2 se les debe someter a pruebas de funcionalidad hepática, perfil lipídico en ayunas y un cociente de microalbuminuria:creatinina en orina en el momento del diagnóstico, ya que esos niños (a diferencia de las personas con diabetes tipo 1, que desarrollan complicaciones a lo largo de muchos años) a menudo presentan comorbilidades en el momento del diagnóstico, como hígado graso, hiperlipidemia e hipertensión. En los niños con hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones también se deben evaluar:
Obesidad: prueba para la esteatohepatitis no alcohólica
Somnolencia diurna o ronquidos mientras duerme: prueba para la detección de la apnea obstructiva del sueño
Hirsutismo, acné o irregularidades menstruales: prueba para síndrome de ovario poliquístico
Pruebas para enfermedades autoinmunitarias
Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser evaluados en el momento del diagnóstico o cerca del mismo para otras enfermedades autoinmunes mediante la medición de anticuerpos de la enfermedad celíaca y hormona estimulante del tiroides (TSH por sus siglas en inglés), tiroxina y anticuerpos antitiroideos.
Las pruebas para diagnosticar la enfermedad tiroidea (si los anticuerpos antitiroideos son negativos) y la enfermedad celíaca deben realizarse cada 1 o 2 años a partir de entonces. Las pruebas para la enfermedad tiroidea deben realizarse con mayor frecuencia si se desarrollan síntomas o si las pruebas para anticuerpos antitiroideos son positivas.
Otros trastornos autoinmunitarios, como insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), enfermedad reumatológica (p. ej., artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico, psoriasis), otros trastornos gastrointestinales (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmunitaria) y enfermedad de la piel (p. ej., vitiligo), también puede ocurrir en niños con diabetes tipo 1, pero no requieren pruebas de detección sistemática (9).
Referencias del diagnóstico
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Feb 01] [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1715]. Diabetes Care 46(Suppl 1):S19-S40, 2023. doi: 10.2337/dc23-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E: Screening and Diagnosis of Prediabetes and Diabetes in US Children and Adolescents. Pediatrics 146(3):e20200265, 2020. doi: 10.1542/peds.2020-0265
4. Turner R, Stratton I, Horton V, et al: UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 350(9087):1288-1293, 1997. doi: 10.1016/s0140-6736(97)03062-6
5. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 33(9):1970-1975, 2010. doi: 10.2337/dc10-0373
6. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
7. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al: Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 309(23):2473-2479, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.6285
8. Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes–2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
Tratamiento de la diabetes en niños y adolescentes
Elección de alimentos saludables y ejercicio
En la diabetes tipo 1, insulina
Para la diabetes tipo 2, metformina y, a veces, insulina o agonistas de GLP-1
La educación intensiva y el tratamiento en la infancia y la adolescencia pueden ayudar a lograr los objetivos del tratamiento, que son normalizar los niveles de glucosa en la sangre y reducir al mínimo el número de episodios de hipoglucemia y prevenir o retrasar la aparición y progresión de las complicaciones.
Las modificaciones en el estilo de vida que benefician a todos los pacientes incluyen
Comer con regularidad y en cantidades constantes
Limitar la ingesta de hidratos de carbono refinados y grasas saturadas
El aumento de la actividad física
En general, el término dieta debe evitarse en favor de régimen de comidas o elección de alimentos saludables. El objetivo principal es alentar a los niños a comer alimentos saludables para el corazón que tengan escaso contenido de colesterol y grasas saturadas y que sean adecuados para todos los jóvenes y sus familias. El objetivo es mejorar la evolución en los pacientes con diabetes y reducir el riesgo cardiovascular. Los médicos deben trabajar con los niños con diabetes y sus cuidadores para crear un plan de comidas individualizado (1). Para mejorar las curvas de la glucemia, los pacientes tratados con insulina deben aprender a hacer ajustes de insulina posprandiales. También es importante establecer rutinas en las comidas para lograr los objetivos glucémicos.
A pesar de los avances en la tecnología para la diabetes que han mejorado la calidad de la atención y el control de la glucemia, no todos los pacientes se han beneficiado. En los Estados Unidos, los niños blancos o no hispanos tienen una tasa más baja de complicaciones y resultados adversos causados por el control glucémico deficiente. La raza, el origen étnico y los determinantes sociales de la salud (p. ej., el nivel socioeconómico, el vecindario y el entorno físico, el entorno alimentario, el acceso a la atención sanitaria, el contexto social) se asocian con la capacidad de mantener un control glucémico óptimo en niños con diabetes (2, 3).
Métodos para monitorar el control de la glucemia
La monitorización sistemática implica 1 o más de los siguientes:
Múltiples controles diarios de glucosa mediante punción digital
Monitorización continua de la glucosa
Mediciones de HbA1C cada 3 meses
Autocontrol de la glucemia
El autocontrol de la glucemia implica punciones digitales intermitentes para evaluar la glucemia capilar con un monitor de la glucemia (glucómetro).
El autocontrol es el abordaje tradicional. Los niveles de glucosa se controlan antes de las comidas, antes de acostarse y si los niños tienen síntomas de hipoglucemia. Los niveles también deben ser revisados durante la noche (alrededor de 2 a 3 am) si la hipoglucemia nocturna es una preocupación (p. ej., a causa de la hipoglucemia o ejercicio vigoroso durante el día, o cuando se aumenta una dosis de insulina).
Se realizan ajustes intermitentes si se anticipan cambios en la regulación de la glucosa debido a ejercicio o una enfermedad. Puesto que el ejercicio puede disminuir las concentraciones de glucosa durante un máximo de 24 h después de la actividad, estas concentraciones se deben revisar con mayor frecuencia los días en que los niños realizan ejercicio o están más activos. Para evitar la hipoglucemia, los niños pueden aumentar la ingesta de hidratos de carbono o bajar la dosificación de insulina cuando se anticipan mayor actividad. En caso de hiperglucemia o enfermedad debe emplearse el tratamiento de los días de enfermedad (medición de cetonas y administración de líquidos e insulina si es necesario).
Los padres deben usar un diario, una aplicación, una hoja de cálculo, un medidor inteligente o un programa localizado en la nube para mantener registros diarios detallados de todos los factores que pueden afectar al control de la glucemia, incluyendo las concentraciones de glucosa en sangre, el momento en el que se ha administrado la dosis de insulina y la cantidad administrada, la ingesta de hidratos de carbono, la actividad física y otros factores relevantes (p. ej., enfermedad, refrigerio tardío, omisión de una dosis de insulina).
Sistemas de monitorización continua de la glucosa
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) son un método común para controlar los niveles de glucosa en sangre y pueden reemplazar la automonitorización de la glucosa en sangre de rutina en algunos pacientes. Estos sistemas se utilizan cada vez más en todos los niños, con las tasas más altas en los niños < 6 años.
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa constituyen un enfoque más sofisticado y eficaz para la monitorización; utiliza un sensor subcutáneo para medir las concentraciones de glucosa en el líquido intersticial cada 1 a 5 minutos y luego traduce las mediciones a valores de glucosa en sangre, de modo que permite controlar de forma más estrecha las fluctuaciones de la glucosa para luego resolverlas en tiempo real. Los sistemas de monitorización continua de glucosa transmiten los resultados de forma inalámbrica a un dispositivo de control y visualización que puede ser construido en una bomba de insulina o puede ser un dispositivo autónomo. Mediante la identificación de los momentos de la hiperglucemia consistente y los momentos de mayor riesgo de hipoglucemia, los sistemas de monitorización continua de glucosa pueden ayudar a los pacientes con diabetes tipo 1 a llegar de manera más segura a los objetivos glucémicos.
Dada la necesidad significativa de monitorización, se debe ofrecer sistemas de monitorización continua de la glucosa si están disponibles y si el paciente y/o la familia pueden usar el dispositivo de manera segura. La mayoría de los sistemas de monitorización continua de la glucosa ahora ofrecen retroalimentación en tiempo real sobre las lecturas actuales de glucosa y las tendencias, con alarmas para lod umbrales altos y bajos, y pueden reemplazar el autocontrol de la glucemia. En comparación con la monitorización intermitente con punción digital, los sistemas de monitorización continua pueden ayudar a reducir las concentraciones de HbA1C, aumentar el porcentaje de tiempo dentro del rango y disminuir el riesgo de hipoglucemia (4).
Los niños que utilizan un dispositivo de monitorización continua de la glucosa deben ser capaces de medir la glucosa en sangre por punción digital para calibrar su monitor y/o verificar las lecturas si son discordantes con los síntomas, pero, después de un breve período de calentamiento (1 a 2 horas), los sistemas más nuevos no requieren una calibración regular mediante punción digital.
En la actualidad se dispone de dos tipos de sistemas de monitorización continua de la glucosa para el uso diario en el hogar: los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real y los sistemas de monitorización continua de la glucosa con escaneo intermitente.
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real se pueden utilizar en niños ≥ 2 años. El sistema transmite automáticamente un flujo continuo de datos sobre la glucosa al usuario en tiempo real, proporciona alertas y alarmas activas, y también transmite datos sobre la glucosa a un receptor, un reloj inteligente o un teléfono inteligente. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real debe usarse lo más cerca posible del día para obtener el máximo beneficio.
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa con exploración intermitente pueden utilizarse en niños ≥ 4 años. Proporciona el mismo tipo de datos sobre la glucosa que los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real, pero requiere que el usuario escanee el sensor con un lector o un teléfono inteligente para obtener información. Al igual que en los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real, los datos de la glucemia se pueden transferir de forma remota para su revisión por los padres o los profesionales de la salud. Los nuevos sistemas de monitorización continua de la glucosa escaneados en forma intermitente tienen alertas y alarmas opcionales. Debe realizarse con frecuencia los sistemas de monitorización continua de la glucosa intermitente, un mínimo de una vez cada 8 horas. Los niños que usan un dispositivo de monitorización continua de la glucosa deben ser capaces de medir la glucosa en sangre con una punción digital para calibrar su monitor y verificar las lecturas de glucosa si no coinciden con sus síntomas.
Aunque los dispositivos de monitorización continua de glucosa se pueden utilizar con cualquier régimen, son típicamente usados por los usuarios de la bomba de insulina. Cuando se usa junto con una bomba de insulina, la combinación se conoce como terapia con bomba aumentada por sensor. Esta terapia requiere el ajuste manual de la dosis de insulina basada en los resultados de los sistemas de monitorización continua de la glucosa.
Otros sistemas de monitorización continua de la glucosa están integrados con una bomba y también pueden suspender la administración basal hasta un total de 2 horas cuando las concentraciones de glucosa caen por debajo de un umbral establecido (sistema de suspensión de glucosa baja) o cuando se predice que caerán por debajo de un umbral establecido (sistema predictivo de suspensión de glucosa baja). Esta integración puede reducir el número de eventos hipoglucemiantes, incluso en comparación con la terapia con bomba aumentada por sensor.
Las bombas de insulina de circuito cerrado pueden usarse en niños ≥ 2 años. Estos sistemas híbridos de circuito cerrado automatizan el manejo de la glucosa en sangre a través de sofisticados algoritmos informáticos que se encuentran en un teléfono inteligente o un dispositivo similar y conectan un sensor de sistemas de monitorización continua de la glucosa con una bomba de insulina para determinar los niveles de glucosa en sangre y controlar la administración de insulina. El parto se controla a travès de la suspensión, el aumento o la disminución de la concentración basal de insulina en respuesta a los valores determinados por los sistemas de monitorización continua de la glucosa. Los sistemas híbridos más nuevos de circuito cerrado permiten una mayor automatización, pero no requieren que el usuario ingrese la información sobre los bolos de insulina recibidos durante las comidas. Estos sistemas ayudan a controlar más estrechamente la dosificación de insulina, limitan los episodios de hiperglucemia e hipoglucemia y tienen ajustes opcionales para dormir y hacer ejercicio. Un sistema de circuito cerrado totalmente automatizado, a veces conocido como páncreas artificial bihormonal (insulina y glucagón), sigue siendo evaluado pero no está a la venta.
Control de la diabetes tipo 1
Plan de comidas y ejercicio
En la diabetes tipo 1, la popularidad de los regímenes de bolo basal y el uso de conteo de carbohidratos (los pacientes o los cuidadores estiman la cantidad de carbohidratos en una próxima comida y usan esa cantidad para calcular la dosis de insulina preprandial) ha cambiado las estrategias del plan de comidas. En este enfoque flexible, no se especifica de manera rígida la ingesta de alimentos. En lugar de ello, los planes de comidas se basan en los patrones de alimentación habituales del niño en lugar de en una dieta teóricamente óptima a la que el niño es poco probable que se adhiera, y la dosis de insulina se corresponde a la ingesta de hidratos de carbono real. La proporción insulina:hidratos de carbono es individualizada pero varía con la edad, el nivel de actividad y el tiempo desde el diagnóstico. Los avances tecnológicos han permitido determinar dosis de insulina más precisas y personalizadas. La "regla 500" (500 dividido por la dosis diaria total de insulina de acción rápida) se puede de insulina:hidratos de carbono.
Regímenes de insulina
La insulina es la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 1. Las formulaciones de insulina disponibles son similares a las utilizadas en adultos (véase la tabla Comienzo, máximo y duración de la acción de los preparados de insulina humana). La insulina se debe dar antes de una comida, excepto en los niños pequeños, cuyo consumo en cualquier comida dada es difícil de predecir.
Los requisitos de dosificación varían según la edad, el nivel de actividad, el estado puberal, y la duración de tiempo desde el diagnóstico inicial. A las pocas semanas del diagnóstico inicial, muchos pacientes tienen una disminución temporal en sus requerimientos de insulina debido a la función residual de las células beta (fase de luna de miel). Esta fase de luna de miel puede durar desde unos pocos meses hasta 2 años, después de lo cual los requerimientos de insulina típicamente varían de 0,7 a 1 unidad/kg/día. Durante la pubertad, los pacientes requieren dosis más altas (hasta 1,5 unidades/kg/día) para contrarrestar la resistencia a la insulina causada por el aumento de los niveles hormonales de la pubertad.
Los tipos de regímenes de insulina incluyen
Régimen de múltiples inyecciones diarias con un régimen en bolo basal
Terapia con bomba de insulina
Formas fijas del régimen de IDM o premezclas del régimen de insulina (menos frecuente)
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con regímenes MDI (multiples inyecciones por día de insulina basal y prandial) o terapia con bomba de insulina como parte de los regímenes intensivos de insulina con el objetivo de mejorar el control metabólico.
El régimen MDI preferido en forma típica es un régimen de bolo basal. En este régimen, los niños reciben una dosis diaria basal de insulina que luego se complementa con dosis de insulina de acción corta antes de cada comida basada en la ingesta de hidratos de carbono prevista y en los niveles de glucosa medidos. La dosis basal se puede dar como una inyección 1 vez al día (a veces cada 12 h para los niños más pequeños) de una insulina de acción prolongada (glargina, detemir o degludec), con bolos suplementarios administrados en inyecciones separadas de insulina de acción rápida (en general aspart o lispro). Las inyecciones de glargina, de degludec, o de detemir se dan típicamente en la cena o antes de acostarse y no deben ser mezcladas con insulina de acción corta.
En la terapia con bomba de insulina, la insulina basal se administra a una tasa fija o variable con una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida a través de un catéter colocado debajo de la piel. Los bolos en los horarios de las comida y las correcciones también se administran a través de la bomba de insulina. La dosis basal ayuda a mantener los niveles de glucosa en sangre en el rango entre las comidas y por la noche. El uso de una bomba de insulina para administrar la dosis basal permite la máxima flexibilidad; la bomba se puede programar para administrar diferentes velocidades en diferentes momentos a lo largo del día y la noche.
La terapia con bomba de insulina se utiliza cada vez más en los niños debido a los beneficios potenciales del control de la glucemia, la seguridad y la satisfacción del paciente en comparación con los regímenes de múltiples dosis de insulina. Esta terapia se prefiere típicamente para los niños más pequeños (deambuladores, preescolares) y en general ofrece un grado adicional de control para muchos niños (5) Otros encuentran inconveniente el uso de la bomba o desarrollan úlceras o infecciones en el sitio del catéter. Los niños deben rotar sus sitios de inyección y de bombeo para evitar el desarrollo de lipohipertrofia. La lipohipertrofia es una acumulación de masas de tejido graso debajo de la piel. Las prominencias se forman en los sitios de inyección de la insulina que se han usado en exceso y pueden causar fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre porque pueden evitar que la insulina se absorba de manera constante.
Las formas fijas de los regímenes de inhalador de dosis medida se usan con menor frecuencia. Se pueden considerar si un régimen de bolo basal no es una opción (p. ej., porque la familia necesita un régimen más simple, el niño o los cuidadores tienen una fobia a las agujas, las inyecciones de la hora del almuerzo no se pueden dar en la escuela o guardería). En este régimen, los niños suelen recibir insulinaprotamina neutra Hagedorn (NPH) antes de comer el desayuno y la cena y antes de acostarse y reciben insulina de acción rápida antes de comer el desayuno y la cena. Debido a que la insulina NPH y de acción rápida pueden ser mezcladas, este régimen ofrece menos inyecciones que el régimen de bolo basal. Sin embargo, este régimen proporciona menos flexibilidad, requiere un horario diario fijo para las comidas y los refrigerios y ha sido suplantado en gran medida por las insulinas análogas glargina y detemir debido al menor riesgo de hipoglucemia y a una mayor flexibilidad.
Los regímenes de insulina premezcladas utilizan preparaciones de 70/30 (70% de insulina asparto protamina/30% de insulina corriente) o 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina lispro). Los regímenes premezcladas no son una buena opción, pero son más simples y pueden mejorar la adherencia, ya que requieren un menor número de inyecciones. Los niños reciben dosis establecidas 2 veces al día, con dos tercios de la dosis diaria total administrada en el desayuno y un tercio en la cena. Sin embargo, los regímenes premezclados proporcionan mucha menos flexibilidad con respecto al tiempo y la cantidad de las comidas y son menos precisos que otros regímenes a causa de las proporciones fijas.
Los médicos deben usar los programas de tratamiento infantil más intensivos y su familia pueden cumplir con el fin de maximizar el control glucémico y reducir así el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo.
Control glucémico y niveles objetivo de HbA1C
En la diabetes tipo 1, las concentraciones de glucosa en sangre deben autocontrolarse utilizando punción digital y un glucómetro o mediante un sistema de monitorización continua de la glucosa para optimizar el control (6).
Los objetivos de glucosa en plasma se establecen para equilibrar la necesidad de normalizar los niveles de glucosa con el riesgo de hipoglucemia. Los objetivos típicos para la glucemia son de 70 a 180 mg/dL (4 a 10 mmol/L), que están alineados con los objetivos de la monitorización continua de la glucosa, con mayor énfasis en mantener niveles de glucosa en ayunas más estrechos de 70 a 110 mg/d dL (4 a 8 mmol/L) (7). Los objetivos del tratamiento deben individualizarse en función de la edad del paciente, la duración de la diabetes, el acceso a la tecnología para la diabetes (p. ej., bombas de insulina, sistemas de monitorización continua), las enfermedades concomitantes y las circunstancias psicosociales.
Los niveles objetivo de HbA1C para la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes se han reducido con el tiempo en un esfuerzo por reducir las complicaciones: los niveles más bajos de HbA1C durante la adolescencia y la edad adulta joven se asocian con un menor riesgo de complicaciones vasculares. Un nivel objetivo de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) es apropiado para la mayoría de los niños, pero muchos niños y adolescentes no cumplen este objetivo. Las concentraciones de HbA1C deben medirse cada 3 meses en todos los niños con diabetes tipo 1.
El riesgo de hipoglucemia en los niños que no tienen consciencia de la hipoglucemia o carecen de la madurez para reconocer los síntomas de la hipoglucemia puede limitar los intentos agresivos para lograr los objetivos del tratamiento. Para estos pacientes debe considerarse un nivel objetivo de HbA1C menos estricto (< 7,5% [< 58 mmol/mol], mientras que un nivel objetivo más estricto (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) debe reservarse para la fase de luna de miel (función residual de las células beta) o para pacientes seleccionados en los que se puede alcanzar el objetivo sin hipoglucemia significativa y sin efectos negativos sobre el bienestar.
Un aumento de la frecuencia del autocontrol de los niveles de glucosa en sangre (hasta 6 a 10 veces al día) (6) o el uso de un sistema de monitorización continua de glucosa puede mejorar los niveles de HbA1C porque los pacientes son más capaces de ajustar la insulina para las comidas, tienen una mayor capacidad para corregir los valores de hiperglucemia, y son potencialmente capaces de detectar la hipoglucemia antes, lo que evita la sobrecorrección (es decir, la ingesta excesiva de hidratos de carbono como tratamiento para la hipoglucemia, lo que provoca hiperglucemia).
Los niveles de HbA1C se correlacionan bien con el porcentaje de tiempo que los niveles de glucosa en sangre permanecen en el rango normal (70 a 180 mg/dL [4 a 10 mmol/L]), denominado porcentaje de tiempo en el rango. El tiempo en el intervalo se utiliza comúnmente como objetivo terapéutico para evaluar la eficacia del régimen de insulina en combinación con el nivel de HbA1C. Un cambio del 10% en el tiempo dentro del intervalo corresponde a un cambio de alrededor de 0,8 puntos porcentuales en la HbA1C. Por ejemplo, un tiempo en el rango del 80% corresponde a un nivel de HbA1C del 5,9% (41 mmol/mol), el 70% corresponde al 6,7% (50 mmol/mol), el 60% corresponde al 7,5% (58 mmol/mol), y el 40% corresponde a 9% (75 mmol/mol) (8).
Además del tiempo dentro del intervalo, los sistemas de monitorización continua de la glucosa proporcionan información relacionada con la concenración de glucosa promedio qe registra el sensor, el tiempo por encima del intervalo (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) y el tiempo por debajo del intervalo (< 70 mg/dL [< 4 mmol/L]), la variabilidad glucémica, un indicador para el manejo de la glucosa e información relacionada con el cumplimiento (p. ej., tiempo en los cuals la MCG estuvo activa, días de uso).
Se recomienda utilizar las mediciones de los sistemas de monitorización continua de la glucosa durante los últimos 14 días junto con el nivel de HbA1C. Los datos de la sistemas de monitorización continua de la glucosa pueden informarse en un formato estandarizado. El perfil de glucosa ambulatorio (PGA) es un informe estandarizado de la media de la glucosa, el tiempo que permanece dentro del rango y el tiempo por debajo del rango. Cuando se usa el PGA para monitorizar la glucemia, se puede utilizar un tiempo en el intervalo objetivo > 70%, con un tiempo por debajo del intervalo < 4% como objetivo para el control glucémico junto con un objetivo de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol). Idealmente, las métricas registradas durante un período de 14 días deben incluir (7, 9)
Tiempo en el intervalo: > 70% entre 70 y 180 mg/dL (4 y 10 mmol/L)
Tiempo por debajo del intervalo: < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) y < 1% < 50 mg/dL (< 3 mmol/L)
Tiempo por encima del intervalo: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) y < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)
Otro tipo de sistema de monitorización continua de la glucosa es el indicador de control de la glucosa, que proporciona una HbA1C estimada a partir de las concentraciones medias de glucosa en monitorización continua, preferiblemente a partir de ≥ 14 días de datos.
Manejo de las complicaciones
La hipoglucemia es una complicación crítica, pero común en los niños tratados con un régimen intensivo de insulina. La mayoría de los niños sufren varios eventos hipoglucémicos leves por semana y los controlan mediante el autotratamiento con 15 g de hidratos de carbono de acción rápida (p. ej., 114 gramos de zumo o jugo, comprimidos de glucosa, caramelos, galletas graham o gel de glucosa).
La hipoglucemia grave, definida como un episodio que requiere la ayuda de otra persona para dar los hidratos de carbono o glucagón, ocurre en aproximadamente el 30% de niños cada año, y la mayoría han tenido un episodio para los 18 años. Se pueden intentar hidratos de carbono orales, pero por lo general se utiliza glucagón 1 mg IM si los síntomas neuroglucopénicos (p. ej., cambios de comportamiento, confusión, dificultad para pensar) evitan comer o beber. Si no se trata, la hipoglucemia grave puede causar convulsiones o incluso coma o la muerte. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real pueden ayudar a los niños que no son conscientes de su hipoglucemia porque suena una alarma cuando la glucosa está por debajo de un rango específico o cuando la glucosa disminuye a una velocidad rápida (véase Métodos para monitorizar el control de la glucemia).
La cetonuria/cetonemia más a menudo es causada por enfermedades intercurrentes, pero también puede ser el resultado de no recibir suficiente insulina o de dosis faltantes y puede ser una advertencia de la inminencia de la cetoacidosis diabética. Debido a que la detección temprana de cetonas es crucial para prevenir la progresión a la cetoacidosis diabética y minimizar la necesidad de servicio de urgencias o ingreso en el hospital, se les debe enseñar a los niños y las familias a comprobar si hay cetonas en la orina o sangre capilar utilizando tiras de prueba de cetona. Las pruebas de cetonas en la sangre puede ser preferibles en los niños más pequeños, los que tienen cetoacidosis diabética recurrente y los usuarios de bomba de insulina o si una muestra de orina es difícil de obtener.
La prueba de cetonas debe hacerse cada vez que el niño se enferma (con independencia del nivel de azúcar en la sangre) o cuando el azúcar en la sangre es alto (típicamente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). La presencia de concentraciones de cetonas en la orina moderadas o grandes o de concentraciones de cetona en sangre > 1,5 mmol/L puede sugerir la cetoacidosis diabética (la cetoacidosis es más probable si los niveles de cetonas son > 3 mmol/L), especialmente si los niños también tienen dolor abdominal, vómitos, somnolencia o respiración rápida. También deben controlarse las concentraciones bajas de cetonas en orina o las concentraciones de cetonas en sangre de 0,6 a 1,5 mmol/L.
Cuando las cetonas están presentes, los niños reciben insulina de acción corta adicional, generalmente el 10 a 20% de la dosis diaria total, cada 2 a 3 h hasta que desaparecen las cetonas. Además, se debe administrar líquido adicional para prevenir la deshidratación. Este programa de medición de cetonas y administración de fluido adicional e insulina durante la enfermedad o hiperglucemia se llama tratamiento para los días de enfermedad. Los padres deben ser instruidos para llamar a un profesional de la salud o concurrir a la sala de emergencia si aumentan las cetonas o no se eliminan después de 4 a 6 h, o si el estado clínico empeora (p. ej., dificultad respiratoria, vómitos continuos, cambio en el estado mental).
Prevención de la diabetes tipo 1
Dada la alta tasa de progresión a etapas sintomáticas de la diabetes tipo 1 y el período preclínico prolongado, se han estudiado las terapias modificadoras de la enfermedad en un esfuerzo por prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 1 clínica (etapa 3).
Una de estas terapias es teplizumab. Teplizumab es un anticuerpo monoclonal anti-CD3. Puede retrasar la aparición de la diabetes tipo 1 en personas ≥ 8 años con diabetes preclínica (estadio 2). Este medicamento se administra en un solo curso de 14 días de infusiones IV diarias. Los efectos adversos pueden incluir síndrome de liberación de citocinas (durante los primeros 5 días), linfopenia, exantema, cefalea, fiebre y náuseas.
En un estudio aleatorizado y controlado, la mediana del tiempo hasta el diagnóstico de la diabetes tipo 1 estadio 3 fue de 48 meses en el grupo que recibió teplizumab en comparación con 24 meses en el grupo que recibió placebo (10). En un estudio de seguimiento extendido (mediana de 923 días) después del tratamiento con teplizumab, la mediana de tiempo hasta el diagnóstico fue de 59,6 meses para las personas que recibieron teplizumab en comparación con 27,1 meses para las personas que recibieron placebo. Además, el 50% de las personas que recibieron teplizumab no desarrolló diabetes tipo 1 en comparación con el 22% de las personas que recibieron placebo (11).
Control de la diabetes tipo 2
Al igual que sucede en la diabetes tipo 1, las modificaciones del estilo de vida, con una mejor nutrición y una mayor actividad física, son importantes para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Plan de comidas y ejercicio
En la diabetes tipo 2, la mayoría de los pacientes deben ser alentados a bajar de peso y aumentar así la sensibilidad a la insulina. Para los niños de 3 a 13 años, una fórmula útil para determinar la cantidad de calorías necesarias es: 1000 calorías + (100 × la edad del niño en años).
Los pasos para mejorar la dieta y controlar la ingesta calórica y la actividad física incluyen
La eliminación de bebidas azucaradas y alimentos hechos de azúcares refinados y simples (p. ej., caramelos procesados y jarabes de maíz con alto contenido de fructosa)
Se debe desalentar la omisión de comidas y alentar las comidas en un horario ordenado (preferiblemente como familia, si es posible, y sin distracciones de otras actividades, p. ej., televisión, ordenador o videojuegos).
Evitar los entremeses durante todo el día.
Control del tamaño de las porciones
Limitación de las comidas hipergrasas e hipercalóricas en el hogar.
Aumento de la ingesta de fibras comiendo más frutas y verduras
Aumentar la actividad física a 60 minutos de actividad física de moderada a vigorosa al menos 3 días por semana (preferiblemente 5 a 7 días por semana).
Se debe limitar el tiempo en pantalla a < 2 horas al día, incluyendo televisión, tiempo no educativo en el ordenador, teléfonos celulares y otros dispositivos portátiles, y videojuegos.
Tratamiento farmacológico
La insulina se inicia en los niños que se presentan con diabetes tipo 1 más grave (HbA1C > 8,5% [> 69 mmol/mol] o con cetoacidosis diabética); se puede utilizar insulina glargina, detemir o premezclada.
Si la acidosis no está presente, por lo general se inicia al mismo tiempo la metformina.
Los requerimientos de insulina pueden disminuir rápidamente durante las primeras semanas de tratamiento a medida que aumenta la secreción endógena de insulina; la insulina a menudo puede ser interrumpida varias semanas después de recuperar el control metabólico aceptable.
La metformina es un sensibilizador de la insulina y es la medicación antihiperglucémica oral de primera línea más común administrada a pacientes < 18 años de edad. La metformina se inicia como monoterapia cuando el nivel inicial de HbA1C es < 8,5% (< 69 mmol/mol) sin acidosis o cetosis y se utiliza junto con terapia no farmacológica.
La metformina se debe iniciar con una dosis baja y se ingiere con alimentos para prevenir las náuseas y el dolor abdominal. La dosis se aumenta gradualmente hasta la dosis objetivo máxima durante un período de 3 a 6 semanas. Si están disponibles, las formas de liberación prolongada de metformina pueden disminuir los efectos adversos gastrointestinales en algunos pacientes que no toleran las formulaciones tradicionales de este medicamento.
El objetivo del tratamiento es un nivel de HbA1C de al menos < 7% (< 53 mmol/mol), y preferiblemente < 6,5% (< 48 mmol/mol). Si esto no se puede lograr solo con metformina, debe iniciarse insulina basal o liraglutida. Desafortunadamente, alrededor de la mitad de los adolescentes con diabetes tipo 2 en última instancia no responden a la monoterapia con metformina y requieren insulina.
Si los pacientes no cumplen los objetivos con terapia dual con metformina e insulina basal, se pueden agregar agonistas del receptor de GLP-1 como parte de la terapia de intensificación. También pueden considerarse medicamentos por vía oral (véase más adelante) y, en algunos pacientes, también puede ser necesaria insulina de acción rápida posprandial .
Liraglutida, exenatida de liberación prolongada y dulaglutida son agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón [GLP-1] que puede usarse en niños > 10 años con diabetes tipo 2 y puede ayudar a reducir las concentraciones de HbA1C. La semaglutida es otro agonista de GLP-1 que puede utilizarse para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en adultos y también para el tratamiento de la obesidad en personas > 12 años. Estos fármacos hipoglucemiantes inyectables no insulínicos estimulan la secreción de insulina dependiente de la glucosa y enlentecen el vaciado gástrico.
Liraglutida se administra como una inyección diaria, mientras que exenatida, dulaglutida y semaglutida de liberación prolongada se administran como inyecciones subcutáneas semanales, lo que puede mejorar el cumplimiento del paciente. Ambos medicamentos promueven la pérdida de peso, probablemente por el efecto de vaciamiento gástrico tardío y la reducción del apetito. Se ajustan las dosisd urante un período de semanas hasta alcanzar dosis terapéuticas para minimizar los efectos adversos gastrointestinales comunes, especialmente náuseas y vómitos. Los agonistas de GLP-1 pueden usarse si no se tolera la metformina o puede agregarse si no se alcanzan las concentraciones de HbA1C deseadas solo con metformina en los primeros 3 meses de tratamiento. Los agonistas de GLP-1 pueden usarse antes del inicio de la insulina porque promueven la pérdida de peso y el control de la glucemia.
La empagliflozina, un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2), puede administrarse a niños > 10 años con diabetes tipo 2. SGLT2 es un transportador de glucosa que se encuentra en el túbulo proximal de los riñones. Es responsable de aproximadamente el 90% de la reabsorción de glucosa filtrada. Los inhibidores de SGLT2 actúan bloqueando la resorción acoplada de sodio y glucosa en los túbulos proximales, lo que aumenta la excreción renal de glucosa y disminuye los niveles de glucosa en sangre en personas con diabetes tipo 2. Estos medicamentos están contraindicados en pacientes con enfermedad renal terminal o en diálisis. Pueden aumentar el riesgo de cetoacidosis diabética y, en algunos casos, causar niveles normales de glucosa en sangre debido al aumento de la excreción renal de glucosa. Los efectos adversos de estos medicamentos incluyen el aumento de la incidencia de infecciones urinarias y por levaduras genitales.
Control glucémico y niveles objetivo de HbA1C
Como se indica para la diabetes tipo 1, los niveles de glucosa deseados en ayunas en los pacientes con diabetes tipo 2 son < 130 mg/dL (7,2 mmol/L).
Los pacientes con diabetes tipo 2 por lo general se controlan ellos mismos las concentraciones de glucosa en sangre con menor frecuencia que los pacientes con diabetes tipo 1, pero la frecuencia varía según el tipo de terapia farmacológica utilizada, las concentraciones de glucosa en ayunas y posprandiales, el grado de control de la glucemia considerado alcanzable y los recursos disponibles.
Los niños y adolescentes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina, los que están enfermos y aquellos con control subóptimo deben monitorizar los niveles de glucosa al menos 3 veces al día (12). Aquellos que reciben regímenes estables de metformina y solo insulina de acción prolongada y cumplen sus objetivos sin hipoglucemia, pueden realizar controles menos frecuentes, por lo general 2 veces al día (en ayunas y 2 horas posprandial). La frecuencia de la monitorización debe aumentar si no se están cumpliendo los objetivos de control glucémico, durante la enfermedad o cuando aparecen síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 con regímenes de insulina con múltiples inyecciones diarias o bombas de insulina emplean a veces sistemas de monitorización continua de la glucosa similares a los utilizados por las personas con diabetes tipo 1 (6).
Los niveles objetivo de HbA1C en la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes son similares a los objetivos en la diabetes tipo 1 (< 7% (< 53 mmol/mol]).
Las concentraciones de HbA1C deben medirse cada 3 meses en la mayoría de los niños con diabetes tipo 2, especialmente si se está empleando insulina o el control metabólico es subóptimo. De lo contrario, en niños con concentraciones estables de glucosa, dichas concentraciones pueden medirse dos veces al año, aunque lo óptimo es hacerlo cada 3 meses.
Pueden considerarse objetivos más estrictos para la HbA1C (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) y la glucemia en ayunas (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) en pacientes con diabetes de menor duración y en aquellos tratados con intervenciones en el estilo de vida o metformina sola que logran una reducción del peso significativa.
Los niños con diabetes tipo 2 que no cumplen los objetivos de HbA1C y/o glucosa en ayunas son candidatos para la terapia intensificada (p. ej., con insulina, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón [GLP-1]).
Los niveles objetivo de glucosa también pueden ser más bajos (niveles de glucosa en ayunas de 70 a 110 mg/dL [4 a 6 mmol/L] y niveles de glucosa posprandial de 70 a 140 mg/dL [4 a 8 mmol/L]) en un esfuerzo por reducir riesgo de complicaciones; además, la mayoría de los niños con diabetes tipo 2 tienen menor riesgo de hipoglucemia (13).
Control de la diabetes monogénica
El tratamiento de la diabetes monogénica es individualizado y depende del subtipo.
El subtipo glucocinasa generalmente no requiere tratamiento, porque los niños no están en riesgo de complicaciones a largo plazo.
La mayoría de los pacientes con tipos de factor nuclear hepático 4-alfa y factor nuclear hepático 1-alfa son sensibles a las sulfonilureas, pero algunos finalmente requieren insulina. Otros hipoglucemiantes orales, tales como metformina generalmente no son eficaces.
Pruebas de cribado en busca de complicaciones de la diabetes
La cetoacidosis diabética es común entre los pacientes con diabetes de tipo 1; se desarrolla en aproximadamente 1 a 10% de los pacientes cada año, por lo general debido a que no han recibido su insulina. Otros factores de riesgo para la cetoacidosis diabética incluyen episodios previos de cetoacidosis diabética, circunstancias sociales difíciles, depresión u otros trastornos psiquiátricos y el control insuficiente de las necesidades de insulina durante la enfermedad intercurrente. La administración interrumpida de insulina en niños que usan bomba de insulina (debido a la torsión o al desplazamiento del catéter, a una absorción inadecuada de la insulina como resultado de inflamación del sitio de infusión, o el mal funcionamiento de la bomba) también puede provocar cetoacidosis diabética de progresión rápida. Los médicos pueden ayudar a minimizar el efecto de los factores de riesgo mediante la educación, el asesoramiento y apoyo.
Los problemas de salud mental son muy comunes entre los niños con diabetes y sus familias. Hasta la mitad de los niños desarrollan depresión, ansiedad u otros problemas psicológicos. Los trastornos de la alimentación son un grave problema en los adolescentes, que a veces también omiten dosis de insulina en un esfuerzo por controlar el peso. Los problemas psicológicos también pueden dar lugar a un mal control de la glucemia al afectar la capacidad de los niños para el cumplimiento de sus regímenes dietéticos o farmacológicos. Los trabajadores sociales y profesionales de salud mental (como parte de un equipo multidisciplinario) pueden ayudar a identificar y mitigar las causas psicosociales de un mal control de la glucemia.
Las complicaciones vasculares pocas veces son clínicamente evidentes en la infancia. Sin embargo, los cambios patológicos tempranos y anomalías funcionales pueden estar presentes unos pocos años después de la aparición de la enfermedad en la diabetes tipo 1; el escaso control glucémico a largo plazo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones vasculares. Las complicaciones microvasculares incluyen la nefropatía diabética, la retinopatía y la neuropatía. Las complicaciones microvasculares son más comunes entre los niños con diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1 y en la diabetes tipo 2 pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o aparecer antes en el curso de la enfermedad. La neuropatía es más común entre los niños que han tenido diabetes durante un período prolongado (≥ 5 años) con control deficiente (hemoglobina glucosilada [HbA1C] > 10%). Las complicaciones macrovasculares son la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y accidente cerebrovascular.
Los pacientes son examinados periódicamente por complicaciones en función del tipo de diabetes (véase tabla Pruebas de cribado para niños en busca de complicaciones de la diabetes y trastornos asociados). Si se detectan complicaciones, las pruebas posteriores se realizan con mayor frecuencia.
Pruebas de cribado para niños en busca de complicaciones de la diabetes y trastornos asociados
Complicación | Comenzar los estudios de detección | Frecuencia de los estudios de detección | Método |
|---|---|---|---|
Diabetes tipo 1 | |||
Hipertensión | Después del diagnóstico | Cada consulta | Medición de la presión arterial |
Dislipidemia | Poco después del diagnóstico (una vez estabilizada la diabetes), las recomendaciones de edad varían:
| ADA: si LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), se debe repetir a los 9-11 años; luego, si es < 100 mg/dL, se debe repetir cada 3 años Si es anormal, se debe optimizar el control de la glucemia y la terapia nutricional. Para los niños > 10 años, si después de 6 meses la LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) con factores de riesgo cardiovasculares, se debe iniciar el tratamiento con estatinas. ISPAD: cada 3 años si los resultados son normales | Lipoproteína de baja densidad (LDL), lipoproteína de alta densidad (HDL) y niveles de triglicéridos |
Nefropatía | Después de 2 a 5 años de diabetes, se debe comenzar en la pubertad o entre los 10 y 11 años (lo que ocurra antes) | Si es normal, 1 año ADA: si es anormal, se debe repetir con confirmación en 2 de 3 muestras a lo largo de 6 meses | Relación albúmina:creatinina en orina |
Neuropatía | Después de 2 a 5 años de diabetes, se debe comenzar en la pubertad o entre los 10 y 11 años (lo que ocurra antes) | En las visitas regulares, por lo menos anualmente | Examen del pie con evaluación de los pulsos, la sensibilidad al pinchazo, pruebas de sensibilidad con monofilamento de calibre 10, vibración y reflejos calcáneos |
Retinopatía | Después de 2 a 5 años de diabetes, se debe comenzar en la pubertad o entre los 10 y 11 años (lo que ocurra antes) | 2–4 años | Examen con pupila dilatada efectuado por un oftalmólogo u otro individuo con entrenamiento o un médico experimentado |
Enfermedad celíaca | Después del diagnóstico | 2 años | Anticuerpos celíacos |
Enfermedad de tiroides | Después del diagnóstico | 1 a 2 años si los anticuerpos antitiroideos son negativos, antes si se desarrollan síntomas de hipotiroidismo o si los anticuerpos antitiroideos son positivos | En el momento del diagnóstico: concentraciones de hormona tiroideoestimulante (TSH, por sus siglas en inglés) y tiroxina libre (T4), anticuerpos antitiroideos Monitorización seriada: TSH en relación con T4 libre (se realiza si la TSH es anormal) |
Cuestiones psicosociales | Después del diagnóstico | Al menos anualmente | Evaluación de molestias debidas a la diabetes, depresión, trastornos alimentarios |
Diabetes de tipo 2 | |||
Hipertensión | Después del diagnóstico | Cada consulta | Medición de la presión arterial |
Dislipidemia | Después del diagnóstico | 1 año | Igual que el tipo 1 |
Nefropatía | Después del diagnóstico | 1 año | Igual que el tipo 1 |
Neuropatía | Después del diagnóstico | En las visitas regulares, por lo menos anualmente | Igual que el tipo 1 |
Retinopatía | Después del diagnóstico | 1 año | Igual que el tipo 1 |
Cuestiones psicosociales | Después del diagnóstico | Al menos anualmente | Igual que el tipo 1 |
Data from ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; LDL = lipoproteína de baja densidad; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y del Adolescente); T4 libre = tiroxina libre sérica ; TSH = hormona tiroideoestimulante. | |||
Las complicaciones detectadas en el examen o el estudio de detección se tratan primero con las intervenciones de estilo de vida: aumento de ejercicio, cambios en la dieta (en particular, limitar la ingesta de grasa saturada), y abandono del hábito de fumar (si corresponde).
Los niños con microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina de 30 a 300 mg/g) en muestras repetidas o con lecturas de presión arterial persistentemente elevadas (percentilos > 90 a 95 para la edad o ≥ 130/80 mmHg para adolescentes) que no responden a las intervenciones de estilo de vida típicamente requieren terapia antihipertensiva, con mayor frecuencia el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
Para los niños con dislipidemia, si el colesterol LDL (low-density lipoprotein) sigue siendo > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) e uno o más factores de riesgo cardiovascular a pesar de las intervenciones de estilo de vida, se deben considerar las estatinas en los niños > 10 años, a pesar de que no se ha establecido la seguridad a largo plazo. El objetivo de LDL es < 100 mg/dL (2,59 mmol/L).
Referencias del tratamiento
1. Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1297-1321, 2022. doi: 10.1111/pedi.13429
2. Kahkoska AR, Pokaprakarn T, Alexander GR, et al: The Impact of Racial and Ethnic Health Disparities in Diabetes Management on Clinical Outcomes: A Reinforcement Learning Analysis of Health Inequity Among Youth and Young Adults in the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 45(1):108-118, 2022. doi: 10.2337/dc21-0496
3. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al: Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 41(5):1017-1024, 2018. doi: 10.2337/dc17-2335
4. Tauschmann M, Forlenza G, Hood K, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes 23(8):1390-1405, 2022. doi: 10.1111/pedi.13451
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al: ISPAD Guidelines. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 18(7):499-517, 2017. doi: 10.1111/pedi.12554
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
7. de Bock M, Codner E, Craig ME, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1270-1276, 2022. doi: 10.1111/pedi.13455
8. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42(8):1593-1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028
10. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
11. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics 131(2):364-382, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3494
13. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Cribado de la diabetes en niños y adolescentes
Los niños asintomáticos ≤ 18 años que están en riesgo deben someterse a exámenes de detección de diabetes tipo 2 o prediabetes midiendo la HbA1C. Esta prueba debe hacerse primero a la edad de 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertad ocurrió a una edad más temprana, y debe repetirse como mínimo cada 3 años. El cribado anual puede ser necesario en un niño cuyo IMC ha aumentado o cuyo perfil cardiometabólico ha empeorado, que tiene antecedentes familiares significativos de diabetes tipo 2, o que tiene evidencia de prediabetes (1).
Los niños en riesgo incluyen aquellos con sobrepeso (índice de masa corporal > percentil 85 para la edad y el sexo o peso para la altura > percentil 85) y que tienen 2 de los siguientes elementos:
Antecedentes familiares positivos de diabetes tipo 2 en un familiar en primero o segundo grado
Americano nativo, negro, hispano, asiático-americano y oriundo de las islas del Pacífico
Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, sindrome de ovario poliquístico, o peso al nacer pequeño para la edad gestacional)
Antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional
Referencia de detección sistemática
1. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Conceptos clave
La diabetes tipo 1 es causada por un ataque autoinmune de las beta-células del páncreas, que causa falta total de insulina; y representa dos tercios de los nuevos casos en niños y puede ocurrir a cualquier edad.
La diabetes tipo 2 es causada por resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina debido a una compleja interacción entre muchos factores genéticos y ambientales (en particular la obesidad); que va en aumento en frecuencia en niños y ocurre después de la pubertad.
La mayoría de los niños tienen hiperglucemia sintomática sin acidosis, con varios días o semanas de polaquiuria, polidipsia y poliuria; los niños con diabetes tipo 1 y rara vez la diabetes tipo 2 puede presentarse con la cetoacidosis diabética.
Examinar niños asintomáticos en riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes.
Todos los niños con diabetes tipo 1 requieren tratamiento con insulina; el control intensivo de la glucemia ayuda a prevenir las complicaciones a largo plazo, pero aumenta el riesgo de episodios hipoglucémicos.
Los avances en la tecnología para la diabetes, como los sistemas de monitorización continua de la glucosa, tienen como objetivo mejorar el control de la glucemia y reducir los episodios de hipoglucemia.
Los niños con diabetes tipo 2 son tratados inicialmente con metformina o insulina; aunque la mayoría de los niños que requieren insulina al momento del diagnóstico pueden hacer una transición exitosa a la monoterapia con metformina, cerca de la mitad el tiempo requieren finalmente tratamiento con insulina.
Los agonistas de GLP-1 pueden usarse en combinación con metformina para mejorar el control de la glucemia.
Los problemas de salud mental son comunes entre los niños con diabetes y pueden asociarse con un control glucémico deficiente.
Las dosis de insulina se ajustan en base a la monitorización frecuente de la glucosa y los niveles de ingesta de hidratos de carbono y de actividad previstos.
Los niños corren riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes, que deben ser evaluadas con las pruebas de detección regulares.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2022)
Diabetes tipo 1 TrialNet: Pathway to Prevention: Study Details: un recurso que proporciona información sobre cómo recibir pruebas de cribado e inscribirse en estudios de prevención
